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Prevenzione cardiovascolare, definizione gestione del rischio

Prevenzione cardiovascolare, definizione gestione del rischio. Soggetti con diabete e sindrome metabolica. Insulino-resistenza e aterosclerosi. Insulino-resistenza. Iperinsulinemia. Ridotta tolleranza al glucosio. Ipertrigliceridemia Diminuzione C-HDL. Ipertensione essenziale.

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Prevenzione cardiovascolare, definizione gestione del rischio

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Presentation Transcript

  1. Prevenzione cardiovascolare, definizione gestione del rischio Soggetti con diabete e sindromemetabolica

  2. Insulino-resistenza e aterosclerosi Insulino-resistenza Iperinsulinemia Ridotta tolleranza al glucosio Ipertrigliceridemia Diminuzione C-HDL Ipertensione essenziale Diabete clinico Aterosclerosi accelerata

  3. Sindrome metabolica Componenti • IFG o DM • Insulinoresistenza • Ipertensione arteriosa • Dislipidemia (trigliceridi ≥150 mg/dl e/o HDL <40 mg/dl) • Obesità centrale (circonferenza addome>102 cm;>88 cm, o BMI > 30 kg/m2) • Microalbuminuria

  4. Definizione di sindrome metabolica: sulla base delle cause sottostanti • Resistenza all’insulina (1999 OMS) • Sindrome della resistenza all’insulina • Stile di vita: in particolare obesità (NCEP ATP III) • Sindrome metabolica • Infiammazione subclinica WHO. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and Its Complications: Report of a WHO Consultation. Geneva: WHO, 1999. | Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285:2486-2497

  5. È necessario che la resistenza all’insulina sia presente perché ad un paziente venga diagnosticata la sindrome metabolica? • OMS 1999– definizione clinica • Sì • ATP III 2001 – definizione clinica • No, ma generalmente è presente • Fattori metabolici multipli di rischio sono sufficienti • L’obesità può dare origine a sindrome metabolica anche in assenza di resistenza all’insulina WHO. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and Its Complications: Report of a WHO Consultation. Geneva: WHO, 1999. | Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285:2486-2497

  6. ATP III: la sindrome metabolica La diagnosi è formulata quando sono presenti 3 di questi fattori di rischio Fattori di rischio Livello di definizione Obesità addominale(cirdonferenza della vita)Uomini>102 cmDonne>88 cm TG150 mg/dl C-HDLUomini<40 mg/dlDonne<50 mg/dl Pressione arteriosa130/85 mm Hg Glicemia a digiuno110 mg/dl Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285:2486-2497

  7. Uomini Donne 50 44 44 40 30 24 23 Prevalenza (%) 20 8 10 6 0 20-70+ 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 Età (anni) Prevalenza della sindrome metabolica nel NCEP: NHANES III per età Ford ES et al., JAMA 2002; 287:356-359

  8. 25 19.2% 20 13.9% 15 Prevalenza di CHD 8.7% 7.5% 10 5 0 No MS/No DM MS/No DM DM/No MS DM/MS % di popolazione 54.2% 28.7% 2.3% 14.8% Prevalenza di CHD e diabete da sindrome metabolicanellapopolazione NHANES con età > 50 anni Alexander CM et al., Diabetes 2003; 52:1210-1214

  9. Sindrome metabolica No Sì Mortalità cardiovascolare RR (IC 95%); 3.55 (1.98–6.43) 15 10 Mortalità CV (%) 5 0 0 2 4 6 8 10 12 Follow-up (anni) Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study: incremento della mortalità cardiovascolare nella Sindrome Metabolica Lakka HM et al., JAMA 2002; 288:2709-2716

  10. Gestione clinica della sindrome metabolica • Trattamento delle cause sottostanti • Il controllo del peso corporeo consente di abbassare il C-LDL e riduce tutti i fattori di rischio • L’attività fisica riduce le VLDL e le LDL e aumenta le HDL • Trattamento dei fattori di rischio lipidici e non • Ipertensione • Aspirina in pazienti CHD • Trigliceridi elevati • Basso C-HDL Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285:2486-2497

  11. La terapia per il controllo lipidico e della pressione è efficace nei pazienti con sindrome metabolica ? • Soggetti diabetici • Pressione arteriosa: Sì • Terapia con statine: Sì • Soggetti non diabetici • Pochi dati disponibili

  12. Triade Dislipidemica nella sindrome da resistenza all’insulina • TG totali elevati • C-HDL ridotto • C-LDL di piccole dimensionie dense

  13. Simvastatina Placebo 40 36.9 30 20.3 19.0 18.0 Eventi (%) 20 10 0 221 237 261 284 Triade lipidicaRR=0.48 (0.33-0.69) Isolato  C-LDLRR=0.86 (0.59-1.26) 4S: sindrome metabolica Ballantyne CM et al., Circulation 2001; 104:3046-3051

  14. Classificazione Livelli di TG (mg/dl) Strategia di trattamento Ai limiti superiori 150-199 ¯ peso, ­ attività fisicaalla norma* Alto* 200–499 ¯peso,­attività fisica, considerare il trattamento farmacologico per raggiungere l’obiettivo di C non–HDL‡ Molto alto†500 Dieta molto povera di grassi, ¯peso, ­attività fisica, niacina o fibrati ATP III: trattamento di livelli elevati di TG * Scopo primario della terapia è raggiungere l’obiettivo C-LDL † Scopo primario della terapia è per prima cosa ridurre il rischio di pancreatiti tramite l’abbassamento dei livelli di TG per poi focalizzarsi su C-LDL ‡ Per raggiungere l’obiettivo C non–HDL(fissato a 30 mg/dL più in alto dell’obiettivo C- LDL), intensificare la terapia con un farmaco che abbassi i livelli di C-LDL, o aggiungere niacina o fibrati Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285:2486-2497

  15. Pazienti con sindrome metabolica(n=194) Pazienti privi di sindrome metabolica(n=382) 20 10 8.6 10 0 -10 Variazioni vs valori basali (%) -20 -19 -23 -30 -40 -40 -41 -43 -45 -50 -47 -47 -48 -48 -60 C-LDL C-HDL TG Non-C-HDL Non-C-HDL/C-HDL Apo B/ Apo A-I Variazioni dopo 12 settimane (%) Rosuvastatina 10 mg: efficacia su C-LDL, TG, C-HDL Apo B e Apo A1 confermata nei pazienti con sindrome metabolica

  16. Importanza delle LDL dense e di piccole dimensioni • Basso contenuto di colesterolo nelle particelle LDL • numero di particelle per determinati livelli di C-LDL • Associate con livellidi TG e C-LDL, elivelli di HDL • Marker per caratteristiche genetiche associaterischio di malattia coronarica (LDL sottoclasse pattern B) • Possibili meccanismi di  aterogenicità • maggior uptake arterioso •  uptake da parte dei macrofagi • suscettibilità all’ossidazione Feingold KR et al., Arterioscler Thromb 1992; 12:1496-1502 Lamarche B et al., Circulation 1997; 95:69-75

  17. LDL dense e di piccole dimensioni e cardiopatia ischemica Meccanismi aterogeni potenziali • Aumentata suscettibilità all’ossidazione • Aumentata permeabilità vascolare • Cambio conformazionale nella apo B • Diminuita affinità per il recettore LDL • Associazione con la sindrome da resistenza all’insulina • Associazione con TG alti e C-HDL basso Austin MA et al., Curr Opin Lipidol 1996; 7:167-171

  18. LDL grandi LDL intermedie LDL piccole-aterogene 60 40 20 -0 Distribuzione di LDL (%) Diminuzionee di LDL vs basale (%) -20 -40 -60 -80 IperCT IperCTRosuvastatina TG C-HDL TG/C-HDLRosuvastatina In pazienti iperTG, con bassi livelli di C-HDL, Rosuvastatina 10 mg riduce specificamente le LDL piccole e aterogene

  19. Aterosclerosi nel diabete • ~80% della mortalità diabetica totale • 75% per aterosclerosi coronarica • 25% per patologia vascolare cerebrale o periferica • >75% di tutti i ricoveri dovuti alle complicanze diabetiche • >50% dei pazienti con una nuova diagnosi di diabete di tipo 2 sono affetti da cardiopatia ischemica National Diabetes Data Group. Diabetes in America 1995; 2nd ed. NIH

  20. Framingham Heart Study: follow-up a 30 anni Eventi cardiovascolari in pazienti con diabete (età 35-64) Uomini Donne 10 10 p<0.001 per tutti i valorieccetto *p<0.05 9 8 11 6 Rapporto di rischio 30 19 4 38 9 6 20 3* 2 0 CVDTotale CHD Scompenso cardiaco Claudicatio intermittens Ictus Frequenza annua aggiustata per l’età/1000 Wilson PWF, Kannel WB In, Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease Ruderman N et al., eds. Oxford 1992

  21. Uomini (1971) Uomini (1982) Donne (1971) Donne (1982) Tassi di mortalità per cardiopatia ischemica in pazienti con e senza diabete* Diabete Non diabete 20 17.0 14.2 15 10 7.6 7.4 6.8 4.2 5 2.4 1.9 0 -16.6%p=0.46 +10.7%p=0.76 -43.8%p=0.001 -20.4%p=0.12 * In campioni nazionali di adulti in NHANES I (1971-75) Gu K et al., JAMA 1999; 281:1291-1297

  22. Nuovi equivalenti di rischio di CHD nelle ATP III • >20% rischio di CHD a 10 anni (proieizioni Framingham) • Diabete • Altre forme dimalattia aterosclerotica clinica: • Malattia vascolare periferica • Aneurisma aortico addominale • Aterosclerosi carotidea Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285:2486-2497

  23. Incidenza di IM durante un follow-up di 7 anni in una popolazione Finlandese IM pregresso No IM pregresso p<0.001 50 45.0 40 30 IM fatale o non fatale (%) 20.2 18.8 20 10 3.5 0 Soggetti non diabetici (n=1373) Soggetti diabetici (n=1059) Haffner SM et al., N Engl J Med 1998; 339:229-234

  24. Trigliceridi VLDL LDL e LDL denso e di piccole dimensioni Apo B HDL Apo A-I Dislipidemia nel diabete Aumentati Diminuiti

  25. Uomini non diabetici Uomini diabetici 50 *p<0.05 40 34* 26 30 Prevalenza (%) 21* 19* 20 14 13 12 11 9 9 10 0 TC  260 TG  235 C-VLDL  40 C-LDL  190 C-HDL  31 Livelli lipidici anomali in uominicon diabete di tipo 2 Adattato da Garg A, Grundy SM, Diabetes Care 1990; 13:153-169

  26. Donne non diabetiche Donne diabetiche 50 *p<0.05 38 40 31 30 25* 24 Prevalenza (%) 21 20 17* 16 15 10 8 10 0 TC  275 TG  200 C-VLDL  35 C-LDL  190 C-HDL  41 Livelli lipidici anomali in donnecon diabete di tipo 2 Adattato da Garg A, Grundy SM, Diabetes Care 1990; 13:153-169

  27. ATP III: trattamento della dislipidemia diabetica • Obiettivo primario della terapia: C-LDL • Diabete: equivalente di rischio di cardiopatia ischemica • Perciò, obiettivo per i soggetti diabetici: <100 mg/dl Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285:2486-2497

  28. Goal Controllo glicemicoEmoglobina A1c<7,0*Glucosio pre-prandiale90-130 mg/dLPicco glicemico post-prandiale<180 mg/dL Pressione arteriosa<130/80 mm Hg LipidiLDL-C<100 mg/dLTG†<150 mg/dLHDL-C>40 mg/dL‡ ADA: target glicemico, pressorio e lipidico nei pazienti con diabete tipo 2 † Le linee guida ATP III suggeriscono di perseguire il target per il colesterolo non -HDL quando i TG 200 mg/dL [non-HDL goal 130 mg/dL (LDL-C goal + 30 mg/dL)] ‡ For women, an HDL-C goal 10 mg/dL higher may be appropriate ADA. Diabetes Care 2003; 26(suppl 1):S33-S50

  29. Diabetici/ simvastatina Diabetici/placebo Non diabetici/simvastatina Non diabetici/ placebo 1.00 0.90 0.80 32% p=0.0001 Proporzione senza eventi CHD maggiori 0.70 55% p=0.002 0.60 0.50 0.00 0 1 2 3 4 5 6 Anni dalla randomizzazione 4S: riduzione di eventi CHD maggiori in un sottogruppo di pazienti diabetici Pyörälä K et al., Diabetes Care 1997; 20:614-620

  30. Rosuvastatina 10mg Placebo 20 10.1 10 4.7 1.2 0 -0.6 -0.4 -10 Prevalenza (%) -20 -30 -29.5 -40 -38.9 -45.6 -50 C-LDL C-HDL TG Apo B Rosuvastatina: effetti su C-LDL, TG, C-HDL e Apo B in pazienti diabetici

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