นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล ผู้ทรงคุณวุฒิสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล

1. Ethical Dilemma นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล ผู้ทรงคุณวุฒิสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล การประชุม Regional Knowledge Management ประจำปี 2562 – Ethical Dilemma จัดโดย HACC มหาวิทยาลัยนเรศวร ห้องประชุมเอกาทศรถ 9 อาคารสิรินธร รพ.มหาวิทยาลัยนเรศวร 10 เมษายน 2562

2. คุณธรรม & จริยธรรม คุณธรรม เป็นคุณลักษณะที่อยู่ภายในตัวคน เป็นความดีงามในจิตใจที่ทำให้เคยชินต่อการประพฤติดี เป็นปัจจัยส่งเสริมให้มีจริยธรรม เป็นจุดเริ่มของการพัฒนาเพื่อให้มีจริยธรรม หลักจริยธรรม (ethical principle) เป็นคุณลักษณะของความดีงามที่ปรากฏออกมาภายนอก ว่าเป็นการตัดสินใจและปฏิบัติที่ถูกต้องเหมาะสม ประมวลจรรยาบรรณ (code of conduct) คือกรอบแนวทางการประพฤติปฏิบัติที่ดีงามตามหลักจริยธรรมขององค์กร ระบุข้อปฏิบัติที่พึงกระทำและข้อห้ามต่างๆ

3. หลักจริยธรรม (Ethical Principles) Respect for autonomy (self-rule)เคารพการตัดสินใจที่เกี่ยวกับชีวิตของแต่ละบุคคล เคารพศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์ ไม่แทรกแซงการตัดสินใจของผู้ที่สามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเอง หรือเสริมพลังให้กับบุคคลที่เราดูแล หลักเสริม: รักษาคำสัญญา Beneficence ทุกการกระทำของเราต้องนำมาสู่สิ่งที่ดี หลักเสริม: ดำเนินการต่างๆ เพื่อป้องกันอันตรายNonmaleficenceหลักการไม่ทำร้ายผู้อื่น “First, do no harm”หลักเสริม: ถ้าหลีกเลี่ยงได้ จะต้องพยายามลดอันตรายให้เหลือน้อยที่สุด ไม่เพิ่มความเสี่ยงแก่ผู้อื่น ไม่ใช้ทรัพยากรอย่างสูญเปล่าJustice ปฏิบัติต่อทุกคนอย่างเท่าเทียมกัน เที่ยงธรรม ไม่ลำเอียง หลักเสริม: ไม่สร้างภาระให้กับผู้อื่นอย่างไม่เป็นธรรม

4. จริยธรรมระดับบุคคล • จริยธรรมของบุคคลทั่วไป • ห่วงใยในความผาสุกของผู้อื่น • เคารพใน autonomy ของผู้อื่น • ซื่อสัตย์ จริงใจ • เต็มใจปฏิบัติตามกฎหมาย • มีใจเที่ยงธรรม • ปฏิเสธที่จะใช้โอกาสเอาเปรียบผู้อื่น • เมตตากรุณา • ป้องกันอันตรายให้ผู้อื่น • จริยธรรมของวิชาชีพ • เป็นกลาง ใช้เหตุผล • เปิดเผยข้อเท็จจริง • รักษาความลับ • ปฏิบัติหน้าที่ด้วยความรับผิดชอบ ระมัดระวัง • หลีกเลี่ยงผลประโยชน์ทับซ้อน SPA ตามมาตรฐาน HA

5. จริยธรรมองค์กร • การคิดค่าบริการ • การประชาสัมพันธ์ • จริยธรรมและความรับผิดชอบของผู้ประกอบวิชาชีพ • การตัดสินใจยุติการรักษา • การรับไว้/การส่งต่อ • การวิจัย • การรักษาผู้มีบุตรยาก • การปลูกถ่ายอวัยวะ • การกระทำโดยมีผลประโยชน์ทับซ้อน

7. Ethical Dilemma • WHAT: • Ethical dilemma เป็นประเด็นทางจริยธรรมที่ยากในการตัดสินใจเนื่องจากมีฐานคิดทางจริยธรรมที่ขัดแย้งกัน หากตัดสินใจบนฐานคิดหนึ่ง ก็อาจขัดแย้งกับอีกฐานคิดหนึ่ง • WHY: • การมีแนวทางและกลไกช่วยเหลือที่ชัดเจน จะทำให้มีการตัดสินใจที่เหมาะสมกับแต่ละสถานการณ์ และทำให้ผู้ตัดสินใจไม่รู้สึกผิดหรือถูกตำหนิในภายหลัง • HOW:ควรมีกลไกครอบคลุมกรณีต่อไปนี้ • เรื่องง่ายๆ มีจัดทำข้อสรุปสำหรับการตัดสินใจให้ทุกคนปฏิบัติตาม • เรื่องที่ต้องพิจารณาเฉพาะกรณี จัดทำแนวทางการใช้ดุลยพินิจ • เรื่องที่ผู้เกี่ยวข้องไม่มั่นใจ จัดให้มีกลไกให้คำปรึกษาภายในองค์กร • เรื่องที่ไม่สามารถสรุปได้ในองค์กร หาช่องทางปรึกษาผู้เชี่ยวชาญภายนอก

8. ประเด็นทางจริยธรรมที่ยากลำบากในการตัดสินใจ (Ethical Dilemma) • เป้าหมายเพื่อเป็นกลไกปกป้องคนทำงาน • กลไกที่ควรมี • กลไกการให้คำปรึกษา • กลไกการเก็บรวบรวมข้อมูล • ใช้ KM เป็นตัวขับเคลื่อน • แลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์ที่เคยพบ ethical dilemma และกำหนดแนวทางตอบสนองที่เหมาะสม • แลกเปลี่ยนเรียนรู้อย่างต่อเนื่องจากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นใหม่ๆ เพื่อเรียนรู้ผลของการตัดสินใจและประสิทธิผลของกลไกที่มีอยู่ • ลำดับขั้นของการตอบสนองเมื่อพบ Ethical Dilemma • Recognize รับรู้ • Break จำแนกประเด็น • Seek หาข้อมูลเพิ่มเติม • Decision ตัดสินใจ หรือมองหาทางออกอื่นเพื่อก้าวข้าม • Critical analysis กลไกวิเคราะห์เชิงลึกช่วย

9. การจัดการกับ Ethical Dilemma Recognise รับรู้ว่าเกิดประเด็นจริยธรรมที่ยากลำบากในการตัดสินใจ เนื่องจากมีความขัดแย้งกันในค่านิยม หลักการ หลักจริยธรรม Break วิเคราะห์เพื่อจำแนกประเด็นหรือหลักการที่ขัดแย้งกันออกมาให้ชัดเจน เช่น การคุ้มครองสิทธิเด็ก vsความต้องการของพ่อแม่ Seek หาข้อมูลเพิ่มเติมจากแหล่งต่างๆ ทั้งคำแนะนำขององค์กรวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง และมุมมองของผู้ป่วย Decision ตัดสินใจบนพื้นฐานของเหตุผลและหลักการที่รับฟังได้ (ถ้าทำได้) และบันทึกไว้เป็นลายลักษณ์อักษร Critical Analysis มีกลไกในองค์กรเข้ามาช่วยวิเคราะห์เชิงลึกรอบด้าน กรณีที่ผู้เกี่ยวข้องไม่สามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเอง Court อาจจะต้องขอความเห็นจากศาล กรณีที่ไม่สามารถหาข้อยุติได้ https://www.bma.org.uk/

10. ขยายความ แนวทางการใช้มาตรฐาน HA Information & education Process control Observation, Go & See Leadership rounding Huddle, AAR & refinement Concepts รู้หลัก Organization System Patient group Unit Process QI Project Action Core Values & Concepts Context รู้โจทย์ Learning Design Purpose KPI Trace Quality Check Score Maturity level Rapid Assessment Plan Do Process gap Patient’s need Org. policy direction Improve Criteria รู้เกณฑ์ Spread Study Act Adopt Adapt Abandon HA Standards Rule & regulation Professional standards

11. ถอดรหัสมาตรฐาน (รู้เกณฑ์) • รับรู้ (ใคร?) • ผู้ประกอบวิชาชีพ หัวหน้า ผู้บริหาร • รับรู้เข้าระบบ • จัดการ(อะไร?) • ระบบให้คำปรึกษา และแหล่งข้อมูลสนับสนุน • ระบบบันทึกข้อมูล • ระบบแลกเปลี่ยนเรียนรู้ • ด้วยวิธีการที่เหมาะสม • เรื่องง่ายๆ มีจัดทำข้อสรุปสำหรับการตัดสินใจให้ทุกคนปฏิบัติตาม • เรื่องที่ต้องพิจารณาเฉพาะกรณี จัดทำแนวทางการใช้ดุลยพินิจ • เรื่องที่ผู้เกี่ยวข้องไม่มั่นใจ จัดให้มีกลไกให้คำปรึกษาภายในองค์กร • เรื่องที่ไม่สามารถสรุปได้ในองค์กร หาช่องทางปรึกษาผู้เชี่ยวชาญภายนอก • ระยะเวลาที่เหมาะสม • จะจัดกลุ่มสถานการณ์เพื่อกำหนดเวลาที่เหมาะสมอย่างไร

12. Process Design เชื่อมต่อปัจจัยขับเคลื่อนกับแนวคิดการเปลี่ยนแปลง • แนวคิดการออกแบบ/การเปลี่ยนแปลง • Evidence-based/CPG • Technology • Organizational knowledge • Value to patient/customer • Agility/flexibility • Safety/Risk-based thinking • Quality dimension • Consistency • Simplicity • Visual management • Human factor engineering • Human-centered design • Humanized healthcare • Lean thinking • Manage variation • Work environment Why

13. Process Requirement สิ่งที่พึงเป็น พึงได้ เพื่อให้ได้สิ่งที่พึงได้อย่างคงเส้นคงวา คนทำงานเข้าใจตรงกัน ใช้ NEWS เพื่อตรวจสอบความสมบูรณ์ของ process requirement -N ความต้องการของผู้รับผลงาน -E ข้อมูลหลักฐานทางวิชาการ -W ความสูญเปล่า -S ความปลอดภัย/ความเสี่ยง การระบุข้อกำหนดของกระบวนการที่ชัดเจน ทำให้มีหลักในการออกแบบกระบวนการทำงาน และใช้กำหนดตัววัดเพื่อให้มั่นใจว่างานส่งผลตามที่ควรจะเป็น

14. Process Design for Ethical Dilemma

15. ทำคู่มือเป็นเครื่องมือประกันความคงเส้นคงวาทำคู่มือเป็นเครื่องมือประกันความคงเส้นคงวา • ผลของการออกแบบ (มาตรฐานการปฏิบัติงาน) • ระบุขั้นตอนการปฏิบัติ: ใคร ทำอะไร อย่างไร • ระบุเงื่อนไขการปฏิบัติ ว่าถ้ามีทางเลือกในการปฏิบัติ จะใช้เกณฑ์อะไรในการตัดสินใจ • ถ้ามีความเสี่ยงสำคัญ ให้พิจารณาว่าจะป้องกันอย่างไร • ระบุว่าในสถานการณ์ที่แตกต่างไปจากปกติหรือเกิดเหตุไม่คาดฝัน จะมีแนวทางใช้ดุลยพินิจอย่างไร • ระบุการมี feedback loop ระหว่างขั้นตอนสำคัญเพื่อให้มั่นใจว่ามีการส่งต่อระหว่างขั้นตอนตามที่คาดหวังไว้ • ระบุข้อมูลที่จะต้องมีการติดตาม (monitor)

16. ประเด็นเรื่องทรัพยากรและระบบประเด็นเรื่องทรัพยากรและระบบ Resource & Systemic Issues • ความจำกัดของเวลา เงิน คน ของ • เกิดคำถามว่าจะให้บริการอะไร ให้แก่ใคร Aleksandra Babic

17. การปกป้องรักษาหลักจริยธรรมการปกป้องรักษาหลักจริยธรรม Upholding Ethical Principles • หลักจริยธรรมสำคัญได้แก่ autonomy, justice, beneficence/non-maleficence and veracity (truthfulness). • จะบอกความจริงกับผู้ป่วยที่มีปัญหาด้าน cognitive หรือไม่ • บอกความจริงอาจทำให้เครียดมากขึ้น (ขัดกับหลัก non-maleficence) • ไม่บอกความจริงก็ขัดกับหลัก truthfulness Aleksandra Babic

18. ความปลอดภัยของผู้ป่วยความปลอดภัยของผู้ป่วย Client Safety ผู้ป่วยต้องการกลับบ้าน (หลัก autonomy) เจ้าหน้าที่เห็นว่ายังไม่ปลอดภัยที่จะให้กลับ(หลัก non-maleficent) Aleksandra Babic

19. การทำงานกับผู้ป่วยที่เปราะบางการทำงานกับผู้ป่วยที่เปราะบาง Working with Vulnerable Client ผู้ป่วยที่มี learning disability อาจมีปัญหาเกี่ยวกับความสามารถในการตัดสินใจ ทำให้เกิด dilemma ในความพยายามที่จะสนับสนุน ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ ควบคู่กับการเคารพ integrity ของผู้ป่วย Aleksandra Babic

20. ความขัดแย้งระหว่างบุคคลความขัดแย้งระหว่างบุคคล Interpersonal Conflicts ผู้ป่วย stroke ที่อยู่ในช่วง rehabilitation อาจจะมีความขัดแย้งกับทีมที่ให้การดูแลซึ่งเปลี่ยน แนวทางการดูแลจาก remedialapproach ไปเป็น adaptive approach เนื่องจากผู้ป่วยไม่ตระหนักใน impairment ของตนเอง และคิดว่าวิธีการนี้สะท้อนถึงจุดสุดท้ายของการดูแล Aleksandra Babic

21. การจัดการความคาดหวังต่อผลลัพธ์การจัดการความคาดหวังต่อผลลัพธ์ Managing Expectation of Outcome • การรักษาสมดุลระหว่าง • ทำให้มั่นใจว่าผู้ป่วยได้รับผลลัพธ์ที่ดีที่สุด • ปัจจัยภายนอก เช่น ค่าใช้จ่าย การมีส่วนของผู้ประกัน Aleksandra Babic

22. การจัดการความคาดหวังต่อผลลัพธ์การจัดการความคาดหวังต่อผลลัพธ์ Managing Expectation of Outcome • ผลลัพธ์ที่ด้อยลงเนื่องจากปัจจัยภายนอก • การปฏิบัติตาม evidence-based กับการชักชวนให้ใช้ผลิตภัณฑ์ที่เชื่อว่าน่าจะช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้น • การมารับการบำบัดบ่อยขึ้นจะทำให้ผลลัพธ์ดีขึ้น แต่ผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย จะแนะนำอย่างไร • ผู้ป่วยรับการบำบัดคู่ขนานจากสองแหล่ง ซึ่งเป็นวิธีการที่ขัดแย้งกัน จะทำต่อหรือไม่ Aleksandra Babic

23. การจัดการความคาดหวังต่อผลลัพธ์การจัดการความคาดหวังต่อผลลัพธ์ Managing Expectation of Outcome • การรายงานพฤติกรรมของผู้รับบริการต่อหน่วยงานของรัฐตามกฎหมาย (ตัวอย่างของต่างประเทศ) • การติดสินบนเพื่อให้ผ่านการทดสอบไปขอใบขับขี่ • การรายงานเมื่อมีการทำร้ายร่างกายหรือการละเลยเด็ก Aleksandra Babic

24. การเข้าถึงและจัดสรรเงินทุนการเข้าถึงและจัดสรรเงินทุน Accessing & Distributing Fund Fairly & Honestly • ความเป็นธรรม • ผู้ป่วยต้องใช้เงินมากขึ้นเพื่อปรับปรุงที่อยู่อาศัยให้มีความปลอดภัย แค่ไหนจะเหมาะสม • อัตราค่าบริการ (ของภาคเอกชน) ที่ดูเหมือนจะแพงเกินไปสำหรับบางครอบครัว Aleksandra Babic

25. Physicians' Top Ethical Dilemmas: Medscape 2012 Survey Results

26. Ethical Dilemma (Nursing) 1. อิสระของผู้ป่วยกับการควบคุมโดยพยาบาล (ผู้ป่วยปฏิเสธคำแนะนำของพยาบาลทำให้ผลการรักษาไม่ดีอย่างที่ควร) 2. Pro-life vs Pro-choice เกี่ยวกับเรื่องการทำแท้ง 3. Honesty vs Information(จะบอกข้อมูลแก่ผู้ป่วยเพียงใด หากข้อมูลนั้นอาจจะทำให้ emotional distress) 4. การดูแลเด็ก (การบอกข้อมูลของเด็กแก่พ่อแม่ อาจละเมิด หลัก privacy) 5. การเลือกใช้ทรัพยากรในผู้ป่วยที่สิ้นหวังกับผู้ป่วยที่มีหวัง

27. Ethical Dilemma (ผู้บริหาร) 1. สมดุลระหว่างคุณภาพบริการกับประสิทธิภาพ 2. การปรับปรุงการเข้าถึงบริการ 3. การสร้างกำลังคนสุขภาพในอนาคต 4. การดูแลผู้ป่วยระยะท้าย 5. การจัดสรรยาและอวัยวะที่ขาดแคลน 6. การจัดสรรทรัพยากร เช่น จะจ้างคนเพิ่มหรือจะซื้อเครื่องมือ 7. การจัดการความสัมพันธ์กับผู้มีอิทธิพลต่อการตัดสินใจของแพทย์

28. คุณจะให้การรักษาเพื่อยืดชีวิตหรือไม่ ถ้าเชื่อว่าการรักษานั้นไม่มีประโยชน์? Physicians' Top Ethical Dilemmas: Medscape 2012 Survey Results

29. ตัวอย่าง Ethical Dilemma คุณเคยแนะนำหรือให้การรักษาเพื่อยืดชีวิตผู้ป่วยหรือไม่ แม้จะพิจารณาแล้วว่าไม่มีประโยชน์ “ผมเคยดูแลคุณตาซึ่งใกล้จะเสียชีวิตคนหนึ่ง ท่านต้องการพบหลานสาวก่อนที่จะเสียชีวิต ผมจึงให้ IV therapy เพื่อไปอีก 3 วันจนหลานสาวมาพบ และคุณตาก็เสียชีวิตในคืนนั้น" “ครอบครัวบางครอบครัวมีความคาดหวังที่เป็นไปไม่ได้เลย แม้ว่าจะพยายามให้ข้อมูลอย่างเต็มที่แล้วก็ตาม ในรายนี้ผมต้องให้การดูแลต่อเนื่องไป แม้ว่าจะไม่สบายใจนัก" “ผมไม่มีสิทธิที่จะตัดสินว่ามีประโยชน์หรือไม่มีประโยชน์ จนกว่าผู้ป่วยจะมีอาการสมองตายชัดเจน มันเป็นเรื่องความคิดเห็น เราทุกคนก็ต้องตายในที่สุด" “ผมจะไม่แนะนำทำการรักษาเพื่อยืดชีวิตถ้าเห็นว่าไม่มีประโยชน์ แต่ก็จะให้ถ้าผู้ป่วยหรือครอบครัวต้องการ" “ทำไมจะต้องสูญเสียเงินทองและเวลาถ้ารู้อยู่แล้วว่าผลลัพธ์จะเป็นอย่างไร?" “ผมจะให้การรักษา ถ้าเห็นว่าเป็นการให้เวลาครอบครัวเพื่อยอมรับความตายที่หลีกเลี่ยงไม่ได้" Medscape 2010 Physician Ethics Survey

30. ตัวอย่าง Ethical Dilemma คุณเคยพิจารณายุติการรักษาเพื่อยืดชีวิตตามความต้องการของครอบครัว แม้จะรู้สึกว่ามันเร็วเกินไปหรือไม่? “ฉันไม่เคยมีส่วนในการยุติการักษาเพื่อยืดชีวิต ครอบครัวสามารถหาแพทย์คนอื่นมาจัดการถ้าต้องการอย่างนั้นจริงๆ" “มันขึ้นอยู่กับว่าเราให้ความหมายคำว่า “เร็วเกินไป (premature) อย่างไร ฉันรู้สึกแตกต่างกันระหว่างกรณีต่างๆ เช่น การตายเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ ไม่มีความหวัง คุณภาพชีวิตก็แย่ กับ ไม่มีความหวัง แต่ยังพอมีคุณภาพชีวิต กับ มีความหวังบ้างแต่คุณภาพชีวิตแย่ ฉันพยายามคิดว่าอะไรคือสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ" “จะไม่ทำถ้าเป็นความต้องการของครอบคคัว แต่ถ้าผู้ป่วยยืนยันก็จะทำให้" “นี่เป็นเหตุผลที่โรงพยาบาลต้องมีคณะกรรมการจริยธรรม ผมจะส่งกรณีนี้ไปปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเหล่านั้น" Medscape 2010 Physician Ethics Survey

31. คุณจะใช้ทรัพยากรที่หายาก/ ราคาแพงกับผู้ป่วยอายุน้อยมากกว่าที่จะใช้กับผู้ที่อายุมากกว่าแต่ไม่เฉียดจะเสียชีวิตหรือไม่? Physicians' Top Ethical Dilemmas: Medscape 2012 Survey Results

32. เป็นที่ยอมรับได้หรือไม่ที่จะทำหัตถการที่ไม่จำเป็น เนื่องจากความกังวลเกี่ยวกับเรื่อง malpractice? Physicians' Top Ethical Dilemmas: Medscape 2012 Survey Results

33. คุณจะปิดบังผู้ป่วยเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรคซึ่งอยู่ในระยะท้ายที่ไม่สามารถรักษาได้ เพื่อที่จะประคับ ประคองจิตใจของผู้ป่วยหรือไม่? Physicians' Top Ethical Dilemmas: Medscape 2012 Survey Results

34. เป็นที่ยอมรับได้หรือไม่ที่จะปิดบังความผิดพลาดที่เกิดขึ้น ถ้าความผิดพลาดนั้นไม่ได้ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย? Physicians' Top Ethical Dilemmas: Medscape 2012 Survey Results

35. ควรจะอนุญาตให้แพทย์ได้ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำให้จบสิ้นชีวิตของผู้ป่วยในบางสถานการณ์?ควรจะอนุญาตให้แพทย์ได้ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำให้จบสิ้นชีวิตของผู้ป่วยในบางสถานการณ์? Physicians' Top Ethical Dilemmas: Medscape 2012 Survey Results

36. คุณจะยังคงรักษาผู้ป่วยต่อไป แม้ว่าครอบครัวของผู้ป่วยต้องการที่จะยุติการรักษา ถ้าคุณยังคิดว่าผู้ป่วยมีโอกาสที่จะฟื้นตัว? Physicians' Top Ethical Dilemmas: Medscape 2012 Survey Results

37. เป็นที่ยอมรับได้หรือไม่ที่จะระบุอาการของผู้ป่วยมากกว่าที่เป็นจริง หรือผิดไปจากความจริง เมื่อจะส่ง claim ประกัน หรือขออนุญาตก่อนรักษา เพื่อให้คุ้มครองบริการที่ผู้ป่วยจะได้รับ? Physicians' Top Ethical Dilemmas: Medscape 2012 Survey Results

38. คุณจะปฏิเสธที่จะรักษาผู้ป่วยที่ได้รับการคุ้มครองในระบบเหมาจ่าย ที่ไม่ปฏิบัติตามแผนการรักษา หรือใช้ทรัพยากรมากกว่าจำเป็นหรือไม่? Physicians' Top Ethical Dilemmas: Medscape 2012 Survey Results

39. คุณจะ undertreat อาการปวดของผู้ป่วยเนื่องจากกลัวว่าผู้ป่วยจะติดยาหรือไม่? Physicians' Top Ethical Dilemmas: Medscape 2012 Survey Results

40. คุณจะรายงานว่าพฤติกรรมของเพื่อนแพทย์ที่ปฏิบัติหน้าที่ได้ไม่สมบูรณ์เนื่องจากการดื่มสุราหรือการเจ็บป่วยหรือไม่?คุณจะรายงานว่าพฤติกรรมของเพื่อนแพทย์ที่ปฏิบัติหน้าที่ได้ไม่สมบูรณ์เนื่องจากการดื่มสุราหรือการเจ็บป่วยหรือไม่? Physicians' Top Ethical Dilemmas: Medscape 2012 Survey Results

41. เป็นการถูกต้องหรือไม่ที่จะให้ intensive care แก่เด็กซึ่งจะเสียชีวิตในไม่ช้า หรือแม้รอดชีวิตก็จะมีปัญหาคุณภาพชีวิตที่รุนแรง? Physicians' Top Ethical Dilemmas: Medscape 2012 Survey Results

42. ในบางสถานการณ์ คุณจะทำแท้งให้ผู้ป่วยหรือไม่ แม้ว่ามันจะขัดแย้งกับความเชื่อของคุณ? Physicians' Top Ethical Dilemmas: Medscape 2012 Survey Results

43. Physician Conflicts Around Undertreating Pain Overdose deaths involving prescription opioids have quadrupled since 1999.[1] Physicians have been blamed for contributing to the epidemic, causing state medical boards and federal agencies to crack down on prescribing practices regarded as overly liberal. At the same time, physicians are trying to alleviate suffering, including that of the more than 65 million Americans estimated to be experiencing chronic pain.[2] In light of the current environment, nearly one half (47%) of the physicians surveyed say that addiction concerns and fear of professional repercussion would or might cause them to undertreat a non-terminally ill patient's pain. Nearly one quarter (24%) say they would or might undertreat a terminally ill patient's pain for the same reasons. That represents a seismic shift from 2010, when 84% of physicians said they would never undertreat a patient's pain. Two family physicians' attitudes illustrate how the epidemic has divided the medical community. "Every single day, we get emails, etc about how the Drug Enforcement Administration is clamping down on narcotics and rounding up physicians who overprescribe them," writes one. "My patient cohort is very ill, and there is a ton of chronic pain. I ask you: What am I supposed to treat them with? NSAIDs? No way. It does not work, and most of them have renal failure. Am I supposed to refer to pain management? That's a joke. It never, ever works." Taking the opposite stance, a colleague rejoins, "Doctors are under a great deal of scrutiny and no patient is worth risking my license for." Chronic pain presents a particularly thorny problem. Some doctors say, the risk for addiction clearly justifies undertreating, because "addiction trades one source of suffering for another." Others cite Centers for Disease Control and Prevention guidelines released in March indicating that nonopioid therapy is preferred for chronic pain outside of active cancer, palliative care, and end-of-life care.[3] "I don't believe that narcotics are indicated for nonmalignant chronic pain," writes an orthopedist. "They are for acute surgical, injury, and malignant pain. I don't believe that not prescribing narcotics is undertreatment." Ethicists say that the solution depends upon physicians committing a significant amount of time to understanding the nature of each patient's pain and referring to specialists if necessary. "The ethical thing to do is to really know your patients," says Caplan. "We have to give doctors time to work out pain management. If you don't do that, then I think people are going to be undertreated."

44. ถ้าคุณแน่ใจว่าหัตถการบางอย่างจะช่วยผู้ป่วยได้ เป็นที่ยอมรับหรือไม่ว่าจะอธิบายเรื่องความเสี่ยงให้ดูรุนแรงน้อยลง เพื่อที่จะให้ผู้ป่วยยินยอมรับการทำหัตถการ? Physicians' Top Ethical Dilemmas: Medscape 2012 Survey Results

45. คุณจะบอกผู้ป่วยหรือไม่ ถ้าคุณรู้ว่าผู้ป่วยจะได้รับการทำหัตถการโดยแพทย์ที่มีทักษะไม่ได้มาตรฐาน? Physicians' Top Ethical Dilemmas: Medscape 2012 Survey Results

46. แน่วแน่ เป็นที่ยอมรับได้หรือไม่ในการให้การักษาด้วยยาหลอก แก่ผู้ป่วยซึ่งไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาใดๆ แต่ผู้ป่วยยืนยันที่จะขอยา? Physicians' Top Ethical Dilemmas: Medscape 2012 Survey Results

47. ตัวอย่าง Ethical Dilemma คุณเคยสั่งการรักษาที่เป็นยาหลอก (placebo) เพียงเพราะผู้ป่วยต้องการการรักษาหรือไม่? “ฉันคิดว่าพวกเราก็ทำอย่างนี้กันตลอด เมื่อผู้ป่วยมาด้วยการติดเชื้อไวรัสแล้วต้องการยาฆ่าเชื้อ เพราะพวกเขาคิดว่ามันเป็นสิ่งเดียวที่จะช่วยพวกเขาได้" “การหลอกลวงผู้ป่วยเกี่ยวกับการรักษาเป็นสิ่งที่ไม่ OK อย่างแน่นอน." “ฉันมีประสบการณ์พอที่จะรู้ว่าไม่สามารถช่วยทุกคนได้ และฉันก็ยอมให้ตัวเองมีภาพว่าบางทีอาจจะทำให้ผู้ป่วยผิดหวังได้" “ในการศึกษาบางงาน พบว่า placebo ส่งผลให้ผู้ป่วยดีขึ้นถึง 30%" “ก็ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้ยา การสั่งจ่าย placebo ก็ช่วยประหยัดเงินและลดความเสี่ยงต่ออาการข้างเคียงได้" Medscape 2010 Physician Ethics Survey

48. Prescribing a Placebo-like Treatment Doctors want to help their patients. They also want to keep them happy: Patient satisfaction is becoming an increasingly important component of physician compensation. At the same time, however, doctors want to be conservative in their prescribing habits, particularly with regard to pain medications. One upshot of those trends is that many doctors (45%) say they have or would prescribe "placebos" and innocuous treatments to demanding patients. Another 38% said they would not, and 17% said "it depends." (To be clear, the question did not refer to providing a literal "sugar pill" or completely inert treatment, but referred to a treatment "unlikely to help the condition, but unlikely to harm," such as aspirin or vitamins.) Prescribing placebo-type treatment presents a needling ethical dilemma. Unless a physician tells a patient that they are prescribing a placebo—and many say they would do so—they are deceiving the patient. But this also calls into question a physician's motivation. One family physician summed up the point: "My first responsibility is to do no harm. If my perception is that the patient will suffer because of lack of treatment, then I should provide some sort of treatment that will not harm the patient.If I am providing placebo treatment so that the patient will be happy with me and come back to me as a patient, thus preserving my income base, then that is not an adequate reason to do so." Many doctors say they advocate everything from vitamin B12 injections and vitamin C to yoga and complementary therapies, often couching their recommendations in such disclaimers as "It can't hurt" and "There's no evidence, but some people say it helps." They argue that these treatments help patients feel empowered. "Patients love having something to do. Just being told to drink plenty of water and get enough sleep and treat their symptoms makes them feel like we're doing something, so why not? We're alleviating suffering of a less medical sort," says a family physician. A pediatrician agrees. "I do it all the time. Rituals, such as [get a] special massage or keep a diary or jump up and down three times, etc, help. I would call it being a healer." But many physicians note that there is a self-serving element to soothing patients with innocuous treatments. "I do it all the time, thanks to patient satisfaction emphasis and ties to income, etc!" writes one doctor. "It's ridiculous, but patients are happier if you do something."

49. เป็นที่ยอมรับได้หรือไม่ที่จะละเมิดการรักษาความลับของผู้ป่วย ถ้าคุณรู้ว่าปัญหาสุขภาพของผู้ป่วยอาจก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย เช่น เป็นโรคติดต่อ? Physicians' Top Ethical Dilemmas: Medscape 2012 Survey Results

50. คุณคิดว่าคุณสามารถที่จะรักษาความไม่มีอคติในพฤติกรรมการจ่ายยาได้หรือไม่ ถ้าคุณยอมรับการเลี้ยงอาหารกลางวันจากผู้แทนยา? Physicians' Top Ethical Dilemmas: Medscape 2012 Survey Results