1 / 43

ПРОФИЛАКТИЧКА ПРИМЕНА АНТИБИОТИКА У ГИНЕКОЛОШКОЈ ХИРУРГИЈИ

Први национални конгрес рационалне терапије у медицини. ПРОФИЛАКТИЧКА ПРИМЕНА АНТИБИОТИКА У ГИНЕКОЛОШКОЈ ХИРУРГИЈИ. Мирослав Д. Фолић 1 , Марко М. Фолић 2 1 Клиника за гинекологију и акушерство, 2 Служба за клиничку фармакологију Клинички центар Крагујевац.

kuame-wong
Download Presentation

ПРОФИЛАКТИЧКА ПРИМЕНА АНТИБИОТИКА У ГИНЕКОЛОШКОЈ ХИРУРГИЈИ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Први национални конгрес рационалне терапије у медицини ПРОФИЛАКТИЧКА ПРИМЕНА АНТИБИОТИКА У ГИНЕКОЛОШКОЈ ХИРУРГИЈИ Мирослав Д. Фолић1,Марко М. Фолић21Клиника за гинекологију и акушерство, 2 Служба за клиничку фармакологију Клинички центар Крагујевац

  2. МОДЕЛИ ПРИМЕНЕ АНТИБИОТИКА У ГИНЕКОЛОШКОЈ ХИРУРГИЈИ • ПРОФИЛАКТИЧКИ • Примена пре развоја потенцијалне послеоперативне инфекције • АНТИЦИПАТОРНИ • Инфекција постоји у моменту почетка хируршке интервенције • ЕМПИРИЈСКИ • Инфекција се развија, узрочник није идентификован • КАУЗАЛНИ, УСМЕРЕНИ • Инфекција се развила, узрочник идентификован 02 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  3. ЧЕТИРИ ФАКТОРА РИЗИКА ЗА НАСТАНАК ИНФЕКЦИЈА У ГИНЕКОЛОШКОЈ ХИРУРГИЈИ 1.ФАКТОР ПАЦИЈЕНТКИЊЕ Године старости Прекомерна телесна маса Недовољна телесна маса Шећерна болест Имунолошки дефицит Истовремене инфекције Континуирани стрес Небрига за лично здравље 03 43 Први национални конгрес рационалне терапијеу медицини

  4. ЧЕТИРИ ФАКТОРА РИЗИКА ЗА НАСТАНАК ИНФЕКЦИЈА У ГИНЕКОЛОШКОЈ ХИРУРГИЈИ 2. ФАКТОР ПРЕОПЕРАТИВНА ПРИПРЕМА Неодговарајућа припрема Продужени преоперативни период Неодговарајућа профилакса 04 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  5. ЧЕТИРИ ФАКТОРА РИЗИКА ЗА НАСТАНАК ИНФЕКЦИЈА У ГИНЕКОЛОШКОЈ ХИРУРГИЈИ 3.ФАКТОР ГИНЕКОЛОШКА ХИРУРГИЈА Неодговарајућа припрема поља Захтев за хитну интервенцију Пролонгиран хируршки рад Неусавршене оперативне технике Неочекиване контаминације Дубоке и површне дренаже 05 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  6. ЧЕТИРИ ФАКТОРА РИЗИКА ЗА НАСТАНАК ИНФЕКЦИЈА У ГИНЕКОЛОШКОЈ ХИРУРГИЈИ 4.ФАКТОР ОПЕРАТИВНА ОКОЛИНА Асимптоматски носиоци патогених клица Прекомерна активност у операционој сали Контаминирани антисептици Неадекватна стерилизација хируршке опреме Неадекватна вентилација операционих сала 06 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  7. ПОДЕЛА ГИНЕКОЛОШКИХ РАНА ПРЕМА СТЕПЕНИМА ЧИСТОЋЕ 1ЧИСТА РАНА Нетрауматска, неинфицирана рана; нема продора у респираторни, гастроинтестинални, генитоуринарни тракт или орофарингеалну дупљу; елективна, примарно затворена, недренирана рана 2ЧИСТА-КОНТАМИНИРАНА РАНА ПОТЕНЦИЈАЛНО КОНТАМИНИРАНА РАНА Остварен продор у респираторни, гастроинтестинални, генитоуринарни тракт или орофарингеалну дупљу, са контаминацијом под контролисаним условима; рана се спонтано и механички дренира 07 43 Савет за истраживања (NCR) и удружење хирурга САД (ASC) Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  8. ПОДЕЛА ГИНЕКОЛОШКИХ РАНА ПРЕМА СТЕПЕНИМА ЧИСТОЋЕ 3КОНТАМИНИРАНА РАНА Отворена, свежа трауматска рана; избацивање садржаја из гастроинтестиналног тракта, крупан пропуст у поступку стерилизације, акутна инфламација, без присуства гноја 4 ПРЉАВА РАНА Стара трауматска рана; клиничка инфекција; перфорација унутрашњих органа, гнојна рана 08 43 Савет за истраживања (NCR) и удружење хирурга САД (ASC) Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  9. УЧЕСТАЛОСТ ГИНЕКОЛОШКИХ РАНА ПРЕМА СТЕПЕНИМА ЧИСТОЋЕ k СРЕДЊА УЧЕСТАЛОСТ Чиста, 44.6%; Потенцијално контаминирана, 27.6%; Контаминирана, 18.7%; Прљава, 9.1% Мирослав Д. Фолић, Клинички центар Крагујевац, Клиника за гинекологију и акушерство, 2005-08., 1.743 операције 09 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  10. УПОРЕДНИ ПОДАЦИ О ВРСТАМА РАНА 10 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  11. ДЕФИНИЦИЈА АНТИБИОТСКЕ ПРОФИЛАКСЕ У ГИНЕКОЛОШКОЈ ХИРУРГИЈИ АНТИБИОТСКА ПРОФИЛАКСА ЈЕ ПЕРИОПЕРАТИВНА И/ИЛИ ИНТРАОПЕРАТИВНА ПРИМЕНА АНТИБИОТИКА СА ЦИЉЕМ СМАЊЕЊА РИЗИКА ОД ПОСЛЕОПЕРАТИВНИХ ИНФЕКЦИЈА 11 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  12. ЦИЉ АНТИБИОТСКЕ ПРОФИЛАКСЕ ПОМОЋ ОДБРАМБЕНИМ МЕХАНИЗМИМА ОРГАНИЗМА У МОМЕНТУ ПОТЕНЦИЈАЛНОГ БАКТЕРИЈСКОГ НАПАДА И СМАЊЕЊУ ВЕЛИЧИНЕ ИНОКУЛАЦИЈЕ. ДАКЛЕ, ПРОФИЛАКСА ЈЕ ПОМОЋ ХИРУРШКОЈ ТЕХНИЦИ, А НИЈЕ, И НЕ СМЕ ДА БУДЕ ЗАМЕНА ЗА ЊЕНЕ СЛАБОСТИ 12 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  13. ПРЕДНОСТИ АНТИБИОТСКЕ ПРОФИЛАКСЕ СМАЊЕЊЕ ИНЦИДЕНЦЕ ПОСЛЕОПЕРАТИВНИХ ГИНЕКОЛОШКИХ ИНФЕКЦИЈА И СМАЊЕЊЕ ТРОШКОВА БОЛНИЧКОГ БОРАВКА 13 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  14. OПЕРАЦИЈЕ И МОДЕЛИ АНТИБИОТСКЕ ТЕРАПИЈЕ Tabela 1. Ginekolo{ke intervencije i modeli antibiotske terapije Мирослав Д. Фолић, Клинички центар Крагујевац, Клиника за гинекологију и акушерство, 2007., 178 oперација 14 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  15. ПАРАМЕТРИ ИНФЕКЦИЈЕ И ДУЖИНА ЛЕЧЕЊА Мирослав Д. Фолић, Клинички центар Крагујевац, Клиника за гинекологију и акушерство, 2007., 178 oперација 15 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  16. ЕКОНОМСКИ АСПЕКТИ АДМИНИСТРИРАЊА АНТИБИОТИКА Марко М. Фолић, Клинички центар Крагујевац, Служба за клиничку фармакологију, 2007., 178 oперација 16 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  17. РИЗИЦИ ПРОФИЛАКТИЧКЕ ПРИМЕНЕ АНТИБИОТИКА У ГИНЕКОЛОШКОЈ ХИРУРГИЈИ • ТОКСИЧНЕ РЕАКЦИЈЕ • АЛЕРГИЈСКЕ РЕАКЦИЈЕ • ПОЈАВА РЕЗИСТЕНТНИХ СОЈЕВА • ИНТЕРРЕАКЦИЈА СА ЛЕКОВИМА • СУПЕРИНФЕКЦИЈЕ 17 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  18. ШЕСТ ПРАВИЛА АНТИБИОТСКЕ ПРОФИЛАКСЕ 18 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  19. ПРВО ПРАВИЛО АНТИБИОТСКЕ ПРОФИЛАКСЕ АНТИБИОТИКЕ КОРИСТИТИ У ОПЕРАЦИЈАМА У КОЈИМА ЈЕ РИЗИК ОД НАСТАНКА ИНФЕКЦИЈА И СЕКВЕЛА МОГУЋ СА ЗНАЧАЈНОМ УЧЕСТАЛОШЋУ 19 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  20. ДРУГО ПРАВИЛО АНТИБИОТСКЕ ПРОФИЛАКСЕ АНТИБИОТИКЕ ОРДИНИРАТИ НЕ ПРЕРАНО, АЛИ НИ ПРЕКАСНО. КОНЦЕНТРАЦИЈА У ТКИВУ ТРЕБА ДА БУДЕ НАЈВЕЋА НА ПОЧЕТКУ ОПЕРАЦИЈЕ Антибиотике треба ординирати на 30-45 минута пре инцизије или непосредно при увођењу у анестезију 20 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  21. ЕФЕКТИ ВРЕМЕНА ОРДИНИРАЊА АНТИБИОТИКА НА СТОПУ ИНФЕКЦИЈЕ Classen DCet al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection.N. Engl. J. Med. 1992;326(5):281-6 21 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  22. ТРЕЋЕ ПРАВИЛО АНТИБИОТСКЕ ПРОФИЛАКСЕ АНТИБИОТИК МОРА ДА БУДЕ ЕФИКАСАН ПРОТИВ МИКРООРГАНИЗАМА ЗА КОЈЕ СЕ СМАТРА ДА ЋЕ ДА ИЗАЗОВУ ИНФЕКЦИЈУ, МОРА ДА БРЗО ДОСТИГНЕ ТЕРАПИЈСКУ КОНЦЕНТРАЦИЈУ, ТРЕБА ДА БУДЕ ЈЕФТИН, БЕЗ НЕЖЕЉЕНИХ ЕФЕКАТА 22 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  23. АНТИБИОТИЦИ КОЈИ СЕ НЕ ПРЕПОРУЧУЈУ ЗА ПРОФИЛАКСУ ЦЕФАЛОСПОРИНИ III И IV ГЕНЕРАЦИЈЕ (Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефепим) Р А З Л О З И Висока цена, неки нису делотворни на стафилококе, релативно узак спектар деловања, дужа профилакса доводи до резистенције 23 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  24. ЧЕТВРТО ПРАВИЛО АНТИБИОТСКЕ ПРОФИЛАКСЕ АНТИБИОТИК СЕ ОРДИНИРА ПАРЕНТЕРАЛНО ПОШТО ЈЕ ОРАЛНА РЕСОРПЦИЈА НЕПОУЗДАНА. ДОЗА ЛЕКА СЕ ОДРЕЂУЈЕ ПРЕМА ТЕЛЕСНОЈ МАСИ ПО ОБРАЗЦУ (нпр. Цефалоспорини) испод 70 кг- 1.0 г изнад 70 kг - 2.0 г 24 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  25. ПЕТО ПРАВИЛО АНТИБИОТСКЕ ПРОФИЛАКСЕ ПРОФИЛАКТИЧКЕ ДОЗЕ АНТИБИОТИКА СЕ ИНТРАОПЕРАТИВНО ПОВЕЋАВАЈУ ИЗУЗЕТНО, И ТО УГЛАВНОМ КАДА СУ ИНТЕРВЕНЦИЈЕ ДУЖЕ ОД 2-3 САТА И ВЕЋИ ГУБИЦИ КРВИ 25 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  26. ШЕСТО ПРАВИЛО АНТИБИОТСКЕ ПРОФИЛАКСЕ ПОСЛЕОПЕРАТИВНЕ ДОЗЕ ДРЖАТИ НА МИНИМУМУ, ТАКО ДА ЈЕ ПРИМАРНА ДОЗА УГЛАВНОМ ДОВОЉНА. САМО У ПОСЕБНИМ ОПЕРАЦИЈАМА ТРЕБА ОБНОВИТИ ДОЗУ У ПЕРИОДУ ДО 48 САТИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЈЕ 26 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  27. НАЈЧЕШЋИ УЗРОЧНИЦИ ГИНЕКОЛОШКИХ ИНФЕКЦИЈА АЕРОБНЕ G- КЛИЦЕ Escherichia coli (ГАК Кг) Klebsiella species Proteus mirabilis (ГАК Кг) Gardnerella vaginalis АЕРОБНЕ G+ КЛИЦЕ Streptococcus viridans Streptococcus B grupe Enterococcus (ГАК Кг) Streptococcus faecalis (ГАК Кг) Staphylococcus aureus (ГАК Кг) Staphylococcus epidermidis 27 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  28. НАЈЧЕШЋИ УЗРОЧНИЦИ ГИНЕКОЛОШКИХ ИНФЕКЦИЈА АНАEРОБНИ ОРГАНИЗМИ Peptostreptococcus species (ГАК Кг) Bacteroides fragilis (ГАК Кг) Prevotella bivia Fusobacterium species МИКОПЛАЗМЕ Mycoplasma hominis(ГАК Кг) Ureaplasma urealyticum 32/49 Mac Lean A, Clinical infection in Obst.gyn.2005. 28 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  29. НЕКА ЗАПАЖАЊА КОД ИНФЕКЦИЈА У ГИНЕКОЛОШКОЈ ХИРУРГИЈИ ПОСТОПЕРАТИВНИ ФЕБРИЛНИ И ГНОЈНИ МОРБИДИТЕТ ЈЕ ЧЕШЋИ НАКОН АБДОМИНАЛНИХ НЕГО НАКОН ВАГИНАЛНИХ ОПЕРАЦИЈА. ТО СЕ МОЖЕ ОБЈАСНИТИ ДУЖИМ ТРАЈАЊЕМ ОПЕРАЦИЈА, ВЕЋИМ ХИРУРШКИМ МАНИПУЛАЦИЈА И ОЗБИЉНИЈИМ ИНДИКАЦИЈАМА ЗА ХИРУРШКУ ИНТЕРВЕНЦИЈУ 29 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  30. НЕКА ЗАПАЖАЊА КОД ИНФЕКЦИЈА У ГИНЕКОЛОШКОЈ ХИРУРГИЈИ СТАРОСТ БОЛЕСНИЦА НАД КОЈИМА СУ УЧИЊЕНЕ ГИНЕКОЛОШКЕ ХИРУРШКЕ ИНТЕРВЕНЦИЈЕ НИЈЕ ДОКАЗАН ФАКТОР РИЗИКА, МАДА НЕКИ ПОДАЦИ УКАЗУЈУ НА МЕНОПАУЗУ КАО РИЗИЧАН ПЕРИОД. ТО ЈЕ ОТУДА ШТО ЈЕ ОВАЈ ПЕРИОД ПРЕВАЛЕНТАН НАЈТЕЖИМ ГИНЕКОЛОШКИМ БОЛЕСТИМА 30 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  31. НЕКА ЗАПАЖАЊА КОД ИНФЕКЦИЈА У ГИНЕКОЛОШКОЈ ХИРУРГИЈИ БАКТЕРИЈСКЕ ВАГИНОЗЕ СУ У ТЕСНОЈ УЗРОЧНОЈ ВЕЗИ СА ВЕЋИМ РИЗИКОМ ПО ИНФЕКЦИЈУ, ПОСЕБНО КОД АБДОМИНАЛНЕ ХИСТЕРЕКТОМИЈЕ. ИЗ ТИХ РАЗЛОГА ЕЛЕКТИВНИМ ХИСТЕРЕКТОМИЈАМА МОРА ОБАВЕЗНО ДА ПРЕДХОДИ ТЕСТИРАЊЕ НА ВАГИНОЗЕ НА МЕСЕЦ ДАНА ПРЕД ИНТЕРВЕНЦИЈУ 31 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  32. ПРОФИЛАКТИЧКА ПРИМЕНА АНТИБИОТИКА У ЕЛЕКТИВНОЈ ГИНЕКОЛОШКОЈ ХИРУРГИЈИ • Hysterectomia (Wertheim-Meigs, classica, Aldridge, Mayo), Myomectomia, Conisatio (Shirodcar, MacDonald), Donald-Fotergile, Colpoplastica,Cystectomia (ovarialis, Gl. Bartholini, vaginalis), Metroplastica • Schtrassman • Цефазолин, 1.0-2.0 г, и.в. једна доза • или • Цефуроксим, 1.5 г, и.в. једна доза • или • Амоксицилин/клавулонска киселина 1.2 г, једна доза ACOG Practice Bulletin. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol 2006;108(1):225-34. 32 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  33. ПРОФИЛАКТИЧКА ПРИМЕНА АНТИБИОТИКА У ХИТНОЈ ГИНЕКОЛОШКОЈ ХИРУРГИЈИ Hysterectomia (apscessus tuboovarialis, metrorrhagia profusa, endometritis puerperalis), Salpingectomia (ruptura, abortus, torquatio), Marsupialisatio, Sutura rupturae uteri, Incisio mamae Цефазолин, 1.0-2.0 г + Mетронидазол, 0.5 г, и.в. или Цефуроксим, 1.5 г, + Meтронидазол, 0.5 г, и.в. 33 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  34. ПРОФИЛАКТИЧКА ПРИМЕНА АНТИБИОТИКА КОД СПОНТАНИХ И ИНДУКОВАНИХ ПРЕКИДА ТРУДНОЋЕ Дилатације и ревизије код абортуса код особа са ризиком (рецидивирајућа запаљења, гонокок, хламидија, промискуитет) Доксициклин, 0.2 г, 1 сат пред интервeнцију, а зaтим 2 x 0.1 гдневно, 4-5 данa ACOG Practice Bulletin. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol 2006;108(1):225-34. 34 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  35. ПРОФИЛАКТИЧКА ПРИМЕНА АНТИБИОТИКА КОД АПЛИКАЦИЈЕ ИНТРАУТЕРУСНИХ УЛОЖАКА И HSG ПРОФИЛАКСА НИЈЕ НЕОПХОДНА, али се код пацијената са ризиком препоручује Доксициклин, 0.2 г, 1 сат пре интервeнције, а зaтим 2 x 0.1 гдневно, 4-5 данa 35 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  36. 7 ЗЛАТНИХ ФАКТОРА УСПЕХА ПРОФИЛАКСЕ • АСЕПСА СВАКОГ ЧЛАНА ЕКИПЕ • САМО НЕОПХОДНЕ ЛИГАТУРЕ • МОНОФИЛАМЕНТНЕ СУТУРЕ • ИЗБЕГАВАЊЕДРЕНАЖА • ЕГЗАКТНО ЗАТВАРАЊЕ РАНА • ИНТРАОПЕРАТИВНА НОРМОТЕРМИЈA • КОНТРОЛА ОПЕРАТИВНЕ РАНЕ 36 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  37. КРАТАК ПРЕГЛЕД 1 АНТИБИОТСКА ПРОФИЛАКСА СЕ ПРЕПОРУЧУЈЕ КОД ОПЕРАТИВНИХ ПРОЦЕДУРА У ОБЛАСТИМА ЧИСТЕ И ЧИСТЕ-КОНТАМИНИРАНЕ ГИНЕКОЛОШКЕ ХИРУРГИЈЕ 2 ПРОФИЛАКСА СЕ ОРДИНИРА КАО ЈЕДНА ПРЕ ИЛИ ПЕРИОПЕРАТИВНА ДОЗА АНТИБИОТИКА, СЕМ У ОПЕРАЦИЈАМА ДУГОГ ТРАЈАЊА И ПРИ ВЕЛИКИМ ГУБИЦИМА КРВИ 37 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  38. КРАТАК ПРЕГЛЕД 3 НА ИЗБОР ПРОФИЛАКТИЧКОГ АНТИБИОТИКА, УГЛАВНОМ ЦЕФАЛОСПОРИНА I И II ГЕНЕРАЦИЈЕ УТИЧУ МИКРООРГАНИЗМИ КОЈИ СУ НАЈЧЕШЋИ ИЗАЗИВАЧИ ИНФЕКЦИЈА, ТИП ОПЕРАЦИЈЕ ДОСТУПНОСТ ЛЕКАИЊЕГОВА ЦЕНА 38 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  39. КРАТАК ПРЕГЛЕД 4 ГИНЕКОЛОШКА ХИРУРШКА ТЕХНИКА ОСТАЈЕ ПРЕСУДНИ ФАКТОР У ПРЕВЕНЦИЈИ ИНФЕКЦИЈА. АНТИБИОТСКА ПРОФИЛАКСА ПОМАЖЕ ИМУНОМ СИСТЕМУ ПАЦИЈЕНТА ДА СЕ ЗНАЧАЈНО ОДУПРЕ БАКТЕРИЈСКОЈ КОНТАМИНАЦИЈИ У ОПЕРАЦИЈАМА У КОЈИМА СЕ ЊЕНА ПОЈАВА МОЖЕ ОЧЕКИВАТИ 39 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  40. КРАТАК ПРЕГЛЕД 5 АНТИБИОТСКА ПРОФИЛАКСА СЕ, ДАКЛЕ, СМАТРА МЕДИЦИНСКИ И ЕКОНОМСКИ ПОТПУНО ОПРАВДАНИМ МОДЕЛОМ ЗАШТИТЕ ОД РАЗВОЈА ПОСЛЕОПЕРАТИВНИХ ИНФЕКЦИЈА НАРОЧИТО КОД ПОТЕНЦИЈАЛНО КОНТАМИНИРАНИХ ОПЕРАЦИЈА У ГИНЕКОЛОШКОЈ ХИРУРГИЈИ 40 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  41. ДА ЛИ ЋЕ НЕКО БИТИ ДОБРО ЛЕЧЕН ПА УМРЕТИ ПОСЛЕ ДУГОГ ЖИВОТА, ИЛИ НЕЋЕ БИТИ ВАЉАНО ЛЕЧЕН ПА УМРЕТИ ПОСЛЕ КРАЋЕГ ЖИВОТА, ОДЛУКА ЈЕ НА БОГУ И ЉУДИМА... Његово ПреосвештенствоСава, почивши владика Шумадијски 41 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  42. ... ГРЕШИЛИ СУ, И ГРЕШЕ И БОГ И ЉУДИ. СВЕВИШЊИ, КАДА ЈЕ ОДЛУЧИВАО У ИМЕ ЧОВЕКА, А ЈОШ ВИШЕ ЧОВЕК, КАДА ЈЕ ОДЛУЧИВАО У ИМЕ СВЕВИШЊЕГ Његово ПреосвештенствоСава, почивши владика Шумадијски 42 43 Први национални конгрес рационалне терапије у медицини

  43. Први национални конгрес рационалне терапије у медицини ХВАЛА НА ПАЖЊИ Мирослав Д. Фолић1,Марко М. Фолић21Клиника за гинекологију и акушерство, 2 Служба за клиничку фармакологију Клинички центар Крагујевац

More Related