Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии

1. Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии Заведующий кафедрой ГБОУ ДПО НГИУВ, МЗ РФ Профессор А.Л. Ханин 08.04.2014г.

2. Организация выявления, диагностика и лечение заболеваний плевры (заключительный) Шифр 228/к • Список исполнителей • Руководитель темы: зав. кафедрой фтизиопульмонологии, профессор А.Л. Ханин (введение, заключение, руководство диссертационными работами) • Исполнители: • к.м.н., доцент А.А. Варин (разд.1) • д.м.н., профессор А.В. Свистельник( логистика) • Нормоконтролер О.Ф. Лыкова

3. 1 ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕВРЫ, РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА, ОСНОВАННОЙ НА АЛГОРИТМЕ ДЕЙСТВИЙ • 1.1 Материалы, методы исследования, методология • 1.2 Этиологическая структура плевритов • 1.3 Пункционная биопсия плевры – чувствительность и специфичность при различных плевритах. • 1.4 Логика диагностического процесса и алгоритм действия врача при поражениях плевры • 1.5 Выводы • 1.6 Практические рекомендации • ЗАКЛЮЧЕНИЕ

6. Первый раздел посвящен проблеме диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ). • Диссеминированные заболевания легких – это обширная группа болезней, объединенных по рентгенологическому принципу. • Дифференциальная диагностика ДЗЛ представляет значительные трудности для врачей различных специальностей: фтизиатров, пульмонологов, онкологов, терапевтов, торакальных хирургов. • Срок от обращения за медицинской помощью до установления диагноза при ДЗЛ колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет (Илькович М.М., 1988, 2011; Шмелев Е.И., 2010; Чучалин А.Г., Авдеев С.Н. 2012). • Частота диагностических ошибок при ДЗЛ составляет 50-85% (Филиппов В.П., 1996; Борисов С.Е., 2003; Мишин В.Ю., 2010; Чучалин А.Г., 2011; Синопальников А.И., 2012).

7. Подобная ситуация объясняется во-первых, большим количеством заболеваний (около 200), • во-вторых, отсутствием специфичных клинико-рентгенологических проявлений большинства ДЗЛ (Жарахович И.А., 1975; Тюрин И.Е., 2003 , 2009;; Baughman R.P., 2004; Чучалин А.Г., 2012). • Однако основной причиной несвоевременной диагностики является отсутствие единой диагностической тактики при этих заболеваниях. • Несмотря на имеющиеся современные диагностические возможности (исследование бронхо-альвеолярной лаважной жидкости, чрезбронхиальная биопсия легкого, хирургическая биопсия легкого, компьютерная томография высокого разрешения, иммунологические методы, молекулярно-генетические методы и проч.), количество диагностических ошибок на протяжении многих лет не уменьшается.

8. В России проблема дифференциальной диагностики ДЗЛ особенно актуальна, поскольку диссеминированный туберкулез (ТБ) составляет 8-12%, а у больных с сочетанным ТБ/ВИЧ процессом – 24 % в структуре впервые выявленных больных, а частота ошибок при диагностике этого заболевания достигает 56-88,3% (Дорошенкова А.Е., 2002; Мишин В.Ю., 2002, 2009). • В условиях эпидемии этого заболевания своевременная и точная диагностика ТБ, равно как и других ДЗЛ, позволяет избегать ошибок и длительного пробного противотуберкулезного лечения.

9. Учитывая современные требования к лечебно-диагностическому процессу, а именно необходимость быстрого установления диагноза для назначения адекватной терапии, актуальной является разработка оптимальной тактики ведения пациентов с диссеминированными поражениями легких (Чучалин А.Г., 2001, 2012). • Нами предложен алгоритм действий врача при ДЗЛ, который является руководством по лечебно-диагностической тактике при легочных диссеминациях и основан на принципах, разработанных профессором В.М. Тавровским (1980,1997). • Движение по алгоритму отражает логику принятия решений в определенной клинической ситуации. Каждая ситуация в представленном алгоритме соответствует решению конкретной клинической задачи: начальной (сбор анамнеза, клиническое обследование, направленное на поиск достоверных симптомов) или конечной (верификация диагноза, лечение). Алгоритм содержит 69 цифровых ситуаций и 10 буквенных, соответствующих определенным способам диагностики и лечения диссеминированных заболеваний легких.

10. 1.1 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ • Проведен анализ историй болезни 113 пациентов с легочными диссеминациями КГУЗ КО «Новокузнецкий клинический противотуберкулезный диспансер», которая является базой кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей». • В исследование были включены пациенты, у которых стандартное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование не позволили выявить достоверных признаков в пользу какого-либо заболевания (кислотоустойчивые микобактерии (КУМ ), опухолевые клетки (ОК) или злокачественное заболевание при фибробронхоскопии).

11. Общепринятое клиническое, физикальное и лабораторное обследование с оценкой общего состояния и выделением ведущего клинического синдрома и ТЩАТЕЛЬНЫМ СБОРОМ АНАМНЕЗА. • Методы визуализации: Рентгенологическое обследование , КТВР, УЗИ различных органов • Эндоскопические методыисследования органов дыхания: Диагностическая (ФБС), Эндобронхиальная биопсия • Исследование БАЛЖ с клиническим, цитологическим исследованием и окраской материала по Цилю-Нильсену и полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления M. Tuberculosis и M. Bovis. • Чрезбронхиальная биопсия легкого (ЧБЛ) Материал, полученный при ЧБЛ, направлялся на цитологическое, гистологическое и бактериологическое исследования. • Хирургические методы биопсии : диагностическая миниторакотомия под видеоторакоскопическим контролем и медиастиноскопия. • Методы функциональной диагностики. Всем пациентам на этапе первичного обследования выполнялась ЭКГ. Исследование функции внешнего дыхания . • Другие методы диагностики. Лечебно-диагностическая плевральная пункция Биопсия периферических лимфатических узлов, кожных депозитов, почки, стернальная пункция проведена . Эзофагогастродуоденоскопия. Туберкулинодиагностика. • Для диагностики идиопатического фиброзирущего альвеолита (ИФА) в отсутствие хирургической биопсии легкого руководствовались критериями Международного консенсуса по идиопатическому фиброзирущему альвеолиту (ATS/ERS, 2000г.).

12. Изучение ведения пациентов с ДЗЛ на предшествующих этапах выявило, что 39,8% больных с ДЗЛ неясного генеза получали различные виды пробной терапии. • При проведении неспецифической антибактериальной терапии большинство больных (72,2%) были госпитализированы в диагностические отделения в течение первого месяца, тогда как при противотуберкулезном лечении большинство больных (76,9%) направлялись для дифференциальной диагностики спустя 1-12 месяцев (Р<0,05). • Частота назначения пробной терапии была достоверно выше среди иногородних пациентов, чем среди жителей г. Новокузнецка (60,0% и 30,8% соответственно) (P<0,01).

13. Смысл диагностического процесса состоит не в абсолютизации какого-либо из перечисленных выше методов (ЧБЛ, КТВР, хирургическая биопсия легкого), которые, по сути, являются основными в диагностике диссеминированных заболеваний, а в своевременном и последовательном их применении.

14. Оценка общего состояния и выделение основного клинического синдрома. • Тяжелое состояние (15%) • Относительно удовлетворительное (стабильное) состояние – самая частая ситуация (85%).

15. Тяжелое состояние больного Стабильное состояние больного Пробноелечение +обследование Обследование Тяжесть состояния пациента с ДЗЛ определяет различную лечебно диагностическую тактику

16. Тяжелое состояние Интоксикация (высокая лихорадка, воспалительные изменения в гемограмме) Выраженная ДН (одышка в покое, цианоз) Интерстициальные пневмониты (лекарственные, токсические и др.) ПЦП при ВИЧ Септическая пневмония Дисс.ТБ 15% 70% Пневмониты, ПЦП и др. оппортунистие заболевания при ВИЧ, ДЗСТ, 100% 15%

17. Наиболее частые ДЗЛ по данным клиники фтизиопульмонологии

18. «Большая пятерка» (83,5%): • Саркоидоз • Карциноматоз • Пневмокониоз • Диссеминированный ТБ • Идиопатические ИП(в т.ч. ИФА) • Другие, более редкие ДЗЛ: вторичные ИП, ЭАА, гистиоцитоз Х, ЛАМ, легочные васкулиты, гемосидероз и другие составляют лишь 16,5% - этоединичные случаи

19. Стабильное состояние пациента с ДЗЛ Бóльшее количество возможных заболеваний (в том числе «редкие»), клинико-рентгенологические проявления неспецифичны, поэтому – поиск достоверных симптомов заболевания с применением различных способов биопсии и визуализации: Рентгенография + клиническое обследование ЧБЛ КТВР Хирургическая биопсия

20. ТБ (А15, А16, А19.) • Продуктивные очаги • Милиарная или полиморфная диссеминация • Слияние очагов (подострый/хронический ТБ) • Полости распада (подострый/хронический ТБ) • Преимущественное поражение верхних отделов (подострый/хронический) • М.б. плеврит, поражение внутренних органов • Подострое начало • Интоксикация • Доказательство – бактериовыделение, эффективность пробной ХТ, биопсия

23. Саркоидоз (D86) • Системное заболевание неизвестной этиологии • Эпителиоидные гранулемы без казеоза • Скудная клиническая картина (слабость, недомогание, субфебрилитет, отсутствие с-мов - профосмотр) • Очаговая/смешанная диссеминация • Внутригрудная лимфаденопатия • Поражение других органов (кожа, лимфоидная ткань, сердце, глаза, ЦНС, суставы) • Доказательство – биопсия

25. Саркоидоз • Фазы: активная, регрессия, стабилизация • Течение С.: спонтанная регрессия, благоприятное, рецидивирующее, прогрессирующее. • Формы С.: медиастинальная, легочная, легочно-медиастинальная, саркоидоз органов дыхания, комбинированный с ед. поражениями др. органов, генерализованный. • Стадии С.: • 0 – нормальная рентгенограмма • I - поражение ВГЛУ • II – ВГЛУ + легкие • III – поражение только легких • IV – легочный фиброз

26. Саркоидоз • Показания к терапии: • Отрицательная Р- или СКТ-динамика • Ухудшение ФВД • Поражение сердца • Неврологические нарушения • Поражение глаз (при неэффективности местной терапии) • Гиперкальциемия • Генерализованный саркоидоз • Наблюдение: ФВД, Р-графия, лабораторные данные 1 раз в 3 мес.

27. ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ): 1. По данным клиники фтизиопульмонологии г. Новокузнецка в структуре диссеминированных заболеваний на юге Кемеровской области наиболее часто встречаются саркоидоз (25,7%), диссеминированный туберкулез (19,8%), пневмокониоз (12,9%), карциноматоз (12,9%) и идиопатические интерстициальные пневмонии (9,9%). Доля этих заболеваний составляет 81,2% от всех диссеминированных заболеваний легких. Остальные многочисленные заболевания легких встречаются реже и составляют 18,8% в структуре всех диссеминаций. 2. Нозологическая форма поражения легких зависит от выраженности клинических проявлений болезни. При легочных диссеминациях, сопровождающихся выраженными симптомами интоксикации, основными заболеваниями являются диссеминированный ТБ (69,2%) и очаговая бактериальная пневмония (15,4%), а при выраженной дыхательной недостаточности – интерстициальные пневмонии различной этиологии (75,0%). 3. Более четверти пациентов (25,7%) направляются в дифференциально-диагностические отделения фтизиатрических учреждений для установления природы ДЗЛ по истечении 1-12 месяцев с момента выявления. До 40,0% больных на предшествующих этапах получают различные виды пробного, нередко длительного, лечения, в том числе в 37,8% случаев при неустановленном диагнозе проводится противотуберкулезная терапия.

28. ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ): 4. Диагностическая тактика при диссеминированных поражениях легких определяется выраженностью клинических проявлений и угрозой прогрессирования заболевания: при стабильном состоянии диагностика должна основываться на поиске достоверных признаков болезни с применением различных биопсийных исследований и современных методов визуализации, при тяжелом состоянии пациентов вследствие выраженной интоксикации или дыхательной недостаточности оправдано назначение пробного лечения, выбор которого базируется на анализе клинико-рентгенологической картины. 5. Чувствительность ЧБЛ при саркоидозе составила 72,0%, при пневмокониозе – 100,0%, при карциноматозе – 66,7%, при диссеминированном туберкулезе – 63,6%. Специфичность метода при саркоидозе, карциноматозе и туберкулезе составила 100,0%, при пневмокониозе – 98,3%. 6. Компьютерная томография высокого разрешения при ДЗЛ позволяет более детально изучить характер легочных изменений по сравнению с обычной рентгенографией. Особое значение этот метод визуализации имеет при интерстициальных поражениях легких. Однако и он не является самостоятельным методом верификации диагноза, а лишь более четко очерчивает круг вероятных заболеваний.

29. ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ): 7.Использование лечебно-диагностического алгоритма позволяет установить диагноз у 89,4% больных с ДЗЛ, при этом сроки установления диагноза среди пациентов, находящихся в удовлетворительном состоянии (84,2%) составили 18,9±9,4 дня. Научное исследование, несмотря на сегодняшние сложности ВНЕДРЕНО И РАБОТАЕТ!!!

30. Второй раздел посвящен ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ • За прошедшее десятилетие проблема лекарственно-устойчивого (ЛУ) и мультирезистентного (МЛУ) туберкулеза (ТБ) перешла из разряда теоретических научных исследований в реальную фтизиатрическую практику (И. Бастиан, Ф. Порталс, 2003; М. И. Перельман, 2007; С.Е. Борисов, 2007; И.А.Васильева,2008, 2012) и является одной из важнейших нерешенных медицинских и социальных проблем. • Большинство отечественных фтизиатров и организаторов здравоохранения считают распространение ЛУ ТБ одной из основных причин низкой эффективности лечения и высокой смертности от туберкулеза (М.И. Перельман, 2007; Рабочее совещание ведущих фтизиатров России, 2008; В.Ю. Мишин,2009, Васильева И.А., 2012).

31. К сожалению, пока нет единой системы оказания помощи данной категории больных. Многие рекомендации противоречивы, что приводит к системным ошибкам (Д.Н. Голубев, 2004; И.М. Сон,2007; Е.М. Богородская, 2011, И.А. Васильева, 2012), способствует формированию широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ, XDR) и может привести к полной потере контроля над эпидемией туберкулеза. • Остается открытым вопрос о том, как поступать с больными ЛУ ТБ, уклоняющимися от лечения и их влияние на эпидемиологическую ситуацию по ЛУ ТБ.

32. В Новокузнецке МЛУ ТБ среди впервые выявленных больных увеличился с 9%(1997г.), до 14,9%(2008г.) – 24,8%(2013г.) • Поэтому своевременной является разработка единой программы ведения пациентов с ЛУ ТБ, включающей раннее выявление туберкулеза, диагностику ЛУ, организацию лечения и оценку его эффективности, мониторинг распространенности ЛУ ТБ, учитывающей рекомендации экспертов ВОЗ, реалии и проблемы организации современной фтизиатрической службы РФ.

33. Разработан и научно обоснован комплекс организационных мероприятий с использованием алгоритма, направленный на повышение эффективности лечения и диспансерного наблюдения, больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза.

34. В работе проводилось исследование сплошного потока больных ЛУ ТБ (без специального отбора - 685 больных) в практическом фтизиатрическом учреждении. Для выполнения задач исследования больные были разделены на группы: • I группа - 197 больных, взятых на лечение в период с 2003 по 2005 год. • Проанализированы результаты лечения по завершении интенсивной фазы, • общего курса лечения, отсроченные результаты диспансерного наблюдения в 2008- 2010г. г., • расширение спектра ЛУ во время проведения курса химиотерапии препаратами резерва, • причины неэффективности лечения, • медико-социальные факторы риска, снижающие эффективность лечения в данной группе и приводящие к расширению спектра ЛУ. • Все они получали индивидуализированные схемы химиотерапии, основанные на результатах ТЛЧ к препаратам 1 и 2 ряда, с учетом веса, сопутствующих заболеваний, переносимости препаратов • II группа – 188 пациентов, которым лечение препаратами резерва не проводилось. • Проанализированы результаты 5 -7 летнего диспансерного наблюдения

35. Методологическая база основана на изучении мирового опыта и рекомендаций отечественных и зарубежных специалистов по ЛУ ТБ • 2003 год – издан приказ № 50 по МЛПУ ГКТБ № 19 г.Новокузнецка «Об усилении контроля за лечением больных с ЛУ ТБ» • Приказ ДОЗН № 961, 2005 «Об организации лечения больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулёза в Кемеровской области». • Методические рекомендации «Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза» г.Новокузнецк 2006г. – утверждены УМС ГОУ ДПО НГИУВ. • Разработан и внедрен алгоритм отбора на курс ХТ ЛУ ТБ

36. Разработанная в Новокузнецком центре методология применения препаратов резерва включает в себя следующие положения: • качественная лабораторная диагностика ЛУ ТБ, позволяющая проводить мониторинг распространенности ЛУ в г.Новокузнецке; • организация централизованного контроля за контингентами ЛУ ТБ (создана КЭК по ЛУ ТБ),позволяющая обеспечить единство подходов к выявлению, диагностике, лечению, оценке эффективности ХТ в динамике и по окончании ОКЛ препаратами «резерва», со следующими функциями:

37. 3. Единство подходов к отбору больных на курс ХТ и объективность отбора – для чего разработаны критерии взятия больных ЛУ/МЛУ ТБ на курс ХТ препаратами резерва, и критерии аргументированного отказа в лечении препаратами резерва и перевод их на симптоматическую терапию 3.1. Правила отбора больных с ЛУ ТБ на лечение АБП 2 ряда: • проведение полного клинико-рентгенологического и лабораторного обследования с консультациями соответствующих специалистов (не позднее 1 мес. до КЭК) • документальный анализ предшествующих этапов лечения и ТЛЧ к АБП 1 и 2 ряда. • оценка тяжести, распространенности ТБ и прогноза • беседа с пациентом и родственниками (получение информированного согласия) • заполнение специального эпикриза

38. 3.2. Критерии отказа в лечении препаратами резерва: • Малая вероятность завершения полного курса (2 – 3 документированных отрыва от лечения на предыдущем этапе или более 20% пропущенных доз) • Несогласие пациента с условиями лечения • Тяжелые сопутствующие заболевания, которые не позволят провести полный курс ХТ (цирроз печени, гепатит, эпилепсия, психические нарушения) • Выраженные побочные реакции к препаратам резерва (плохая переносимость лечения препаратами 1 ряда) • Беременность • Неблагоприятный прогноз для жизни – ожидаемая продолжительность жизни менее срока лечения ввиду наличия терминальных стадий заболевания (двусторонний обширный или генерализованный ТБ, злокачественное заболевание и т.д.) • Невозможность подобрать полноценную схему из 5 - 6 АБП из-за суперустойчивости: к примеру :HRZES + A, PAS, Cap, Ofl ,Eth ,Cyc.

39. Разработаны базовые схемы химиотерапии больных ЛУ ТБ в зависимости от профиля ЛУ МБТ

40. Продолжительность общего курса лечения больных ЛУ/МЛУ ТБ • * - должное число доз составляло 26 в месяц. • При проведении радикального хирургического лечения – продолжительность ОКЛ уменьшается на 3 месяца. • Вопрос о хирургическом лечении рассматривался при взятии больного на курс ХТ и при ежеквартальной оценке эффективности лечения (на КЭК по ЛУ ТБ).

41. Среди взятых на курс ХТ, больные с МЛУ составляли 65%

42. Оценка результатов и дефиниции При оценке результатов лечения учитывалось: • негативация ММ, абациллирование по посеву, • закрытие полостей распада (рентгено-томографическое обследование) • Оценка результатов проводилась: • по окончанию интенсивной фазы (ИФ) – 3-6 месяцев после прекращения бацилловыделения по посеву и ММ, • по завершению полного курса химиотерапии – 18-24 месяца. • Отдаленные результаты – через 3 -5 лет ДН.

43. Эффективность лечения по завершению полного курса химиотерапии (по исходам) у всех больных I группы (%)

44. Эффективность курса ХТ по прекращению бактериовыделения и закрытию полостей распада у различных категорий пациентов I группы.

45. Кроме социальной характеристики (комплаентности пациентов) эффективность лечения зависела от: • Объема поражения легочной ткани - при ТБ поражении, выходящем за пределы доли легкого, показатели эффективности лечения достоверно хуже, чем при поражении в пределах одного сегмента или одной доли • Количества принятых доз на ОКЛ - эффективность лечения резко снижается при приеме менее 70% доз Избыточное лечение – прием 120% и более доз никак не влияет на результаты лечения ЛУ/МЛУ ТБ, но приводит к увеличению стоимости курса ХТ и может способствовать появлению поздних побочных эффектов ХТ.

46. Зависимость эффективности курса лечения болных ЛУ/МЛУ ТБ (%) от количества принятых доз на ОКЛ • Количество принятых доз ХТ (в % от плана) • Эффективность лечения

47. Не оказывает существенного влияния на конечный результат лечения ЛУ/МЛУ ТБ: • пол и возраст пациентов, исходный профиль ЛУ, если удается подобрать 5-6 АБП к которым сохранена ЛЧ • это свидетельство того, что при правильном индивидуальном подборе терапии с учетом ТЛЧ высокая эффективность отмечается даже при сочетании ЛУ\МЛУ МБТ с ЛУ к отдельным препаратам «резерва».

48. Побочные эффекты на препараты резерва • Абсолютное большинство побочных реакций ликвидировано с помощью медикаментозной коррекции и изменения режима приема АБП. • За период 2003-2008 гг., только 3 (0,6%) пациента из 466, были сняты с курса лечения из-за побочных реакций. • Таким образом, побочные эффекты не оказывают существенного влияния на эффективность ХТ, или это влияние минимально, при правильном отборе пациентов, опыте врачей и достаточном наборе лекарственных средств для ликвидации ПЭ АБТ ЛУ/МЛУ ТБ.

49. Анализ причин недостаточной эффективности лечения в общей группе больных ЛУ ТБ • Несмотря на тщательный отбор пациентов, наиболее частой причиной неэффективности лечения было досрочное прекращение или снятие с курса ХТ -19,39%. • Вторая по значимости причина расширение спектра ЛУ на АБП 2 ряда - 7,1%.

50. Причин роста ЛУ МБТ к препаратам резерва в популяции может быть только две: • За счет амплификации (приобретение ЛУ) МБТ на курсе лечения препаратами резерва • За счет экзогенного заражения пациентов при контакте с больными с ЛУ/МЛУ, неэффективно лечеными, нарушающими эпидемиологический режим.