Клинические состояния – «мишени» Тералиждена

1. Клинические состояния – «мишени» Тералиждена

2. Соматическое заболевание как следствие психического страдания: психосоматическое заболевание и соматоформные расстройства Психосоматическое заболевание – когда при медицинском обследовании выявляется морфологическое нарушение и/или несостоятельность в функции органа или системы (язвенная болезнь, диабет, астма, тиреотоксикоз, ИБС и т.д.), но при этом: доказан и очевиден вклад в этиологию заболевания «психического фактора», а сопутствующие психические расстройства (депрессия, тревога) значимо влияют на течение и исход заболевания

3. Соматическое заболевание как следствие психического страдания (продолжение) Соматоформное расстройство (соматизация) – когда медицинское обследование не может обнаружить физическую или органическую причину заболевания, или если соматический симптом непосредственно отражает или является результатом таких эмоциональных состояний как гнев, тревога, депрессия, чувство вины (ком в горле, диарея, различные формы вегетативной дисфункции…)

4. Arch Womens Ment Health (2003) 6: 99–107DOI 10.1007/s00737-002-0150-6Special topicSomatization disorders in obstetrics and gynecologyJ. Bitzer • Физические симптомы эмоционального страдания женщин занимают чрезвычайно важное место в клинике акушерства и гинекологии. • Факторы, приводящие к развитию функциональных соматических симптомов имеют биопсихосоциальную природу: • Специфика эндокринной конституции и психоэндокринных взаимодействий • Личный опыт, история формирования сексуальности • Актуальная ситуация в сфере сексуальности

5. Характеристики соматоформного симптома • Парадоксальная динамика (анатомическая, терапевтическая) • Множественные функциональные связи (прием пищи, физические нагрузки, эмоциональные переживания, суточная динамика, диагностические процедуры) • Тенденция к сезонности

6. Общемедицинский аспект соматоформного симптома • Картина болезни – «представляемая» пациентом, определяется исключительно соматическими симптомами • Демонстрируемые психосоциальные проблемы или эмоциональный дистресс не имеет осознаваемой связи с соматическими симптомами • При объективном обследовании не обнаруживается адекватных жалобам нарушений субстрата или эти нарушения «функциональны»

7. Наименее специфические и наиболее частые жалобы больных • Бессонница • Внутренний дискомфорт • Быстрая утомляемость • Раздражительность • Немотивированная тревога • Пессимистическая оценка будущего • Рассеянность • Боли неясного генеза

8. Клинические типы соматоформных расстройств - описание согласно критериям МКБ - 10 • Конверсионное расстройство • Соматизированное расстройство • Ипохондрическое расстройство • Соматоформная вегетативная дисфункция • Хроническое соматоформное болевое расстройство

9. Соматизированное расстройство • Жалобы существуют в течение как минимум 2-х лет (anamnesis morbi) • Характер: множественные разнообразные соматические симптомы без адекватного соматического объяснения • Тревожное сомнение больного в отношении отсутствия органической причины симптомов (ипохондрическая настроенность) • Социальная дезадаптация вследствие описанных жалоб

10. Конверсионное расстройство Безуспешные попытки объяснить жалобы медицинским обследованием, наличие психотравмирующего фактора • Слепота • Глухота • Аносмия • Анестезия • Атаксия • Судороги

11. Хроническое соматоформное болевое расстройство Упорная, в большинстве дней не менее чем шестимесячного периода в разных частях тела не находящая исчерпывающего объяснения при объективном медицинском обследовании

12. Ипохондрическое расстройство • У больного имеет место стабильная идея-концепция соматического заболевания, якобы обуславливающего предъявляемые соматические симптомы • Категорическое (часто конфликтное) неверие больного в отсутствие соматической болезни

13. Соматоформная вегетативная дисфункция • Симптомы вегетативного возбуждения (сердечно-сосудистая система, ЖКТ, дыхательная система, мочеполовая система) • Идиосинкратические неспецифические симптомы • Тревожные опасения на счет соматических симптомов

14. Диагностические затруднения • Проблема выбора «основного» страдания в случае сочетания соматоформного и соматического заболевания • Соматоформное расстройство – «диагноз исключения» • Вовлечение в клиническую картину и жалобы больного нескольких органных систем, что приводит к «борьбе» за больного между врачами разных дисциплин

15. Вегетативная дисфункция (этиология) • конституциональные факторы (проявляются в детском возрасте) • заболевания центральной и периферической нервной системы (гипоталамус, лимбическая система, ствол мозга), • хронические заболевания (в основном эдокринной, желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем), • стрессы, переутомления и перенапряжения, • соматоформные расстройства

16. Кардиоваскулярный комплекс • нарушения сердечного ритма (тахикардия, брадикардия, экстрасистолия), • непостоянство артериального давления, • сосудистые реакции (бледность или "мраморность" кожных покровов, приливы, зябкость кистей и стоп), • ноющие, колющие или пульсирующие боли, трудноописуемый дискомфорт в области сердца, (в отличии от стенокардии - не связаны с физической нагрузкой и не проходят при приеме нитроглицерина)

17. Гипервентиляционный синдром • учащенное дыхание, • ощущение недостатка воздуха, • ощущение неполного или затрудненного вдоха, Интенсивная элиминация углекислого газа, приводит к ощелачиванию крови и угнетению дыхательного центра. В результате развиваются мышечные спазмы, нарушения чувствительности в околоротовой области, кистях и стопах, к головокружению.

18. Синдром раздраженного кишечника • спастические и ноющие боли в нижней части живота, частые позывы на дефекацию, вздутие живота, неустойчивость стула. • нарушения аппетита, тошнота и рвота (неязвенная диспепсия), • дисфагия (нарушение акта глотания), • боль и дискомфорт под ложечкой

19. Нарушение потоотделения • гипергидроз (повышенная потливость)

20. Цисталгия • учащенное болезненное мочеиспускание без признаков болезни мочеиспускательной системы и изменений в моче

21. Сексуальные расстройства • нарушения эрекции и эякуляции у мужчин, • вагинизм и аноргазмией у женщин

22. Нарушение терморегуляции • стойкое небольшое повышение температуры (субфебрилитет), • ознобы, • повышенная температура часто переносится легко, • иногда температура тела выше в первой половине дня, может быть повышена ассиметрично в подмышечных впадинах.

23. Фибромиалгия • хронический распространенный болевой синдромом внесуставных мышц и связочного аппарата, симметрично вовлекающий различные зоны в верхней и нижней половине тела, • фибромиалгия сопровождается болью в мышцах , болезненностью при пальпации самих мышц и окружающих тканей; нередко в мышцах находят болезненные триггерные точки , • больные жалуются на утомляемость , бессонницу и депрессию .

24. Тензионные ГБ • ГБ мышечного напряжения, • психогенная, • стрессорная, • хроническая ежедневная ГБ, • трансформированная мигрень

25. Тензионные ГБ (прод.) • Локализация боли: чаще двухсторонняя, диффузная, иногда с преобладанием в затылочно-теменных или теменно-лобных отделах. • Характер боли — монотонный, сдавливающий по типу “шлема”, “каски”, “обруча”. • Интенсивность — умеренная, реже интенсивная, но обычно не нарушающаяся при физических нагрузках. • Длительность болевых ощущений: при эпизодической форме от 30-40 минут до 7-15 дней; при хронической — боли постоянные, более 15 (до 180) дней в году. • Сопровождающие симптомы: редко фото- или фонофобия, тошнота, чаще снижение аппетита (вплоть до анорексии), выраженный психовегетативный синдром, сочетание ГБН с другими алгическими синдромами (кардиалгии, абдоминалгии).

26. Соматоформная боль

27. Характерный терапевтический анамнез • Многолетняя симптоматическая терапия у интернистов в разных областях внутренних болезней • Эпизодическое использование транквилизаторов и/или малых нейролептиков, • Эпизодическое кратковременное использование антидепрессантов

28. Интерпретация терапевтического ответа как часть диагностического процесса • Положительный, но неустойчивый и частичный ответ на симптоматическую терапию • Парадоксальный терапевтический ответ (как плацебо – быстро, но неустойчиво) • Идеосинкратический ответ на лекарства и некоторые продукты (например кофе)

29. Мишени терапии при соматоформном расстройстве Соматоформные расстройства Соматические симптомы ? Личностное расстройство депрессия тревога психотерапия Лекарственная терапия

30. Тералиджен (алимемазин) • Действует преимущественно как мягкое седативное и противотревожное средство, оказывает положительное действие при соматоформных симптомах, явлениях навязчивости и фобиях. • Применяется главным образом при психосоматических проявлениях, развивающихся на почве сосудистых травматических, соматогенных, инфекционных нарушений функций ЦНС и при нейровегетативных расстройствах. Седативный эффект способствует нормализации сна у больных этой категории. • В связи с противогистаминной активностью Тералиджен применяют также при аллергических заболеваниях, особенно дыхательных путей, и при кожном зуде. Успокаивает кашель и обладает противорвотной активностью. • В связи с относительно хорошей переносимостью находит применение в детской и геронтологической практике, а также в соматической медицине.

31. Тералиджен – управление препаратом (1) Первый этап – адаптация к лекарству: • Тералиджен обладает седативной гистаминовой («димедрольной») активностью, которая выражена у всех различно – в зависимости от индивидуальной чувствительности • Со временем к этому эффекту у большинства людей формируется адаптация.

32. Тералиджен – управление препаратом (2) • Принимая во внимание инициальную (первичную) седацию (сонливость) препарат начинают вводить в лекарственную схему с ночного приёма • Деликатная схема подбора: • 2,5 мг (1/2 таблетки) на ночь • Если на следующее утро сохраняется чувство сонливости и лекарственной «несвежести» - повторять ту же дозу до отчёта пациента: «будто не принимал лекарства» • Когда пациент сообщает о том, что «не чувствует лекарства» делать следующий шаг титрации – увеличить ночной приём на 2,5 мг

33. Тералиджен – управление препаратом (3) Для формирования полноценного лекарственного курса рекомендуется трехкратный приём в течение суток: • После титрации ночного приёма до 5 мг (одна таблетка) – вводится вечерний приём, начиная так же с 2,5 мг • После адаптации к вечернему приёму препарата (вечер – 5 мг, ночь – 5 мг) – вводится утренний приём так же через 2,5 мг

34. Тералиджен – управление препаратом (4) Второй этап – достижение лечебного результата Цель терапевтического курса Тералиджена: • Снизить уровень «общего внутреннего напряжения» • Снизить чувствительность к обыденным житейским психотравмирующим ситуациям • Облегчить эпизоды подавленности, тревожного напряжения • Улучшить качество ночного сна • Облегчить выраженность симптомов вегетативной дисфункции и общего телесного дискомфорта

35. Тералиджен – управление препаратом (5) После завершения этапа адаптации к препарату, пациент входит в этап поиска оптимальной индивидуальной суточной дозировки • Формирование терапевтического эффекта к 4-6 неделе. Раньше нельзя достоверно оценить персональную эффективность лечения • При хорошей переносимости повышать дозировку препарата от 15 мг (3 таблетки в день) по 5 мг (с ночного приёма) каждые 3 дня • При выраженных расстройствах сна большая доза – на ночь

36. Терапевтический курс соматоформных расстройств • При достижении значимого облегчения в состоянии больного, сохранять дозировку препарата неизменной в течении 6 месяцев • При устойчивом клиническом состоянии в течении 6 месяцев можно снизить дозировку препарата вдвое • Снижение препарата осуществляется деликатно, чтобы избежать реакции дезадаптации, по 5 мг в сутки – начиная с утреннего приёма

37. Терапевтический курс соматоформных расстройств (продолжение) • Соматоформное расстройство и психосоматические заболевания – хронические состояния • Оптимальные результаты в облегчении течения таких состояний достигаются при формировании лечебного союза с пациентом, когда и врач и больной имеют общие представления и природе страдания и средствах его облегчения