Антибиотико ассоциированная диарея

1. Антибиотико ассоциированная диарея Ассистент кафедры поликлинической терапии к.м.н. Томина Елена Анатольевна 25 мая 2012 г.

2. ВЕК С АНТИБИОТИКАМИ Alexander Fleming 1881-1955 Selman Abraham Waksman 1888-1973 Ермольева Зинаида Виссарионовна 1898-1974

4. КИШЕЧНАЯ ДИСПЕПСИЯ АНТИБИОТИКОАССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ ДИАРЕЯ СЕГМЕНТАРНЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ КОЛИТ КАНДИДОЗ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ

5. Факторы риска поражения ЖКТ при АБ-терапии • Возраст • Склонности к послаблению стула • АБ широкого спектра действия • Длительные госпитализации • Парентеральное питание • Применение ингибиторов протонной помпы • Противоопухолевые препараты • Клизмы • Частая эндоскопия • Хирургические операции на брюшной полости

6. Эпидемиология • В мире в год регистрируется 1-1,2 млдр заболеваний сопровождающихся диареей • В мире 5 млн случаев диареи заканчиваются летальным исходом • В России ежегодно регистрируется 500 тыс случаев диареи • ААД развивается у 5-30 % лиц получающих антибиотики

7. Частота возникновения ААД

8. Механизмы развития диареи на фоне применения антибиотиков

9. Антибиотики способны воздействовать на моторику желудочно-кишечного тракта 1

10. Антибиотики, содержащие клавулановую кислоту, усиливают моторику кишечника • Макролиды (особенно эритромицин) стимулируют мотилиновые рецепторы кишки • Цефтриаксон и цефоперазон приводят к билиарной недостаточности, мальдигестии и усиливают кишечную перистальтику

11. Кишечная диспепсия • Легкое или умеренное недомогание • Незначительные нарушения стула после приема антибиотиков • Не соответствует классическому определению ААД

12. Осмотическая диарея в результате нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике 2

13. Снижение количества анаэробов Нарушение метаболической функции микрофлоры Нарушение переваривания и всасывания углеводов (клетчатки) Нарушение деконъюгации желчных кислот Снижение синтеза короткоцепочечных жирных кислот Осмотическая секреция воды Избыток холевой и дезоксихолдевой кислот Диарея Нарушение абсорбции воды и электролитов S.Baron Medical Microbiology, 2004

14. АнтибиотикоассоциированнаядиареяАнтибиотикоассоциированнаядиарея • Не менее трех эпизодов неоформленного стула в течение двух последовательных дней и более на фоне приема антибактериальных препаратов

15. Избыточный микробный роств результате подавления облигатной интестинальной микрофлоры 3

16. Инфекционная ААД

17. С 2008 г – исследование «МИКРОБИОМ ЧЕЛОВЕКА» • Биологическое равновесие между человеком и микрофлорой – индикатор состояния макроорганизма • На питание микрофлоры расходуется около 20% питательных веществ и 10% энергии • Известны некоторые функциимикрофлоры Только 10% клеток, входящих в состав человеческого организма, являются собственно человеческими

18. Условно-патогенная микрофлора, вызывающая диарею на фоне применения антибиотиков • Clostridium perfringers • Staphylococcus aureus • Salmonella spp. • Klebsiella oxytoca • Candida spp. • Clostridium difficile

22. Диагностика • Копрограмма: лейкоциты, эритроциты • Лабораторные тесты: лейкоцитоз, анемия, СОЭ, гипоальбуминемия • Посев кала на дисбактериоз: рост Candida spp. > 103 КОЭ, повышение содержания бактерий в тонкой кишке до 106/мл и выше, рост C.difficile • Исследование кала на токсины А и В C.difficile(ИФА)

23. Лечение Противопоказаны препараты, угнетающие двигательную функцию кишечника лоперамид, т.к. они могут привести к кишечной непроходимости, токсическому мегаколон NB! • На период терапии антибактериальными средствами рекомендуется пищевой рацион с ограничением больших количеств углеводов (сахара, сладких фруктов и ягод, кондитерских изделий, меда, молока, белокочанной капусты, бобовых, кваса, пива) • Отмена антибиотика, послужившего причиной развития заболевания • Оральная и внутривенная регидратация (регидрон, солевые р-ры) • Энтеросорбенты (активированный уголь, полисорб, смекта, энтеросгель) применяются до нормализации стула, в среднем – 10-12 дней

24. Специфическая терапия: клостридийассоциированные поражения Легкое и среднетяжелое течение Тяжелое течение псевдомембранозный колит Рифаксимин 400 мг 2 р/сут 14 дней Регидратационная терапия Ванкомицин 125-500 мг 4 р/сут 10 дней Метронидазол250 мг 4 р/сут 10 дней Противопоказания, развитие побочных реакций или неэффективность При невозможности перорального приема Метронидазол 500 мг в/в каждые 6 ч Ванкомицин через назогастральный зонд Ванкомицин 125 мг 4 р/сут 10 дней

25. Инвазивный кандидоз Резорбируемые (азольные) антимикотики (кетоконазол, интраконазол, флуконазол). Суточная доза флуконазола - не менее 3 мг на 1 кг массы тела Неинвазивный кандидоз Малорезорбируемые (полиеновые) антимикотики (пимафуцин). Доза пимафуцина - 400 мг в сутки курсом 10 дней Специфическая терапия: кандидозные поражения

26. Показания к назначению пробиотиков в соответствии с принципами медицины, основанной на доказательствах

27. Пробиотическая терапия уровень 1 – в просвете кишечника (защита от патогенных микробов) Level 1 уровень 2 – стенка кишечника (восстановление плотного соединения клеток эпителия) Level 2 уровень 3 – иммунная система (активизация выработки секреторного IgA здоровой микрофлорой) Level 3 Бондаренко В. М., Грачева Н. М. Пробиотики, пребиотики и синбиотики // Фарматека. 2003

28. Требования к современным пробиотикам • резистентность к действию желчных кислот, соляной кислоте, панкреатическим ферментам и сохранение жизнеспособности при прохождении через ЖКТ; • способность адгезироваться к эпителию слизистой оболочки кишечника; • быстрое размножение и колонизация кишечника; • натуральное происхождение и безопасность при применении у человека; • антагонизм к патогенным и потенциально патогенным микроорганизмам; • клинически подтвержденный положительный эффект на здоровье человека; • стабильность при хранении. А.В. Ковтун, А.В. Яковенко и соавт. Лечащий врач 2011 № 10

29. Saccharomyces boulardii (Энтерол) Число рецидивов ААД на фоне приема S.boulardii Число ААД при использовании S.boulardii с профилактической целью McFarland L.V., Bernasconi P., 1993 Surawics C.M. et al., 1990

30. Состав пробиотического комплекса РИОФЛОРА баланс Bifidobacterium lactis Lactobacillus plantarum Bifidobacterium bifidum Lactobacillus acidophilus W37 Lactobacillus acidophilus W55 Lactobacillus rhamnosus Lactobacillus paracasei Lactobacillus salivarius 2.5x 109 1 таблетка 2 раза в день 14 дней

31. Важный элемент профилактики антибиотикоассоциированных поражений кишечника -дифференцированное и контролируемое назначение антибиотиков

32. Пессимист в любой возможности видит опасность Оптимист в каждой опасности ищет возможность