Infektoituneen haavan antibioottihoito

1. Infektoituneen haavan antibioottihoito Pekka Ylipalosaari infektiolääkäri /OYS infektioiden torjuntayksikkö operatiivinen tulosalue 070411

2. Mikrobiologiaa • Diagnostiikka • Hoidon periaatteista • Diabeettisen jalan infektio • Antibiooteista • Puremahaavat • Palovammat

4. Määritelmiä • Kontaminaatio: haavassa bakteereita ilman että ne lisääntyvät, tai aiheuttavat kudostuhoa tai hidastavat haavan paranemista

5. Määritelmiä Haavan kolonisaatio: mikrobien esiintyminen haavassa ilman infektiota Bakteerit lisääntyvät haavassa, mutta eivät aiheuta kudostuhoa eivätkä hidasta paranemista Yleensä krooniset haavat ovat kolonisoituneita Mikrobit potilaan omaa normaaliflooraa tai peräisin (hoito)ympäristöstä

6. Mikrobit kroonisessa haavassa Haavan paraneminen tapahtuu bakteerien läsnöollessa, osa bakteereista voi edesauttaa haavan paranemista

7. Mikrobit kroonisessa haavassa Haavan infektoituminen: mikrobien lisääntyminen haavassa siten, että aiheutuu kudostuhoa ja haavan paraneminen hidastuu/estyy tuoreessa haavassa etenkin gram-plus kokit kroonisemmassa haavassa ja haavan edetessä syvempiin kerroksiin gram-negatiivisten sauvojen osuus lisääntyy samoin anaerobien samoin useampien mikrobien esiintyminen näytteissä

8. Infektoitumiseen vaikuttaa • Mikrobin virulenssi • Mikrobin tuottamat toksiinit ja entsyymit esim. hyaluronidaasi (Streptococcuspyogenes), proteaasit (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa), toksiinit (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus), endotoksiinit (gram negatiiviset sauvat) • Mikrobin määrä • Ei suoraan korreloi infektioon • Antibioottihoidolla pyritään vähentämään bakteerikuormaa • Vähemmän virulenteilla mikrobeilla voi olla merkitystä runsaasti esiintyessään • Synergia: staf aureus ja streptokokki • Isännän immuunivaste

9. Haavan paranemisen hidastuessa tulee epäillä infektiota Muut syyt pyritään myös korjaamaan: esim. verenkierto, diabetestasapaino

10. Haavan bakteereita • Yleisimpiä ovat • Staphylococcus aureus (ad 88 %), • Enterokokit (ad 74 %) • Pseudomonas-lajit (ad 60 %) • muut gramnegatiiviset enterobakteerit (ad 40 %). • Beetahemolyyttiset streptokokit 20 % • Anaerobien esiintyminen vaihtelee suuresti (4,4–60 %) • Yli kahdessa kolmasosassa haavoista on useampi kuin yksi viljelyllä osoitettava bakteerilaji

11. Viljelynäytteet • Tiettyjen mikrobien tunnistus haavasta saattaa helpottaa hoitoa • jos paikallisen haavainfektion lisäksi on systeeminen infektio, mikrobietiologian ja antibioottiherkkyyden tunnistamisesta saattaa olla hyötyä • beetahemolyyttiset streptokokit ja Pseudomonas-lajit haittavat ihosiirteen tarttumista ja niiden hoitoa harkitaan ennen kirurgista toimenpidettä. • kolonisoiva antibioottiresistentti bakteerikanta (esimerkiksi MRSA) edellyttää potilaan kosketuseristystä ja vaikuttaa antibioottivalintoihin

12. Näytteenotto: Pu-bakteeriviljely Mielellään ennen antibioottihoidon aloitusta Mahdollisimman aseptisesti iho- ja limakalvokontaktia välttäen Punktionäytteessä: ihon puhdistus esim. A12T

13. Näytteenotto • Epäiltäessä kliinistä haavainfektiota näyte otetaan haavan puhdistuksen jälkeen • Märkäerite ja mahdollinen kuollut kudos poistetaan mekaanisesti, ja haava huuhdellaan keittosuolalla • Haavan pohjalta otettu kudospala (esim kyretillä) lähetetään sellaisenaan steriilissä astiassa. Vanutikkuun haavan pohjalta otettu sivelynäyte lähetetään bakteerinäytteen kuljetusputkessa.

14. Pinnallinen Punktionäyte

15. Riskitekijöitä Ikä huonossa tasapainossa oleva diabetes, aliravitsemus tupakka, alkoholin liikakakäyttö immunosupressiivinen lääkitys

16. Diagnostiikkaa • Haavainfektion diagnoosi on kliininen arvio • Bakteeriviljely haavasta etenkin • Varmistamaan diagnoosia • Edeltävä antibioottihoito tehoton • Etsitään tiettyä mikrobia esim. MRSA • Paraneminen ei edisty, vaikka muut tekijät on optimoitu • Veriviljelyt: septinen potilas, selluliitti

17. Infektion diagnoosi • kuumotus, punoitus, turvotus tai kipu haavan ympärillä • märkäinen haavaerite tai haavan nopea laajeneminen • haavan katteisuus sinänsä ei ole infektion merkki

18. Infektion diagnoosi • Potilaalla voi olla yleisoireita • kuume, hemodynamiikan instabiliteetti • Krooninen alaraajahaava voi toimia infektioporttina ja on tärkeä yksittäinen selluliitin riskitekijä • Krooniseen alaraajahaavaan liittyy haavainfektio 4–5 %:lla potilaista • Selluliitti, johon liittyy kivulias ihonalaisen kudoksen turvotus ja punoitus, joskus myös ihon rakkulointi • Haavaperäinen septinen infektio • Nekrotisoiva faskiitti • Nekrotisoivan faskiittiin viittaa jatkuvasti paheneva, kova alaraajakipu • Turvotus ja ihonvärimuutos: väri muuttuu punaisen violetista siniharmaaksi ja lopulta kuolioiseksi

19. Infektion diagnoosi • Tulehdusparametrien nousu (leuk, crp) • Veriviljelypositiivisuus • Etenkin yleisoireinen infektio • Paikallisessa infektiossa ei tulehdusarvoissa välttämättä nousua

20. Haavainfektion kulku

21. Diabeettisen haavan infektio • Infektoitumisen riskitekijöitä ovat • haavat, jotka ulottuvat luuhun saakka • ovat olleet avoinna yli kuukauden • ovat uusiutuneet • ovat traumaperäisiä • tukkiva ääreisvaltimotauti • Jalkainfektio käynnistyy useimmiten ihon rikkoumasta (trauma, hiertymä, hautuma, neuropaattinen painehaava) • Jalkainfektio voi levitä lihasaitioissa nopeasti ja johtaa hallitsemattomaan, henkeä uhkaavaan infektioon. • Jalkainfektio leviää luuhun (osteomyeliitti) noin 25–70 %:ssa tapauksista

22. Diabeettisen haavan infektio • Diabeetikon jalkainfektiot luokitellaan syvyyden mukaan seuraavasti • Pinnallinen jalkainfektio on ihoon tai faskian yläpuolella sijaitsevaan pehmytosakudokseen rajoittuva • Syvä jalkainfektio ulottuu faskiaan, lihakseen, jänteeseen, luuhun tai niveliin • Diabeetikon jalkainfektio voi olla kliiniseltä vaikeusasteeltaan • lievä • keskivaikea (jalkaa uhkaava) • vaikea (henkeä uhkaava

23. Osteomyeliitti • diabeetikolla pehmytkudosinflammaatio tai jalassa haava yli viikon ajan erityisesti luisen prominenssin päällä • mahdollisesti paikallisoireita • probe-to-bone test + • positiivinen ennustearvo 89% • Natiivirtg, MRI, luubiopsia

24. Paikallishoitoaineista • Tavoite optimaalisten olosuhteiden luominen nopealle paranemiselle. • Aineen spesifisyys ja tehokkuus, • Haitallisuus muulle elimistölle • Resistenttien kantojen kehittyminen • Allergeenisyys • Käytettäviä antimikrobisia paikallisvalmisteita ovat • Klooriheksidiini, • Jodia sisältävät valmisteet (kadeksomeerijodi ja povidonijodi) • Hopeaa sisältävät valmisteet (hopeasulfadiatsiini ja hopealla kyllästetyt sidokset).

25. Paikallisantibioottien käytössä harkintaa- harvoin tarpeen • Resistenssi • Allergiset oireet

26. Antibioottihoidosta • Empiirisen antibioottihoidon on katettava tärkeimmät haavainfektiopatogeenit eli beetahemolyyttinen streptokokki ja Staphylococcus aureus • Diabetes, immunosupressiivinen perusssairaus: huomioitava myöspseudomonas ja muut gram negatiiviset sauvat

27. Antibioottihoidosta • Antibioottivalintaan etenkin vakavissa infektioissa vaikuttaa myös • Tuleeko potilas kotoa vai esim. pitkaikaishoitolaitoksesta • Onko edeltäviä antibioottihoitoja • Mahdolliset ulkomaanmatkat

28. Antibioottihoito lievät infektiot (po) • ensimmäisen polven kefalosporiinit (kefaleksiini 500 mg–750 mg x 3 tai kefadroksiili 500 mg x 2 suun kautta • (di)kloksasilliini 500 mg x 3–4 po • Etenkin aureusinfektioissa • toissijaisesti klindamysiini (300 mg x 3 suun kautta)

29. Fluorokinolonit: ei ensisijaisesti • Resistenssiongelmat • Esim. siprofloksasiini hyvä teho gram neg sauvat, mutta huono gram-positiiviset kokit • Hoitoaika on yleensä 5–7 vuorokautta, enintään kymmenen vuorokautta

30. Antibioottihoidon osuvuus on tarkistettava bakteeriviljelyvastauksen perusteella • Jos suunnatusta antibioottihoidosta huolimatta vastetta ei viikon kuluessa saavuteta, on hoitolinjaa tarkistettava • Ihon normaaliflooraan kuuluvia bakteereita: ei pääsääntöisesti yritetä hoitaa antibiooteilla • koagulaasinegatiivinen stafylokokki, • difteroidit, • viridans-ryhmän streptokokit • peptostreptokokit • propionibakteerit • Jos bakteeriviljelynäytteestä kasvaa MRSA, VRE tai ESBL-kanta, hoidosta syytä konsultoida infektiolääkäriä. • Mikäli kyseessä on yleisoireinen haavainfektio tai selluliitti, on suonensisäinen antibioottihoito aiheellinen

31. Empiirinen antibioottihoito iv • kefuroksiimi (750 mg–1,5 g x 3) • klindamysiini (600 mg x 3–4) • (di)kloksasilliini (1–2 g x 4) • Oraaliseen antibioottihoitoon siirrytään, kun suotuisa kliininen vaste on saavutettu.

32. Kandida ja enterokokki varsin yleisiä löydöksiä haavaviljelyissä • Ei yleensä tarvi huomioida antibioottihoidossa • Jos ei muita patogeenejä • Esiintyy hyvin runsaasti

33. Kirurginen hoito on ensiarvoisen tärkeää: poistetaan kuollut kudos, dreneerataan mahdolliset märkäkertymät • Leikkaushaavan infektio: haavan klaffaus

37. Nekrotisoiva faskiitti on henkeä uhkaava, nopeasti etenevä infektio, jonka hoito edellyttää välitöntä kirurgista toimenpidettä ja hoitoa erikoissairaanhoidossa. • Diabeetikot ja muut immunosuppressiopotilaat sekä kriittistä alaraajaiskemiaa potevat tulee lähettää aina erikoissairaanhoitoon • usein tarvitaan plastiikkakirurgin, infektiolääkärin ja tehohoitolääkärin yhteistyötä

38. vaikeaoireinen potilas, immunosupressio • antibioottina esim. piperasilliini-tatsobaktaami tai karbapeneemi

39. Hoito Keskivaikea ja vaikea (septinen) jalkainfektio on arvioitava välittömän leikkaushoidon tarve (kirurginen puhdistus ja revisio, märkäontelon tyhjennys ja alaraajaneriasteiset amputaatiot) Syvän jalkainfektion välitön kirurginen hoito saattaa vähentää nilkan yläpuolisten amputaatioiden tarvetta Iskeeminen etenevä infektio kuolleen kudoksen poisto tehdä päivystystoimenpiteenä tai tarvittaessa jalkaterän alueen amputaatio jättäen haava auki ja pyrkiä verisuonirekonstruktioon 48 tunnin kuluessa Riittävä perifeerinen verenkierto ja haavan pinnallisuus ennustavat haavan paranemista ilman amputaatiota

40. Hoitoaika riippuu kliinisen infektion vaikeusasteesta, mahdollisen osteomyeliitin esiintymisestä ja kirurgisen hoidon onnistumisesta. Jos infektioon liittyy bakteremia, on se otettava huomioon hoidon kestossa (erityisesti S. aureus) Käypä hoito -suosituksen Ihon bakteeri-infektiot mukainen selluliitin hoitoaika on kolme viikkoa

41. Puremahaavoista

42. Infektio 15-20 % Infektio 40-80 %

43. Keskeistä on puhdistaa haava paikallisesti ja arvioida riskiä: • Rabies • Tetanus • Veren välityksellä leviävät taudit • Jos viitteitä infektiosta • Aerobi ja anaerobiviljelyt

45. Hoito epäonnistuu • Paikallishoidon riittämättömyys • Väärä antibioottivalinta • Kohoasennon puutos • Hoidon viivästyminen

46. Antibioottihoitoa puoltavia tekijöitä

49. Antibioottivalinta • Ensijaiset • Po. amoksisilliini-klavulaanihappo 0,5 gx3 • Iv: kefuroksiimi 1,5 gx3 iv

50. Toissijaiset: • Klindamysiini 300mgx3 po+ fluorokinoloni esim levofloksasiini 500 mgx1 po • Doksisykliini 100 mgx2 po • Moksifloksasiini 400 mgx1 po • Jos hankala penisilliiniallergia: makrolidi (mutta potilasta seurattava tiiviisti)