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第四篇 消化系统疾病

第四篇 消化系统疾病. 消化性溃疡. (peptic ulcer). 程　斌. 学时数： 3 学时. 讲授目的和要求. 1. 掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则 2. 熟悉本病的主要治疗方法和药物 3. 了解本病发病机制和治疗方面的新进展. 讲授主要内容. 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断 鉴别诊断 治疗. 概 述. 消化性溃疡（ peptic ulcer ）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 类型： 　胃溃疡（ gastric ulcer ， GU ）

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第四篇 消化系统疾病

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Presentation Transcript

  1. 第四篇 消化系统疾病 消化性溃疡 (peptic ulcer) 程　斌 学时数：3学时

  2. 讲授目的和要求 1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则 2.熟悉本病的主要治疗方法和药物 3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展

  3. 讲授主要内容 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断 鉴别诊断 治疗

  4. 概 述 • 消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 • 类型： 　胃溃疡（gastric ulcer，GU） 　十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU) • 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层

  5. 病因和发病机制 • 消化性溃疡的形成： 　　　胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素 　　　和侵袭（损害）因素平衡失调 • GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主 • DU：侵袭（损害）因素增强为主 • H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生

  6. 保护因素 黏液/碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子 损害因素 胃酸 胃蛋白酶 幽门螺杆菌（H.Pylori） NSAIDs 酒精、吸烟、应激 炎症、自由基

  7. 一、H.pylori 致PU发生的几种假说： 1、 H.Pylori－胃泌素－胃酸学说 • H.Pylori →胃泌素↑→胃酸↑ • 根治H.Pylori →胃泌素、胃酸恢复正常 2、十二指肠胃上皮化生学说 3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少

  8. H.pylori的作用机制 • 粘附作用： H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂 • 蛋白酶作用： H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构 • 尿素酶作用： H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长 • 毒素作用： H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应 • H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应

  9. 二、非甾体抗炎药 • 直接损伤胃黏膜 • 抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用

  10. 三、胃酸和胃蛋白酶 • PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变 胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原 H+ 胃蛋白酶 pH＞4，失活 胃酸起决定性的作用 降解蛋白质分子

  11. DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关： • 壁细胞总数增多 • 壁细胞对刺激物的敏感性增强 • 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 遗传、H.Pylori感染 • 迷走神经的张力增高 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素

  12. 四、遗传因素 • PU有家族史：发病率是一般人群的3倍 “O”型血人群发病率可高出40% • 现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象

  13. 五、胃十二指肠运动异常 • DU患者胃排空快 →十二指肠酸的负荷加大→黏膜损伤 • GU患者胃排空延缓→胃窦张力↑→G细胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑ 同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染

  14. 六、应激与心理因素 • 紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡 七、其他危险因素 • 吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力 • 饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多 • 病毒感染：Ⅰ型单纯疱疹病毒

  15. 病 理 • 部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角 • 同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡 • 胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 • 直径大于2cm称巨大溃疡

  16. 形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径＜2.5cm，深度＜1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径＜2.5cm，深度＜1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物

  17. 演变与转归 • 修复愈合，一般需4～8周 • 溃疡发展损伤血管→上消化道出血 • 穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡 • 幽门狭窄→幽门梗阻 • 恶变（1%以下）

  18. 临床表现 消化性溃疡的临床特点： • 慢性过程（数年至数十年） • 周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性 • 发作时上腹痛呈节律性

  19. 一、慢性节律性上腹痛 疼痛原因： • 溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低 • 局部肌张力的增高或痉挛 • 胃酸刺激溃疡面的神经末梢 疼痛性质： • 饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛 疼痛部位： • GU—剑突下正中或偏左 • DU—上腹正中或偏右

  20. 疼痛的节律性： • DU：进食→疼痛缓解→疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛） • GU：进食→疼痛→缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作）

  21. 二、其它症状 • 伴随症状： • 上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见 • 并发症症状： • 后壁慢性穿孔 • 急性穿孔 • 出血 • 幽门梗阻

  22. 三、体征 • 缓解期：无明显体征 • 发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点

  23. 四、特殊类型的消化性溃疡 • 无症状性溃疡：约15%～35%，老年人多见 • 老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见 GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大 • 复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高 • 球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血 • 幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔

  24. 实验室和其他检查 1.内镜检查和黏膜活检－首选检查 • 内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2） • 病理区别良、恶性溃疡 送HP检测

  25. 2.幽门螺杆菌（HP）检测： • 侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR • 非侵入性试验： 13C、14C尿素呼气试验（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验

  26. 3.胃液分析 • GU：胃酸分泌正常或低于正常 • DU：部分DU胃酸分泌↑ • 对PU的诊断与鉴别诊断价值不大 • 主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： 胃酸、胃泌素同时↑ • BAO>15mmol/h • MAO>60mmol/h • BAO/MAO>60%

  27. 4.血清胃泌素测定 • 血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低 • 胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素>200pg/ml • PU时血清胃泌素稍高，无诊断意义

  28. 诊 断 • 病史与主要症状可作出初步诊断 • X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%～90%有阳性发现。 • 直接征象：溃疡龛影—可确诊 • 间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据 • 内镜检查和黏膜活检可以确诊

  29. 十二指肠球部溃疡

  30. 十二指肠球部线样溃疡

  31. 胃角溃疡

  32. 胃体溃疡

  33. 幽门管溃疡

  34. 并发症 1. 上消化道出血 急诊内镜检查可明确出血原因、部位 胃体溃疡基底可见血痂附着

  35. 胃窦溃疡伴活动性出血

  36. 空肠嵴溃疡活动性渗血

  37. 空肠嵴溃疡活动性渗血

  38. 2.穿孔 发生率GU为2%～5%，DU为6%～10% 三种后果： • 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔） • 溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡） • 溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管

  39. 3.幽门梗阻 • 发生率2%～4%，由DU或幽门管溃疡引起 • 表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻 • 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 • 器质性梗阻：疤痕、粘连

  40. 4.癌变 GU癌变率〈1% 注意癌变可能： • 长期慢性GU病史、年龄45岁以上 • 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 • GI检查示胃癌 • 粪OB试验持续阳性 • 经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者

  41. 胃角溃疡癌变

  42. 鉴别诊断 1.功能性消化不良： • 有消化不良的症状，无器质性病变 • 病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效 • X线、内镜检查为阴性结果

  43. 2. 慢性胆囊炎和胆石症： • 疼痛与进食油腻食物有关 • 疼痛位于右上腹 • 可伴有发热、黄疸 • B超、内镜或ERCP检查有助鉴别

  44. 3.胃癌： • 病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别 • 怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检 • 强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡

  45. 4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）： • 胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（<1cm)，生长缓慢，半数为恶性 • 多发性溃疡 • 溃疡发生于不典型部位，难治 • 高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml

  46. 治 疗 治疗目的： • 消除病因 • 解除症状 • 愈合溃疡 • 防止复发 • 避免并发症

  47. 1. 一般治疗 • 生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯 • 合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物 • 戒烟酒 • 停服NSAID

  48. 2. 药物治疗 • 70年代以前：抗酸药、抗胆碱药 • 第一次变革：H2RA • 第二次变革：根除H.Pylori

  49. (1) 根除H.Pylori治疗 药物： • 铋剂： • 枸橼酸铋钾 220～240mg bid • 果胶铋 100mg bid • 抗生素： • 阿莫西林 1.0 bid • 甲硝唑 0.4 bid • 替硝唑 0.5 bid • 克拉霉素 0.25～0.5 bid

  50. 方 案 • 三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素 • 如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d • 枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d • 疗程为1～2周 • 四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者

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