第十二单元纵隔的解剖大纲要求概述表面解剖详细内容操作过程实习要点自我测试

第十二单元纵隔的解剖 • 大纲要求 • 概述 • 表面解剖 • 详细内容 • 操作过程 • 实习要点 • 自我测试

Back 大纲要求 1、掌握心脏的局部位置和毗邻。 2、掌握纵隔的范围、分部及左、右侧观的纵隔器官毗邻。 3、掌握食管、胸导管、胸主动脉在胸腔内的局部位置及行走特点。

Back 概述纵隔是左右纵隔胸膜之间所有组织、器官、结构的总称。呈失状位，位于胸腔正中偏左，其前界为胸骨后面；后界为脊柱前面；两侧为纵隔胸膜；上为胸廓出口；下为膈。

Back 表面解剖

详细内容 一、纵隔的分区通常采用四分法：以胸骨角和第4胸椎体下缘的平面，将纵隔分为上纵隔和下纵隔；下纵隔又以心包的前、后壁为界，分为前纵隔、中纵隔、后纵隔

二、纵隔的侧面观 （一）左侧面观：中部：肺根。肺根前方：膈神经、心包膈血管心包隆凸肺根后方：左迷走神经、胸主动脉交感干、内脏大神经食管上三角：位于左锁骨下动脉脊柱和主动脉弓之间，内有胸导管和食管上份。食管下三角：位于心包、胸主动脉和膈之间，内有食管下份。

（二）右侧面观： 中部：肺根。肺根前方：膈神经、心包膈血管心包隆凸肺根后方：右迷走神经、食管、奇静脉、交感干、内脏大神经肺根上方：头臂静脉、奇静脉弓、上腔静脉、气管、食管肺根下方：下腔静脉

二、上纵隔 • （一）胸腺 • 1.位置和毗邻：位于胸膜围成的胸腺区内，前方为胸骨； • 后面附于心包和大血管前面； • 上达胸廓上口；下至前纵隔。 • 2.血管、淋巴和神经： • 胸腺的动脉来自 • 胸廓内动脉和甲状腺下动脉； • 伴行静脉注入头臂静脉或胸廓内静脉。 • 胸腺的淋巴管注入 • 纵隔前淋巴结或胸骨旁淋巴结。 • 胸腺的神经来自颈交感干和迷走神经的分支

（二）上腔静脉及其属支 1.上腔静脉：由左右头臂静脉在右侧第1胸肋结合处汇合而成，下行至第2胸肋关节后穿纤维心包，平第3胸肋关节下缘注入右心房。穿纤维心包前有奇静脉注入。 2.头臂静脉：由颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节后方汇合而成。

（三）主动脉弓及其分支 1.位置和毗邻：位于右第2胸肋关节和第4胸椎体下缘以上的主动脉部分。主动脉弓左前方：胸膜、肺、膈神经、心包膈血管和迷走神经右后方：气管、食管、左喉返神经、胸导管和心深丛。上方：主动脉弓三大分支、左头臂静脉和胸腺。下方：肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管和心浅丛。

2.分支： （1）头臂干（2）左颈总动脉（3）左锁骨下动脉 3.动脉导管三角：位于左膈神经、左迷走神经和左肺动脉之间，内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。

（四）气管胸部和支气管 • 1.位置： • 气管胸部位于上纵隔中央，上端平胸骨颈静脉切迹，下端平 • 胸骨角分为左、右支气管，分叉处为气管杈。 • 在气管杈内面有气管隆嵴。 • 左主支气管细长，倾斜， • 长4.5~4.8cm，下缘与气管中线 • 交37.5度角，平第5胸椎进入左肺门； • 右左主支气管粗短、陡直， • 长1.9~2.1cm，下缘与气管中线 • 交23度角，平第6胸椎进入右肺门。

2.毗邻： • 气管胸部前方：胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主动脉弓、 • 头臂干、左颈总动脉和心深丛。 • 后方：食管、左喉返神经（左后） • 左侧：左迷走神经、锁骨下动脉 • 右侧：右迷走神经、奇静脉弓 • 右前方：右头臂静脉和上腔静脉 • 左主支气管前方：左肺动脉、 • 后方有胸主动脉 • 右主支气管前方：升主动脉、 • 右肺动脉和上腔静脉

3.血管、淋巴和神经 动脉血管来自于：甲状腺下动脉、支气管动脉、肋间后动脉和胸廓内动脉；静脉注入：甲状腺下静脉、头静脉和奇静脉；主支气管淋巴管注入气管支气管淋巴结；气管淋巴管注入气管旁淋巴结。

三、下纵隔 （一）前纵隔较狭窄，内有胸腺下部、纵隔前淋巴结和疏松结缔组织。（二）中纵隔内有心包、心、出入心的大血管根部、膈神经和心包膈血管。

1.心包： • 分为纤维心包和浆膜心包。 • 心包前壁隔胸膜和肺与胸骨和第2~6肋软骨相对，在胸腺围成 • 的心包区直接与胸骨体下半部和左侧第4~6肋软骨相邻。 • 心包的后面有主支气管、食管、胸主动脉、奇静脉 • 半奇静脉等。 • 心包两侧为纵隔胸膜、膈神经和心包膈血管。 • 心包上方有上腔静脉、升主动脉和肺动脉。 • 心包下壁与隔中心腱愈着。

2.心包腔： 心包腔——浆膜心包的赃、壁两层之间的潜在腔隙，内有少量浆液。心包窦—— 浆膜心包的赃、壁两层返折处的间隙。有心包横窦、心包斜窦、心包前下窦。

3.心包的血管、淋巴和神经 动脉血管来自于：心包膈动脉、肌膈动脉和食管动脉等；静脉注入：胸廓内静脉、奇静脉和半奇静脉；淋巴管注入：纵隔前淋巴结、纵隔后淋巴结和纵隔上淋巴结神经来自于：膈神经、肋间神经、左喉返神经、心丛、肺丛和食管丛。 4.心（从略）

（三）后纵隔 内有食管、迷走神经、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、交感干和纵隔后淋巴结。 1.食管胸部：位于上纵隔后部和后纵隔（1）毗邻：前方：气管、气管杈、左主支气管、左喉返神经、左喉返神经、食管前丛、心包、左心房和膈。后方：食管后丛、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉和右肋间血管。

左侧：左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉、左侧：左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉、胸导管上段。右侧：奇静脉弓。

食管后隐窝——右侧纵隔胸膜在肺根以下常突入食管食管后隐窝——右侧纵隔胸膜在肺根以下常突入食管与奇静脉和胸导管之间，形成食管后隐窝。

（2）血管、淋巴和神经： 食管胸上段的动脉来自肋间后动脉和支气管动脉；胸下段的动脉来自胸主动脉发出的食管动脉。食管静脉汇入奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉。食管胸上段的淋巴管注入气管支气管淋巴结；胸下段的淋巴管注入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结；部分淋巴管直接注入胸导管。神经来自于喉返神经、迷走神经和交感干。

2.迷走神经 • 经肺根后方下行。 • 迷走神经和交感干的分支分别在主动脉弓 • 前下方及主动脉弓与支气管分杈之间形成 • 心浅丛和心深丛； • 在肺根周围、食管前、后面形成肺丛； • 左、右迷走神经的分支在食管前后面形成 • 食管前丛和食管后丛； • 向下汇合成迷走神经前干和迷走神经后干。

3.胸主动脉： • 前：左肺根、心包和食管； • 后：半奇静脉和副半奇静脉； • 右侧：奇静脉和胸导管； • 左侧：与纵隔胸膜相连。 • 在胸主动脉和食管胸部之间 • 有纵隔后淋巴结。

4.胸导管： 平12胸椎下缘起于乳糜池，经主动脉裂孔进入胸腔，在胸主动脉和奇静脉之间上行，至第5胸椎高度经食管与脊柱之间向左斜行，然后经食管与纵隔胸膜之间上行至颈部。

5.胸交感干： 每侧有10~12个胸神经节。内脏大神经：是穿过第6~9胸神经节的节前纤维，穿膈脚终止于腹腔神经节。内脏小神经：是穿过第10~12胸神经节的节前纤维，穿膈脚终止于主动脉肾节。

Back 四、纵隔间隙 1.胸骨后隙：位于胸骨和胸内筋膜之间。 2.气管前隙：位于上纵隔，气管、气管杈和主动脉弓之间。 3.食管后隙：位于上纵隔，食管与胸内筋膜之间，内有奇静脉、副半奇静脉和胸导管。

实习操作 1、清理位于上纵隔前部的胸腺，观察其位置、形态分叶后，摘除并保存。 2、辨认左、右头臂静脉：左头臂静脉从左上斜向右下行于胸骨柄的后方，与纵行向下的右头臂静脉合成上腔静脉。辨认左头臂静脉深面从主动脉弓上缘发出的三大分支：自右向左为头臂干，左颈总动脉和左锁骨下动脉。 3、清理和观察隔神经：在心包和纵隔胸膜之间、肺根的前方寻找隔神经及其伴行的心包隔血管。左膈神经在左锁骨下动、静脉之间入胸腔，向内越过左迷走神经的前方，经主动脉的左前面、心包和纵隔胸膜之间下行至隔。右膈神经贴邻上腔静脉，心包和下腔静脉的右侧下行到膈。

4、观察心包和心包腔：沿两侧膈神经的内前侧，在心包前壁剪一“”形切口，向上翻起心包前壁，暴露心包腔。探查心包腔和心包窦，用食指或刀柄从肺动脉干后方向右侧插入，手指从主动脉升部和上腔静脉之间穿出，此即为心包横窦；手指从心尖后面向右上方探入的心包腔部分，即为心包斜窦，试摸认心包横窦和斜窦的位置境界。沿膈神经入隔肌处的内后侧开始，切断下腔静脉，将心包从隔的中心脏锐性分离，向上翻起，再用手指钝性分离，使其与后纵隔诸结构分开，观察心脏和心包后面的毗邻。（必要时，亦可在左肺动脉口稍上方即肺动脉干分叉部平面的稍下方切断肺动脉干。主动脉升部和上腔静脉，提出心脏妥为保存，再切除心包。）

5、清理迷走神经：右迷走神经经右锁骨下动、静脉之间入胸腔，经右肺根后方到食管后面分散构成食管后丛；左迷走神经经左颈总动脉和左锁骨下动脉之间入胸腔，越过主动脉弓的左前面，经左肺根后方到食管前面组成食管前丛，它们向下分别合成迷走神经后干和前千随食管穿膈入腹腔。查看左迷走神经在主动脉弓下缘处发出的左喉返神经，仔细追踪其行程。 6、清理和观察气管胸部、支气管的结构和毗邻，以及位于它们周围的气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结。 7、检查食管胸部、主动脉胸部的经过和毗邻，以及位于它们之间的纵隔后淋已结，试寻找从主动脉胸部前壁发出的食管动脉和支气管动脉。观察从主动脉胸部后壁发出的肋间后动脉，并在一个肋间隙解剖出肋间后动、静脉及肋间神经。

Back 8、将食管向左前方拉开，观察胸导管在胸部的行程、奇静脉的行程和属支。在主动脉胸部的后方查看半奇静脉和副半奇静脉，并注意他们的变异情况。 9、清除脊柱两侧的壁胸膜，检查左、右两侧的胸交感干及神经节，辨认出内脏大、小神经及胸交感神经节与肋间神经之间的交通支。

Back 实习要点 1、纵隔的概念及分区； 2、上纵隔器官的排列； 3、心包形成的结构； 4、食管胸段的毗邻结构。

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