Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО

1. Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО Тема: Диагностика и интенсивная терапия коматозных состояний. Специфические проблемы критических состояний у больных с острой неврологической патологией Лекция № 3 для ординаторов, обучающихся по смежным специальностям д.м.н., профессор Грицан А. И. Красноярск, 2012

2. План лекции: Актуальность темы Методы диагностики ОЦН Алгоритм диагностики коматозных состояний Принципы терапии при комах неясного генеза Алгоритм ИТ Эдинбургский протокол лечения ВЧГ Выводы

3. Методы диагностики ОЦН • оценка неврологического статуса по шкале Глазго-Питтсбург; • электроэнцефалография; • эхоэнцефалография; • соматосенсорные вызванные потенциалы; • церебральная оксиметрия; • способы оценки внутричерепного давления; • методики оценки кровообращения мозга, оксигенации и метаболизма; • биспектральный анализ; • компьютерная томография, магниторезонансная томография.

4. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МОЗГА ЗАВИСИТ ОТ ТРЕХ ГЛАВНЫХ ФАКТОРОВ Адекватность кровообращения Адекватностьоксигенации Адекватность энергобаланса

5. Внутричерепное давление • 1) объем крови в сосудах мозга; • 2) объем ликвора; • 3) объем собственно мозговой ткани; • 4) объем патологического очага в структурах мозга (кровоизлияние, гематома, опухоль, аневризма и т.п.).

6. Гипоксичеки-ишемическое повреждение мозга • 1) снижение объемной скорости мозгового кровотока (CBF) менее 25 мл на 100 грамм ткани мозга в минуту; • 2) снижение церебрального перфузионного давления (CPP) менее 50 мм.рт.ст.; • 3) снижение оксигенации крови во внутренней яремной вене (SjO2) менее 50%; • 4) снижение потребления мозгом кислорода менее 2,0 мл на 100 грамм ткани мозга в минуту; • 5) повышение ВЧД более 20-25 мм.рт.ст.

7. Оценка состояния по шкале Глазго-Питтсбург • сомноленция (24-25 баллов) • сопор (22-23 балла) • кома I (умеренная, подкорковая, среднемозговой синдром III степени) (18-21 баллоов) • кома II (гиперреактивная, переднестволовая, среднемозговой синдром IV степени) (17-18 баллов) • кома III (вялая, заднестволовая, бульбарная форма среднемозгового синдрома) (10-13 баллов) • кома IV (запредельная кома) (8-9 баллов) • смерть мозга (7-8 баллов).

8. Алгоритм диагностики коматозных состояний • анамнез заболевания; • оценка диффузной и/или очаговой неврологической симптоматики с последующей бальной оценкой по шкале Глазго-Питтсбург; • оценка уровня ВЧД (косвенно или прямыми методами); • оценка перфузии мозга (АДср, церебральное перфузионное давление, церебральный объемный кровоток); • оценка оксигенации мозга и его энергетики (SaO2, SjO2, a-vDO2, потребление мозгом кислорода); • оценка структурных (КТ, МРТ) и метаболических поражений мозга.

9. Виды отека (набухания) головного мозга • вазогенный – отек белого вещества мозга (чаще возникает при черепно-мозговой травме, опухолях мозга, нейроинфекциях); • цитотоксический – отек эндотелия, нейронов, астроцитов (возникает при гипоксии и ишемии любого генеза); • интерстициальный (гидроцефальный); • смешанный.

10. Направления ИТ при ОЦН • 1) этиотропное и патогенетическое лечение основного заболевания, приведшего к острой церебральной недостаточности; • 2) медикаментозная защита мозга; • 3) обеспечение адекватной перфузии мозга; • 4) улучшение оксигенации мозга; • 5) управление внутричерепными объемами; • 6) поддержание адекватного водно-элекролитного баланса; • 7) респираторная поддержка; • 8) гемостатическая терапия и санация ликвора; • 9) профилактика и коррекция гипертензионно-дислокационного синдрома; • 10) коррекция эндо- и экзотоксикоза; • 11) профилактика образования стресс-язв в желудочно-кишечном тракте; • 12) нутритивная поддержка

11. Принципы стартовый терапии при комах неясного генеза (1) • Первый принцип. Обеспечение адекватного газообмена, температурного режима и достаточного церебрального перфузионного давления (CPP≥90 мм.рт.ст.). • Второй принцип. Внутривенное введение глюкозы 40% в объеме 10,0 мл (диагностика гипогликемической комы); налоксона (исключение передозировки наркотиков), флюмазенила (исключение передозировки атарактиков).

12. Принципы стартовый терапии при комах неясного генеза (2) • Третий принцип. Диагностика и коррекция синдрома внутричерепной гипертензии органического или метаболического генеза. • Четвертый принцип. Применение (по возможности) адекватного церебрального мониторинга (MAP, SaO2, SjO2, ICP, CPP, CBF, a-vDO2, потребление мозгом кислорода, PaCO2, PetCO2).

13. Алгоритм интенсивной терапии (1) • Провести оценку тяжести состояния больной по шкале SAPS II и острой церебральной недостаточности по шкале Глазго-Питтсбург. Головной конец кровати привести в положение Фовлера. • Совместно с врачом неврологом и/или нейрохирургом определится с основной нозологической формой экстрагенитальной патологии, этиотропной и патогенетической терапией, а также дополнительным клинико-инструментальным обследованием.

14. Алгоритм интенсивной терапии (2) • Установить надежный венозный доступ (1 центральная вена и 1 периферический катетер) и оценить уровень ЦВД. При коме неясного генеза осуществить последующее внутривенное введение глюкозы 40% в объеме 10,0 мл (диагностика гипогликемической комы); налоксона (исключение передозировки наркотиков), флюмазенила (исключение передозировки атарактиков). • Установить непрерывный мониторинг с помощью многофункционального монитора за следующими параметрами: неинвазивное АД, ЭКГ во II отведении, SaO2, плетизмография, PetCO2, ЧДД. • Установить катетер в мочевой пузырь для оценки почасового диуреза. • Установить зонд в желудок.

15. Алгоритм интенсивной терапии (3) • Провести анализ газового состава артериальной и венозной крови, уровня лактата и рассчитать газовые индексы (AaDO2, PaO2/FiO2, Qs/Qt, CaO2, CvO2, a-vDO2) для определения уровня расстройств газообимена. • При оценке сознания пациента по шкале Глазго-Питтсбург на уровне сопора или комы, и/или умеренных расстройств газообмена (AaDO2>150 мм.рт.ст., PaO2/FiO2 ≤ 300 мм.рт.ст., Qs/Qt≥10%) необходимо провести интубацию трахеи и начать проведение респираторной поддержки.

16. Алгоритм интенсивной терапии (4) • Начать противоишемическую защиту мозга путем титрования атрактиков (мидозолам в дозе 0,05-0,1 мг/кг/час или реланиум 0,1-0,15 мг/кг/час) и промедола в дозе 0,15-0,3 мг/кг/час в течение 24-72 часов (в зависимости от клинической ситуации). • Для обеспечения адекватной перфузии мозга проводят гемодинамическую поддержку путем инфузионной терапии (изтонические кристаллоиды и ГЭК) в сочетании с адреномиметиками (дофамин, адреналин) с достижением и поддержанием следующих показателей: АДср=100-105 мм.рт.ст., ЦВД= 7-10 мм.рт.ст., диурез более 0,5 мл/кг/час. С помощью инфузионной терапии решается и задача коррекции вводно-электролитного баланса (поддержание на средне нормативном уровне К, Na, Ca) по общепринятым методикам.

17. Алгоритм интенсивной терапии (5) • Улучшение оксигенации мозга осуществляется как с помощью гемодинамической поддержки, так респираторной поддержки, при этом уровень сатурации венозной крови во внутренней яремной вене (SjO2) должен варьировать в пределах 55-65%. • Управление внутричерепными объемами, а в особенности профилактика и коррекция гипертензионно-дислокационного синдрома (наибольшие трудности).

18. Поддержание ВЧД ≤ 15 мм.рт.ст. • увеличение уровня гипервентиляции (PaCO2 = до 20 мм.рт.ст.) на фоне седации и миорелаксации; • дренирование желудочков мозга; • внутривенное введение маннита в дозе до 0,5 г/кг; • внутривенное введение осмотических диуретиков (например, фуросемида в дозе 0,5-1,0 мг/кг); • внутривенное введение тиопентала натрия в дозе 2,5 мг/кг, при необходимости введение повторить; • введение кортикостероидов; • кратковременная гипотермия 30-32 С (в условиях управляемой гипервентиляции, с использованием миорелаксантов, анестетиков)

19. Препараты для снижения ВЧД • раствор хлорида натрия 20% в дозе 0,25-0,5 мл/кг; • дексаметазон 0,8-2,0 мг/кг/сут; • метилпреднизолон (метипред) болюсно 70 мг/кг, далее 2,5-5,0 мг/кг/час; • магнезиальная терапия: магния сульфат внутривенно 5 грамм за 30 минут, далее 1-2 г/час. Нет данных по доказательной медицине!!!

20. ЭДИНБУРГСКИЙ ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ВЧГ Первый уровень – «противоишемическая защита мозга». Второй уровень – дренирование боковых желудочков мозга. Третий уровень – применение маннитола. Внимание! Применять маннитол целесообразно при ВЧГ после дренирования желудочков мозга. Четвертый уровень – гипертензивная терапия (кратковременное повыщшениеАДср до 120-140 мм.рт.ст.), гипервентиляция, мозговые вазоконстрикторы. Пятый уровень – глубокое угнетение мозга до супрессии ЭЭГ (барбитураты).

21. Выводы: Кома-это жизнеугрожающее состояние и каждый анестезиолог-реаниматолог должен знать основные принципы и методы терапии данного

22. Литература: Обязательная:1. Анестезиология и реаниматология: учебник / Ред. О. А. ДолинаМ.: ГЭОТАР-Медиа 2009Дополнительная:1. Анестезиология / ред. Р. Шефнер и др., М.: ГЭОТАР-Медиа 2009:Электронные ресурсы:1. ИБС КрасГМУ2. БД МедАрт3. БД Ebsco

23. Благодарю за внимание!