1 / 69

Департамент здравоохранения г. Москвы ГКБ №36

Департамент здравоохранения г. Москвы ГКБ №36 Ведение пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями в ОРИТ в свете новых международных рекомендаций д.м.н. Пасько В.Г. 2011 г. Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов.

lane-bridges
Download Presentation

Департамент здравоохранения г. Москвы ГКБ №36

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Департамент здравоохранения г. Москвы ГКБ №36 Ведение пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями в ОРИТ в свете новых международных рекомендаций д.м.н. Пасько В.Г. 2011 г.

  2. Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов Пасько Владимир Григорьевич, доктор медицинских наук, заведующий ОРИТ (хир.) ГКБ № 36 г.Москва ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Представленные материалы содержат сведения только о зарегистрированных в России показаниях к применению препарата Нексиум.

  3. Статистика, актуальность • Ежегодно в США 160 госпитализаций в связи с острым  ЖКК на 100 тыс. жителей. • Большая часть (80–90%) эпизодов острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ вызвана язвами желудка и 12 п.к. • 68% случаев составляют люди старше 60 лет, а 27% – в возрасте более 80 лет. • Смертность от ЯК продолжает оставаться высокой (от 5% до 10%). (I.M. Gralnek, A.N. Barkun, M. Bardou«Management of acute bleeding from a peptic ulcer», New England Journal of Medicine 2008; 359: 928–937.) • Летальность в остром периоде при язвенных кровотечениях в хирургических клиниках г. Москвы составила в среднем 17,6%. (В.К. Гостищев, М.А. Евсеев. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии,2008). • Летальность при рецидивах кровотечений не менее 30-40%. 4.(Сотников В. Н., Дубинская Т. К., Разживина А. А., 2000)

  4. Язвенная болезнь желудка и 12 ПК • Распространенность – 2-5% взрослого населения • В России ≈6,63 млн. пациентов • 150 новых случаев ЯБ на 100.000 населения в год, каждый 10-й оперируетсяв связи с развитием осложнений (кровотечений, реже перфораций и др.) • НПВС-ассоциированные язвы В России 3,5 млн. человек длительно принимают НПВС или непрямые антикоагулянты, каждый пятый – аспирин; - у 30% из них (1,0 – 1,5 млн. человек) развиваются эрозивно-язвенные поражения органов пищеварительной системы; - у 34,6% больных с острым желудочно-кишечным кровотечением обнаруживается связь с приемом НПВП. (НИИ ревматологии РАМН, 2004) Ревматология: национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. ГЭОТАР-Мед, 2008

  5. Классификация язвенных кровотечений по Forrest Тип F I – продолжающееся кровотечение:I a – пульсирующее артериальное;I b – подтекание крови.Тип F II – состоявшееся кровотечение:II а – тромбированный сосуд;II b – тромб в язве;II с – язва, покрытая гематином.Тип F III – язва без признаков кровотечения

  6. Факторы риска ЖК-кровотечений у больных в критическом состоянии Cook DJ et al. N Engl J Med.1994: Vol 330; p.379-381

  7. Дополнительные факторы риска повторных кровотечений • Нестабильная гемодинамика, тяжесть состояния • Большие размеры язвы (больше 2 см) • Сопутствующие заболевания • Пожилой возраст 80% повторных кровотечений возникает в первые 72 часа (3 суток) после остановки первичного кровотечения Elmunzer et al.AJG 2008; 103:2025

  8. рН желудка Применение антагонистов гистаминовых Н2–рецепторов (Н2–блокаторов) у пациентов с ЯК не приводит к достоверному улучшению результатов лечения. Мощные ингибиторы протонного насоса не вызывают развития тахифилаксии и высокоэффективны клинически. Malfertheiner Pet al. The Maastricht guidelines and other innovations. Current Opinion in Gastroenterology 1997;13(Suppl 1):1-7, Review.

  9. Не доказана эффективность Транексамовая кислота Соматостатин и его аналоги Ингибиторы серотонина могут провоцировать кровотечение Malfertheiner Pet al. The Maastricht guidelines and other innovations. Current Opinion in Gastroenterology 1997;13(Suppl 1):1-7, Review.

  10. Тройная терапия на основе ингибиторов протонной помпы (+ два антибиотика) Выбор антибиотика базируется на данных о а/б резистентности в популяции Malfertheiner Pet al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772–781. Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день. Амоксициллин по 1000 мг 2 р.в день +Кларитромицин по 500 мг 2 р. в день или +Кларитромицин по 500 мг 2 р. в день + Метронидазол по 500 мг 3 р. в день или Амоксициллин по 1000 мг 2 р.в день + Метронидазол по 500 мг 3 р. в день. Курс лечения – 7-14 дней. «Маастрихтский консенсус III2007 г»

  11. Квадротерапия ЯБ (резервная терапия второй линии) 1. Блокаторы протонной помпы 2. Препараты висмута: - коллоидный субцитрат висмута или - субсалицилат висмута или - галлатвимута по 120 мг 4 р.в день. Антибактериальные препараты: 3. Тетрациклин по 500 мг 4 р.в день+ 4. Метронидазол по 250 мг 4 р. в день или Тинидазол по 250 мг 4 р. в день. Курс лечения 7 дней. Malfertheiner Pet al. The Maastricht guidelines and other innovations. Current Opinion in Gastroenterology 1997;13(Suppl 1):1-7, Review.

  12. Исследования за последние годы

  13. Результаты применения тройной терапии (омепразол, амоксициллин, метронидазол) Эффективность эрадикации 30% (доверительный интервал для 95% вероятности 17%-43%). Только в группе с метронидазол чувствительными штаммами удается преодолеть 80% рубеж эрадикации. Среди жителей Москвы штаммы, резистентные к метронидазолу составляют уже более 50%. (Ивашкин В.Т., Исаков В.А., Лапина Т.Л. «Стандарты по диагностике и лечению гастроэнтерологических заболеваний»-2011 г.)

  14. Азитромицин(макролид, полусинтетический эритромицин) Сумамед1000 мг 1 раз в день 3 дня + амоксициллин 1 г 2 раза в день 7 дней и омепразол 20 мг 2 р. в день 7 дней. Эрадикация – 72% (доверительный интервал для 95% вероятности 59-85%). Данная схема более удобна и экономически более выгодна. (Ивашкин В.Т., Исаков В.А., Лапина Т.Л. «Стандарты по диагностике и лечению гастроэнтерологических заболеваний»-2011 г.) (Отечественное мультицентровоерандомизированное исследование тройной схемы с азитромицином)

  15. Антипролиферативное действие ЭрадикацияH.pyloriрегрессирует воспаление в слизистой оболочке желудка. В ней уменьшается активность орнитин декарбоксилазы (ключевого фермента в регуляции роста эпителиальных клеток) и усиливается апоптоз. У ряда пациентов наступает полная регрессия полипов. Т.о. эрадикация обладает выражннымантипролиферативным потенциалом, что может обуславливать ее протективный эффект в отношении рака желудка. (Ивашкин В.Т., Исаков В.А., Лапина Т.Л. «Стандарты по диагностике и лечению гастроэнтерологических заболеваний»-2011 г.)

  16. Эритромицин Внутривенное введение эритромицина, являющегося агонистом рецепторов мотилина, усиливает перистальтику желудка и значительно улучшает визуализацию его слизистой при первичной эндоскопии. Однако повышение диагностической ценности эндоскопии или улучшение результатов лечения при введении эритромицина доказаны не были. (Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, Boelle PY, Becquemont L, Poupon R. Erythromycin infusion prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding: a randomized, controlled, double–blind trial. Am J Gastroenterol 2006;101:1211–5.)

  17. Бальная система оценки риска ЖКК Rockall Rockall TA et al. Influencing the practice and outcome in acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1997;41(5):606-11.

  18. Риск смерти по шкале Rockall Rockall TA et al. Influencing the practice and outcome in acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1997;41(5):606-11.

  19. Лечение Ранняя эндоскопия (выполненная в течение 24 ч после обращения пациента) является краеугольным камнем лечения пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ и может улучшать отдельные результаты лечения (количество перелитой крови и длительность госпитализации) среди пациентов высокого риска. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

  20. Методы местного гемостаза Существующие рекомендации считают более предпочтительным комбинированное лечение (введение адреналина с целью достижения местной вазоконстрикции и облегчения визуализации кровоточащего сосуда с последующим термальным воздействием). Эндоскопическая установка клипс считается весьма перспективной. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

  21. Медикаментозное лечение – дополнение к эндоскопическому Патогенетической основой лечения являются данные о том, что соляная кислота желудка препятствует формированию тромбов, способствует разделению тромбоцитов и фибринолизу. рН желудочного содержимого 6 и выше с поддержанием этого уровня способствует стабильности тромбов, таким образом снижая вероятность повторного кровотечения. (Barkun AN, Cockeram AW, Plourde V, Fedorak RN. Review article: acid suppression in non–variceal acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment PharmacolTher 1999;13:1565–84.).

  22. Способ коррекции рН желудка Анализ 16 рандомизированных исследований, включавший более 3800 пациентов, показал, что введение внутривенного болюса с последующей поддерживающей инфузиейблокаторов протонной помпы является более эффективным, чем только болюс, в отношении снижения вероятности повторного кровотечения, оперативного лечения и летальности. (Morgan D. Intravenous proton pump inhibitors in the critical care setting. Crit Care Med 2002;30:Suppl:S369–S372.)

  23. Лечение Следует рассмотреть возможность применения кислорода и переливания плазмы крови и эритроцитов при наличии тахикардии, гипотонии или снижения уровня гемоглобина ниже 100 г/л. При наличии показаний следует также проводить коррекцию коагулопатии.  I.M. Gralnek, A.N. Barkun, M. Bardou«Management of acute bleeding from a peptic ulcer», New England Journal of Medicine 2008; 359: 928–937.

  24. Восполнение ОЦК Первой задачей лечения является восстановление потерь жидкости и гемодинамической стабильности. Необходимо начать введение кристаллоидных растворов через крупные венозные катетеры (например, два периферических катетера 16–18–го размера или центральный катетер при невозможности установки периферических). I.M. Gralnek, A.N. Barkun, M. Bardou«Management of acute bleeding from a peptic ulcer», New England Journal of Medicine 2008; 359: 928–937

  25. «Протокол диагностики и лечения пептических язв у взрослых» Лабораторные тесты: Группа крови и резус-фактор Анализ кала, мочи Железо сыворотки крови Ретикулоциты Сахар крови Гистология и цитология материала Уреазный тест на HP American International Health Alliance 1212 New Yourk Avenue, NW, Suite 750 2011, www.aiha.com

  26. «Протокол диагностики и лечения пептических язв у взрослых» Инструментальная эндоскопия Медикаментозное лечение: • Омепразол (Лосек, Омез) 20 мг или лансопразол (Зотон) 30 мг • Кларитромицин 250 мг 1 раз • Метронидазол 500 мг 1 раз. Эрадикация 87-91% American International Health Alliance 1212 New Yourk Avenue, NW, Suite 750 2011, www.aiha.com

  27. Риск кровотечений (Эндоскопическая оценка) К числу изменений высокого риска относят язвы с видимым сильным (стадия IA) или слабым кровотечением (стадия IB), видимым сосудом, описываемым как пигментированный выступ, без кровотечения (стадия IIA) и закрепленным тромбом (определяемым как красное или черное образование аморфной консистенции, которое невозможно сместить путем отсасывания или полива водой под давлением) (стадия IIB). Частота повторных кровотечений из язв составляет от 22 до 55%, если их не пытались лечить эндоскопически. I.M. Gralnek, A.N. Barkun, M. Bardou«Management of acute bleeding from a peptic ulcer», New England Journal of Medicine 2008; 359: 928–937.

  28. Международные согласованные рекомендации по ведению больных с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ (КВОЖКТ) Alan N. Barkun и др. от лица Международного Консенсуса по кровотечениям из верхних отделов пищеварительного тракта Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

  29. Описание Настоящая скорректированная и расширенная версия рекомендаций 2003 года по ведению больных с острыми неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ (КВОЖКТ) была создана многопрофильной группой в составе 34-х экспертов из 15 стран. Примечание: * Оставленная без изменений рекомендация из клинического руководства 2003 года. † Пересмотренная рекомендация из клинического руководства 2003 года. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

  30. А. Реанимация, оценка риска и ведение пациента перед эндоскопией А1. Незамедлительно провести оценку состояния пациента иначать соответствующую интенсивную терапию*. А2. Для ранней стратификации пациентов по категориям низкого и высокого риска повторного кровотечения и летальности рекомендуется использовать прогностические шкалы. † А3. У отдельных пациентов может быть целесообразно назогастральное зондирование ввиду возможной прогностической ценности полученных данных*. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

  31. А4. Пациентам с уровнем гемоглобина ≤ 70 г/л показано проведение гемотрансфузии. А5. У пациентов, получающих антикоагулянты, рекомендована коррекция коагулопатии, однако это не должно задерживать проведение эндоскопии. А6. Стимуляторы перистальтики не следует применять в рутинном порядке перед проведением эндоскопии для повышения ее диагностической ценности. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

  32. А7. Отдельные пациенты с острым язвенным кровотечением, характеризующиеся низким риском повторного кровотечения, что определяется на основе клинических и эндоскопических критериев, могут быть выписаны вскоре после проведения эндоскопии. †А8. Перед проведением эндоскопии может быть рассмотрена целесообразность терапии ингибитором протонной помпы (ИПП) с целью уменьшить размер эндоскопически выявляемого поражения и снизить необходимость эндоскопического вмешательства, однако эта терапия не должна задерживать выполнение эндоскопии. † Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

  33. В. Эндоскопическое лечение В1. Разработать протоколы многопрофильного ведения пациента, учитывающие специфику конкретного медицинского учреждения.* Предусмотреть доступ к эндоскописту, прошедшему подготовку по выполнению эндоскопического гемостаза. В2. Обеспечить возможность экстренного привлечения вспомогательного персонала, обученного ассистировать при проведении эндоскопии*. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

  34. В3. Ранняя эндоскопия (в пределах 24 часов после поступления) рекомендована большинству пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ. † В4. Эндоскопическая гемостатическая терапия не показана пациентам с признаками низкой степени риска (такими как чистое дно язвы или невыступающее окрашенное пятно на дне язвы). Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

  35. В5. При обнаружении тромба в дне язвы рекомендуется попытаться удалить его посредством прицельного орошения гемостатическим препаратом с соответствующей обработкой исходного повреждения. В6. Роль эндоскопической терапии язв с фиксированными тромбами является спорной. Целесообразность эндоскопической терапии может быть рассмотрена, хотя может быть достаточно проведения интенсивной монотерапии ИПП. † Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

  36. В7. Пациентам с признаками высокой степени риска (активным кровотечением или видимым сосудом в дне язвы) показан эндоскопический гемостаз.* В8. Инъекционное введение эпинефрина в качестве монотерапии характеризуется недостаточно оптимальной эффективностью и должно использоваться в сочетании с другим методом. † В9. Ни один из методов эндоскопической термокоагуляции не превосходит остальные.* Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

  37. В10. Клипирование, терморегуляцию или введение склерозирующего препарата рекомендуется применять как в качестве монотерапии, так и в комбинации с инъекционным введением эпинефрина у пациентов с повреждениями высокой степени риска. † В11. Рутинное выполнение повторного эндоскопического вмешательства не рекомендовано. † В12. В случае рецидива кровотечения обычно рекомендована повторная попытка эндоскопического гемостаза.* Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

  38. С. Фармакологическое лечение С1. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина не рекомендованы пациентам с острыми язвенными кровотечениями.* С2. Соматостатин и октреотид не рекомендовано применять в рутинном порядке у пациентов с острыми язвенными кровотечениями.* Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

  39. С3. Для уменьшения частоты повторных кровотечений и летальности у перенесших успешную эндоскопическую терапию пациентов с повреждениями высокой степени риска следует применять ИПП в виде внутривенного болюса с последующим непрерывным капельным введением. † С4. При выписке из стационара пациентам следует назначать ИПП для перорального приема раз в сутки в течение периода, определяемого исходной этиологией кровотечения. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

  40. D. Неэндоскопическое и нефармакологическое лечение в стационаре D1. После проведения эндоскопического гемостаза пациенты с низкой степенью риска могут принимать пищу через 24 часа после вмешательства.* D2. Большинство пациентов, у которых был проведен эндоскопический гемостаз в связи с наличием признаков высокого риска, должны оставаться в стационаре в течение не менее 72 часов после вмешательства. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

  41. D3. В отношении пациентов с неудачным исходом эндоскопической гемостатической терапии рекомендовано обращаться за консультацией хирурга.* D4. В качестве альтернативы хирургическому вмешательству у пациентов с неудачным исходом эндоскопической гемостатической терапии может быть рассмотрена целесообразность проведения чрескожной эмболизации (при наличии соответствующих возможностей). Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

  42. D5. Пациенты с кровоточащей пептической язвой должны обследоваться на присутствие H. pyloriи при положительном результате анализа получать эрадикационную терапию с подтверждением эрадикации.† D6. При полученном в остром периоде отрицательном результате диагностического исследования на присутствие H. pyloriданное исследование следует повторить после купирования острого кровотечения. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

  43. Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 53470 – 2009 Кровь донорская и ее компоненты РУКОВОДСТВО ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ ДОНОРСКОЙ КРОВИ Стандарт ГОСТ Р 53470-2009 http://www.standards.ru/document/4570366.aspx

  44. Неотложная хирургия(ключевые положения) 1-йэтап: оценить состояние и реанимировать, соблюдая определенную последовательность: А. Контроль дыхательных путей Б. Дыхание (О2, ИВЛ) В. Контроль системы кровообращения и остановки кровотечения: - гемостаз -оценить состояние пациента -внутривенный доступ и пробы -восстановление жидкости - трансфузия, если есть показания. Г. Нарушения со стороны ЦНС Стандарт ГОСТ Р 53470-2009 http://www.standards.ru/document/4570366.aspx

  45. Д. Действия: -полностью раздеть пациента -ввести катетер в мочевой пузырь и зонд в желудок через нос. 2-й этап: А. Оценить ответную реакцию на реанимацию: пульс, давление крови, время повторного наполнения капилляров (норма – более 2 с); выделение мочи; изменение ЦВД; КОС Стандарт ГОСТ Р 53470-2009 http://www.standards.ru/document/4570366.aspx

  46. Сравнение методов определения кровопотери Стандарт ГОСТ Р 53470-2009 http://www.standards.ru/document/4570366.aspx

  47. Потребность в замещающих объемаху взрослых Стандарт ГОСТ Р 53470-2009 http://www.standards.ru/document/4570366.aspx

  48. Классификация гиповолемии у взрослых Стандарт ГОСТ Р 53470-2009 http://www.standards.ru/document/4570366.aspx

  49. Доступ к венам Вставить 2 канюли в вены локтевой ямки. При невозможности - канюлировать наружную яремную или бедренную вены. Доступ к центральным венам может быть полезен. Взять пробы крови для гематологических, биохимических исследований и определения совместимости. Стандарт ГОСТ Р 53470-2009 http://www.standards.ru/document/4570366.aspx

  50. Кристаллоиды Противопоказания: применять с осторожностью у больных с ОПН. Побочные эффекты: отек тканей может развиться при использовании больших объемов. Дозировка: по крайней мере, троекратный объем по отношению к потерянной крови Стандарт ГОСТ Р 53470-2009 http://www.standards.ru/document/4570366.aspx

More Related