Респираторная поддержка у больных с ОНМК

1. Респираторная поддержка у больных с ОНМК Грицан Алексей Иванович Красноярский государственный медицинский университет им.проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Краевая клиническая больница 14 мая 2013 года, г. Геленджик

2. План доклада • Задачи РП и концепция протективной ИВЛ • Общие принципы проведения РП • VC vs PC?! • Проблемы применения ряда положений концепции протективной ИВЛ • Принципы отмены респираторной поддержки (общие и частные)

3. Проблемы безопасности ИВЛ • Стратегия протективной вентиляции • (Lung Protective Ventilation Strategies) • Волюмотравма (перерастяжение) • Ателектотравма, VILI (за счет открытия и закрытия альвеол) Sherif Afifi, Sem in Cardiothoracic and Vascular Anesth., 2002. – Vol.6. – P.259-269

4. Методики РП Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) Традиционная ИВЛ • оптимизация газообмена; • уменьшение работы дыхания и снижение потребления O2 дыхательными мышцами • предотвращение волюмотравмы - минимизация перераздувания альвеол • предотвращение ателектатического повреждения – циклического открытия-закрытия альвеол • предотвращение органной лёгочной воспалительной реакции – биотравмы DosSantos C.C., Slutsky A.S. The contribution of biophysical lung injury to the development of biotrauma// Ann. Rev Physiol. - 2006. V.68. – P.85–618

5. Основные показания к началу РП • Наличие апноэ или патологических ритмов дыхания • «Гипервентиляционный» синдром (PaCO2≤ 25 мм.рт.ст. при спонтанном дыхании) • «Гиповентиляционный» синдром (PaCO2≥ 50-55 мм.рт.ст. при спонтанном дыхании) • Оценка по шкале Глазго ≤9 баллов • Неэффективное медикаментозное лечение судорожного синдрома

6. Алгоритмы респираторной поддержки • Некая последовательность действий… • Руководство для специалиста… • Опыт оптимизации ИВЛ с целью повышения безопасности пациента…

7. Алгоритм подбора параметров ИВЛ (1) • Клинико-лабораторные показания к ИВЛ • Варианты: • Вспомогательные режимы ИВЛ?! • Vt = 6-8 мл/кгДМТ (в режиме PC - PIP = 18-20 смН2О); F=8-12 дых/мин; I/E=1:2; Flow =20-25 л/мин (форма волны потока постоянная или синусоидальная), РЕЕР=3-5 смН2О, FiO2=0,6 • 1-й вариант результата • Движения грудной клетки в полном объеме, PaO280 мм.рт.ст., SaO2  95% • Установить F, необходимую для поддержания РаСО2 = 37-40 мм рт.ст. • Снизить FiO2 до 0,45 – 0,3 (по SaO2=97-99%) • Оценка состояния каждые8-12 часов (?)

8. Алгоритм подбора параметров ИВЛ (2) • 2-й вариант результата • Движения грудной клетки ограничены, дыхательные шумы  • Увеличивать Vt на 30-50 ступенчато мл (PIP по 2-3 см H2О) • «Нормальный» уровень экскурсии грудной клетки и проведения дыхательных шумов с обеих сторон при аускультации легких • Установить F, необходимую для поддержания РаСО2 = 37-40 мм рт.ст. • Снизить FiO2 до 0,45 – 0,3 (по SaO2или SpO2)

9. Алгоритм подбора параметров ИВЛ (3) • При необходимости создания гипервентиляции изменяйте число аппаратных дыхательных циклов до достижения легкой гипервентиляции (PaCO2 = 32-35 мм рт.ст.), либо – умеренной (PaCO2 = 25-30 мм рт.ст.). • При возрастании отношения I/E до величины 1:1 необходимо увеличить скорость инспираторного потока до снижения I/E хотя бы до 1:1,5. • На каждом этапе оценка состояния !!!

10. Кривая давление/объем при VC объем Перерастяжение Верхняя точка перегиба ДО Нижняя точка перегиба Давление в дыхательных путях Объем открытия(Vopen) Давление открытия(Popen)

11. Оптимизация Vt (1) 1 этап.VC с Vt-8 мл/кг и уровнем РЕЕР=0смН2О с нахождением по петле Vt/Paw точки открытия альвеол (ТОА) Vt ТОА 2 этап. При появление признаков перерастяжения: клювообразная петля и точка перерастяжения альвеол (ТПА) Vt снижался на 30-50 мл до исчезновения «клюва» на петле КЛЮВ Vt ТПА

12. Оптимизация Vt (2) 3 этап. Установка РЕЕР на уровне точки открытия альвеол (ТОА) +2-3 см.вод.ст) Vt • 4 этап. Коррекция Vt: • при появление признаков перерастяжения: клювообразная петля и точка перерастяжения альвеол (ТПА) - осществлялось снижение Vt на 30-50 мл до исчезновения «клюва» на петле; • при элипсообразной петле увеличиваем Vt на 30-50 мл до появление «клюва» или снижении Clt, снижаем Vt на 5-10% и устанавливаем уровень PIP не более точки перерастяжения альвеол. ТОА КЛЮВ Vt ТПА

13. Оптимизация параметров РП (3) 5 этап.Подбор MV по PetCO2 - 33-35 мм.рт.ст., с дальнейшей коррекцией F, I:E, Flow по кривой поток/время и петле поток/объем - создание достаточного времени выдоха Flow Flow Vt Vt Flow Flow Time Time

14. Алгоритм подбора параметров ИВЛ (4) • Если необходимо, измените концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (для поддержания оксигенации на достаточном уровне) и установите автоматический «вздох» (обычно 3 раза в час, 1,5хVt). • Наиболее часто используемые параметры РП

15. Особенности применения различных методик РП при ОНМК

16. Pressure vs. Volume Ventilation Стратегия, ограничивающая повреждение легких, может быть реализована при обоих типах вдоха Но PCV безопаснее для легких и обеспечивает лучшее соответствие механического вдоха дыхательному паттерну Но VCV надежнее обеспечивает оксигенацию и вентиляцию Volume CV F Pressure CV F

17. Показатели нейромониторинга при ГИ (1)

18. Показатели нейромониторинга при ГИ (2)

19. Результаты лечения больных с геморрагическим инсультом (M±m)

20. Проблемы безопасности при малых Vt и допустимая гиперкапния • Гиперкапния = повышение ВЧД • Наличие неврологической патологии (острый период черепно-мозговой травмы, повышенное внутричерепное давление, опухоль головного мозга, инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и т.д.) - практическое исключение применения протокола «малых» Vt в нейрохирургической практике. • Необходимо поддерживать РаСО2 в пределах 35-37 мм рт.ст.

21. Эффекты РЕЕР (мифы и реальность) • Теоретические разработки • Общие (основные) • Возрастание ICP за счет увеличения ликворного давления, снижения оттока цереброспинальной жидкости • Увеличение ЦВД, снижение оттока венозной крови от мозга • Изменение МАР в результате церебральной вазодилятации • Улучшение окисигенации за счет предотвращения ателектазов • Увеличение FRC • Снижение внутрилегочного шунтирования крови Meyer S.A., et al. //Stroke, 2000. – V.31. – P.2346-2357 Rose D.M., et al. // Crit. Care Med., 1981. – V9. – P.79-82 Habesy J.S., et al //J. Neurosurg., 1981. – V.55. – P.704-707

22. Показатели нейромониторинга при различных уровнях РЕЕР при геморрагическом инсульте после хирургического вмешательства, M±m (n = 16)

23. Сравнение результатов:

24. Схема РП с РЕЕР

25. Маневр «открытия» легких • Wolf S. et al. Open lung ventilation in neurosurgery: an update on brain tissue oxygenation // Acta Neurochir Suppl.  2005; 95:103-5 • Применение рекрутмент - маневра при острой внутричерепной патологии и ОРДС возможно (13 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием и ЧМТ) . • Оценка PbrO2. • Маневр при FiO2 =1,0 по технологии: РЕЕР = 30-40 см вод.ст. в течение 40 секунд. • В среднем через 17 минут после первого маневра набора, PbrO2 = 35,6±16,6 мм рт.ст. (улучшение). • В течение 24 часов FiO2может быть уменьшена с 0,85±0,17 до 0,55±0,12 при среднем PbrO2 (24,6 мм рт.ст. до рекрутмента).

26. Оценка эффективности респираторной поддержки • - Удовлетворительная (достаточная) экскурсия грудной клетки • Проведение дыхательных шумов с обеих сторон • Выполнение условий концепции «безопасной ИВЛ» • Удовлетворительная (SaO2≥90%, PaO2≥60 мм.рт.ст.) или достаточная(SaO2≥95%, PaO2≥80 мм.рт.ст.) оксигенация • Стабильное состояние жизненно важных функций организма!

27. Программа РП у больных с ОНМК

28. Рекомендации по отмене респираторной поддержки (1) • 1) Соблюдение следующих критериев: регрессия признаков ОДН; PaO2/FiO2 ≥ 150–200 мм рт.ст., PEEP≤ 5–8 cм вод.ст., FIO2≤ 0,4–0,5, и pH≥7,25; стабильная гемодинамика (дофамин – менее 5 мкг/кг/мин); способность инициировать дыхание • 2) Выполнение SBT (30-120 минут) • 3) Обеспечение проходимости дыхательных путей • 4) При неадекватности теста STB – продолжить респираторную поддержку (повтор через 24 часа) • 5) Вид респираторной поддержки должен быть комфортным • 6) Протоколы отмены должны быть детально разработаны; седация оптимизирована Neil R. MacIntyre, Respiratory Care, 2004, Vol.47, P.830-836

29. Рекомендации по отмене респираторной поддержки (2) • 7) Врачи должны быть знакомы с опытом проведения длительной ИВЛ, в том числе ее отмены • 8) У больного не должно быть заболевания, которое требует длительной респираторной поддержки (3 месяца и более, повреждение спинного мозга, боковой амиотрофический склероз…) • 9) Пациентам с длительным интервалом респираторной поддержки – длительная отмена Neil R. MacIntyre, Respiratory Care, 2004, Vol.47, P.830-836

30. Как мы обычно делаем • Отсутствие значимых изменений механических свойств легких и газообмена и других противопоказаний для принятия решения об отмене респираторной поддержки • «нормализация» неврологического статуса • коррекция судорожного синдрома • способность пациента инициировать спонтанное дыхание • NB! Постоянно поддерживать достаточную оксигенацию (PaO2=85-100 мм.рт.ст., SaO2=96-98% при FiO2<0,4), величину PaCO2 = в пределах 35-40 мм.рт.ст.), а также осуществлять постоянный контроль за уровнем сознания пациента.

31. Как мы обычно делаем • Длительность аппаратной механической вентиляции легких 4 и менее суток = протоколIMV/SIMV. Продолжительность протокола IMV/SIMV в среднем составляет 6-14 часов. • Длительность ИВЛ превышает 4 суток, то для постепенного увеличения нагрузки на дыхательную мускулатуру наиболее адекватным является применение протокола SIMV+PSV. Длительность данного варианта отмены в среднем составляет 1,0-1,5 суток.

32. Протоколы (1) Протокол IMV/SIMV • Осуществляется уменьшение числа механических дыхательных циклов (F) на 1-2 каждые 40-60 минут. • Параллельно увеличивается спонтанный (базового) потока по контуру аппарата от исходного (4 л/мин) на 1-2 л/мин каждые 2-3 часа до уровня, превышающего минутный объем дыхания пациента в 2-2,5 раза. • Когда уровень аппаратных вдохов снижается до 4-5 дых/мин, отмену приостанавливают до 5-6 часов утра следующего дня. Протокол SIMV+PSV • Осуществляется уменьшение числа механических дыхательных циклов (F) на 1-2 каждые 40-60 минут. • Параллельно увеличивается спонтанный (базовый) поток по контуру аппарата от исходного (4 л/мин) на 1-2 л/мин каждые 1,5-2 часа до уровня, превышающего минутный объем дыхания пациента в 2-2,5 раза. • Одновременно с уменьшением циклов SIMV каждый самостоятельный дыхательный цикл поддерживается давлением, равным PIP перед переводом на ВИВЛ при величине триггера давления – 1,5-2,0 смН2О. • Каждые 1-2 часа величина поддерживающего давления снижается на 1-2 смН2О до уровня РЕЕР. • Когда уровень аппаратных вдохов снижается до 4-5 дых/мин, отмену приостанавливают до 5-6 часов утра следующего дня.

33. Протоколы (2) • Как при протоколе SIMV+PSV, так и при IMV/SMV, оставшиеся аппаратные дыхательные циклы отменяют и переводят пациента в режим СРАР с уровнем положительного давления в дыхательных путях равным 5-8 смН2О, либо BiPAP (нижний уровень - 5 смН2О, верхний уровень - 10 смН2О). • Постепенно уровень СРАР целесообразно снижать и при уровне постоянного положительного давления в дыхательных путях 3 смН2О больных экстубируют. • Если используется BiPAP, то сначала величины верхнего и нижнего давления снижаются до 3 смН2О и 6 смН2О соответственно; затем верхний уровень давления уменьшают до нижнего уровня (3 смН2О), после чего экстубация становиться возможной.

34. Как мы обычно делаем - Протокол BiPAP+MMV Особые трудности: • 1) длительность ИВЛ составляла 8 и более суток • 2) у пациента имеет место апалический синдром (вегетативная кома) • Величина нижнего уровня положительного давления (EPAP) устанавливается в пределах 3-4 смН2О, а верхнего (IPAP) – 6-8 смН2О. • Контрольный уровень минутной вентиляции легких (MMV) определяется из расчета 150-200 мл/кг/мин должной массы тела. • Уровень IPAP постепенно снижается (на 1 смН2О каждые 4-5 часов) до величины EPAP. • Перевести респиратор в режим СРАР с уровнем положительного давления 2-4 смН2О. При необходимости режим MMV можно продолжить. Продолжительность протокола BiPAP+MMV равняется 18-24 часа. • При стабильном состоянии (отсутствие нарастания симптомов дыхательной недостаточности и/или неврологического дефицита) пациента можно экстубировать и полностью перевести на самостоятельное дыхание с подачей увлажненного кислорода (FiO2=0,3-0,35) в течение 3-14 часов.

35. Приглашаю на IV-й Конгресс по респираторной поддержке Сайт ОО КРААР – kraar.krasgmu.ru Сайт: congress-kr.ru

36. НЕТ ПАНАЦЕИ ! Благодарю за внимание!!! Вопросы?