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急性冠状动脉综合征 （ ACUTE CORONARY SYNDROME ） 中山大学附属第二医院急诊科 蒋龙元

急性冠状动脉综合征 （ ACUTE CORONARY SYNDROME ） 中山大学附属第二医院急诊科 蒋龙元. 概 念. 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块 不稳定 ，继而斑块 破裂 ，引起不完全或完全性堵塞性 血栓急性病变 ，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。. 类型及特点. 临床表现： 不稳定心绞痛（ UAP ）、急性心肌梗死（ AMI ）及心脏性猝死（ SCD ） 特点： 发病急、变化快、死亡率高、可救治 急性胸痛占多数. ACS 的分类. ACS 的分类的演变

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急性冠状动脉综合征 （ ACUTE CORONARY SYNDROME ） 中山大学附属第二医院急诊科 蒋龙元

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  1. 急性冠状动脉综合征（ACUTE CORONARY SYNDROME）中山大学附属第二医院急诊科蒋龙元

  2. 概 念 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。

  3. 类型及特点 • 临床表现： 不稳定心绞痛（UAP）、急性心肌梗死（AMI）及心脏性猝死（SCD） • 特点： 发病急、变化快、死亡率高、可救治 急性胸痛占多数

  4. ACS的分类 • ACS的分类的演变 80年代以前：透壁性与心内膜下心肌梗死； 80－90年代：Q波与非Q波心肌梗死； 90年代以后：ST段抬高与非ST段抬高的不稳定 冠脉疾病；

  5. Acute Coronary Syndrome (ACS) ST↑ Non ST↑ UAP NSTEMI STEMI NQMI QWMI ACS的分类

  6. 发病机理 1）斑块因素： （1）斑块本身的特点 （2）斑块内脂肪核心成分： （3）纤维帽结构减弱和变薄：

  7. 发病机理 2) 血栓作用： • 斑块破裂或溃疡面及暴露的内膜下层具有高度的致血栓作用 • 斑块中巨噬细胞产生组织因子，是凝血酶形成的强刺激剂 • 斑块和内膜下层的胶原是最强的血小板激活物质 • 共同的通道是激活血小板糖蛋白Ⅱb--Ⅲa受体(GPⅡb--Ⅲa受体)形成血小板聚集

  8. 发病机理 3 ) 冠状动脉血栓与ACS • 斑块破裂，血栓形成，冠状动脉堵塞 • 根据堵塞程度、部位、持续时间不同其临床表现也不一： • 较稳定堵塞性血栓→引起急性Q波性心肌梗死； • 非堵塞性血栓→根据心肌缺血时间长短及严重程度可出现： 不稳定性心绞痛 非Q波性心肌梗死

  9. 斑块破裂因素 • 四高一抽：高血压病、高血糖(糖尿病) • 高血脂、高体重(肥胖)、抽烟 • 有关因素： • (1) 炎症——斑块裂处、活化T淋巴细胞积聚、活化T淋巴细胞释放或激活巨噬细胞(为稳定斑块6~9倍) • (2) 血管内皮细胞功能-不稳定斑块处40%的新生内膜增生 • (3) 血栓形成——富含血小板血栓，血栓形成又与高凝因子，Tc↑，纤维蛋白原，纤溶损伤，感染有关 • (4) 血管收缩——5-羟色胺(5-HT) 、血栓素 A2(TXA2) • (5) 遗传因素

  10. ACS诊断 • 临床表现 • 心电图 • ST段压低>0.5mm • ST段抬高>1.0mm • T波倒置 • 酶学指标

  11. 诊断 Ⅰ • 病史 1、胸痛特点 2、CAD既往史 3、性别 4、年龄 5、危险因素

  12. 诊断 Ⅱ • 临床表现 Ⅰ 1、典型缺血性心脏疼痛 静息性AP（>20min） 新近发生严重AP（发病时间2个月内） 恶化性AP 2、不典型缺血性心脏疼痛 静息性疼痛 上腹痛 初发的消化不良 胸部刺痛（22％） 逐渐加重呼吸困难 胸部触痛（7％）

  13. 诊断 Ⅱ 临床表现 Ⅱ UA-AP四种临床状况 1、恶化劳累性AP：原有SAP，一个月内发作频率 、程度 、时限 、诱因变化、NG疗效 2、初发劳累AP：一个月内发生AP，较轻负荷诱发 3、静息性AP（包括变异性AP） 4、继发性UA：如贫血、甲亢、感染、心律失常等诱发AP

  14. 诊断 Ⅲ • 体格检查 目的：排除 （1）非心源性疼痛； （2）非缺血性心脏病（心包炎、瓣膜疾病）； （3）心外原因（气胸痛）

  15. 诊断 Ⅳ • 心电图 Ⅰ 静息ECG－诊断ACS关键 1、如何做ECG： 发作/症状时做静息ECG 症状消失时再做ECG 与过去ECG对照 从中筛选或排除心包炎、肺梗死、心肌病等 2、如何分析ECG： ST移位或T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST段上移>1mm（胸导>2mm）提示CA闭塞致透壁性缺血； 持续ST上移： MI进展标志 短暂ST上移： 变异性AP特征 ECG正常，但症状可疑不能排除ACS（5％）T波改变； 胸前导联“冠状T”:LAD严重狭窄

  16. 诊断 Ⅴ 心肌损伤的生物学标志物 1、心肌肌钙蛋白T/ I（CTnT/CTnI） 肌钙蛋白有3种： CTnT－心肌 CTnI－心肌 CTnC－骨骼肌 肌钙蛋白:CTnT/CTnI比值： >5 为ACS >3.9 为UA 3.8 为混合性 ① 基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体； ② 1/3~40%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI↑，新的“金标准”；

  17. 诊断 Ⅴ ③ AMI发病3~4h后 CTnT/CTnI↑持续1~2w； ④ UCAD发病后3~4h cTnT/cTnI↑峰值12~24h持续增高4~5d ⑤ cTnI特异性>cTnT (cTnT正常值<0.1g/L) 2、 CK、CK-MB (峰值>正常值上限2倍为异常) 3、纤维蛋白原/D-=聚体， c-RP(正常<10ng/L) (非特异性炎症活动的敏感指标) 4、肌红蛋白（MG） 2h出现 4－8h高峰 持续<24h

  18. 诊断 Ⅵ UCG 作用： (1) LVEF：是ACS重要预后变量 (2) 缺血时，LV壁暂时局限性 运动↓或消失

  19. 诊断 Ⅶ CAG(冠脉造影) TIMI临床标准：(四级) 0 级 (无灌注) 1级(渗透而无灌注) 2 级 (部分灌注) 3级(完全灌注) 作用： (1) 提供有无CA疾病及严重性，“金标准” (2) LVEF

  20. ACS诊断 • ACS是一种中间状态； • 对此类患者难于立即判断预后； • UAP和MI初诊时难于鉴别； • 随着年龄的增长（特别是> 65岁以上），发生心肌梗死或死亡的危险增加； • 缺血发作越频繁，持续时间越长，危险性越大；

  21. 急性冠脉综合征分类与危险评估 胸闷不适/胸痛 非心源性因素 早期心电图评估 急性 冠脉综合征 ST段抬高ACS或 新出现的LBBB 非ST段抬高ACS 高危 静息性胸痛 生物标志+ ECG-ST 高危 持续自发性胸痛 生物标志+ 持续(>24h) ECG-ST 中危 心绞痛伴有 生物标志+/- 发作性短阵 ECG-ST 低危 心绞痛 生物标志- 无ST-T改变 STEMI NSTEMI UA

  22. 中国UA临床危险度分层

  23. 解除心绞痛 预防MI 保存存活心肌 预防死亡 确定和治疗促发因素 评估预后 确定和治疗冠心病危险因素 预防再次住院 采用最好的价-效比决策 心脏康复 长期治疗目标 急性治疗目标

  24. 高危识别： 反复发作 广泛ECG改变 MI史 TnI或CK-MB↑ UAP/NSTEMI治疗对策

  25. NSTEACS治疗策略（3强观念） • 强调危险分层 • 强化抗血小板治疗 • 强化他汀治疗

  26. STEMI治疗策略 早期开通梗死相关血管（溶栓、冠脉介入、冠脉搭桥） 1、是否在治疗时间窗内（<12h） 2、是否仍有缺血症状 3、有无HF表现 4、有无血流动力学不稳定/电不稳定 5、血运重建治疗的风险

  27. 综合治疗 一、抗缺血 二、抗 栓（包括溶栓） 三、抗脂－调降脂 四、冠脉血管重建(心肌再血管化、介入疗法) 五、心脏激动剂（ ACEI／ARB ） 六、控制ACS诱发因素

  28. 具体治疗措施 (三 抗) 一、抗缺血 1. 硝酸酯类 (1) 作用： ① 扩张静脉致前负荷↓ LVDEV ↓ ，心肌氧耗↓ ② 扩张CA，增加CA侧支循环 ③ 抑制血小板聚集

  29. 1. 硝酸酯类 (4) 建议： ① ACS者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至症状减轻/出现副反应；可加入极化液； ② 多采用短期持续滴注(24~48h)； ③ 症状控制后改口服，或间隔或同类药物 (syndonnimines)或K+通道抑制剂 ④ 注意耐药现象。

  30. 2.β- 阻滞剂 (1) 作用： ① 抑制β受体 mvo2↓ ② 对AMI/MI后者降低死亡率 ③抗心率失常 ④防止斑块破裂 (2) 证据： ① 3项双盲，随机、安慰剂对照β-A治疗UA、TIMI-Ⅱ； ② 荟萃分析：使AMI危险性↓13%，对UA死亡率影响无差异； ③26项研究显示，死亡率下降16％

  31. 2.β- 阻滞剂 (3) 制剂： 选择性： • 美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏)醋丁洛尔 • 非选择性： 普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔 吲哚洛尔、氧烯洛尔 • -β-阻滞剂： 卡维地洛(达利全、洛德、金洛)

  32. 2.β- 阻滞剂 (4) 建议/注意事项： ① CAS并HR↑/HBP者效果好 ② 脂溶性β-A(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛)可减少心脏性事件及AMI发生率， ③ 从小剂量开始24~48h调整一次剂量，使HR降至60次/分以下，(60~50次/分)，清醒时HR<50次/分是安全 ④ 注意用药禁忌症：严重AVB、支哮、ALVHF

  33. 3. 钙拮抗剂 (1) 作用： ① 抑制Ca+1 L通道的α1上，是血管扩张剂，扩张CA，增加心肌氧供； ② 对AV传导，HR有明显作用； ③ 抑制心肌收缩力，mvo2↓

  34. 3. 钙拮抗剂 (2) 制 剂： ① 维拉帕米(异搏定)：异搏定，缓释异搏定，心钙灵 ② 硝苯地平(心痛定)： 主张用控释、缓释、长效制剂：氨氯地平(络活喜施慧达)，非洛地平(波依定)：拉西地平(乐息平)拜心同等。 ③ 地尔硫卓(硫氮卓酮、恬尔心、合心爽)。

  35. 3. 钙拮抗剂 (3) 建议/注意事项： ① 具有减慢心率的Ca+1-A对ACS是安全有效的，但与β-A合用需谨慎； ② 短效双氢吡啶反射引起HR↑儿茶酚胺↑ ；血压波动大，加重心肌缺血， ↑ MI或死亡率风险，不主张单用于治疗ACS。 ③ 顽固性UA，变异型AP可联合用长效Ca+2-A ④ 注意禁忌症：明显LVHF-AVB等。

  36. 二、抗栓治疗 抗血小板治疗＋抗凝治疗＋纤溶

  37. 阿司匹林 常规用法：初始负荷量为160—325毫克/天 终身维持量为 75—160毫克/天 ADP受体拮抗剂： 噻氯匹啶（ticloidine）和它的衍生物氯吡格雷(clopidogrel) 抑制血小板聚集。 血小板GPⅡb—Ⅲa 受体的拮抗剂： 抗血小板药物

  38. 抗凝血酶： ① 低分子肝素(速避凝（那屈肝素）、克赛（依诺肝素）、法安明（达肝素）、阿地肝素（亭扎肝素）、低分子肝素钙)0.4ml 腹壁皮下 Bid ② 普通肝素： ③人工合成戊糖（Fondaparinux）－磺达肝葵钠（安桌）2.5mg/d ④ 水蛭素(hirudin)未批准用于ACS ⑤阿加曲班（Argatroban）－合成精氨酸衍生物 2mg/kg.min×6d 上述出现严重出血时，处理：即停药，用硫酸鱼精蛋白.0.1ml LMWH=1mg鱼精蛋白

  39. 纤维蛋白溶解制(链/脲激酶应用等) 无ST↑的ACS者不推荐应用纤溶治疗。

  40. 三、抗脂－调降脂 1. 调/降脂作用(以他订类为代表) (1) 全面调/降脂 (2) 调/降脂外的作用 ① 改善内皮功能； ② 减少炎症反应(CRP↓SAA ↓-血清淀粉样蛋白↓)； ③ 稳定斑块； ④ 抑制脂质氧化； ⑤ 改善糖耐量； ⑥ 减少血小板聚集； ⑦ 逆转LVH。

  41. 2. 分类及用法： 他汀类： 普伐他汀(美百乐镇) 40~80mg qn 洛伐他汀(美降之) 20~40mg qn 辛伐他汀 (舒降之) 20~40mg qn 氟伐他汀(来适可) 40~80mg qn 阿托伐他汀(立普妥，阿乐LiPitor) 10~80mg qn 西立伐他汀(拜斯亭) 0.3~0.8mg qn 瑞苏伐他汀（可定） 5~10mg qd/qn 匹伐他汀 2－4mg qn 血脂康 3~6# tid 脂必妥 2# tid 试验 PROVIE-IT、LIPID、CARE、 4S、 MIRAC、 HPS、 A to E、TNT、SEAR cH、IDEAL等。

  42. 贝 特 类 非诺贝特(立/力平酯) 0.2 qn 0.1 tid 益多脂(特调脂) 0.25 bid 吉非贝齐(诺衡) 0.6 bid 苯扎贝特(必阴脂) 0.2 tid

  43. 烟酸及其他类 • 缓释剂 、长效制剂 • 丙丁酚 • 鱼油

  44. 抑TC吸收剂 • 依泽麦布（Ezetimile）－益适纯 • 10－50mg/d

  45. 新型调脂药物 • 黄连素 • 沙烯合成酶抑制剂 • PCSK9无义突变（LDL受体合成延缓） • CETP抑制剂 • PPAR（三个亚体过氧化酶受体抑制剂）

  46. 四、冠脉血管重建(心肌再血管化、介入疗法) 1. 经皮腔内冠状动脉成形术 PTCA CA内支架安置术 CA内激光成形术，CA内旋切/磨术 CA内超声成形术 2. CABG(搭桥手术)

  47. 五、心脏激动剂 1. ACEI 已证实ACEI在ACS中作用： 心功能不全：SAVE（19－21％）、SOLVD、AIRE明显降低了心脏性事件，AMI发生率。 心功能正常：HOPE(降低死亡率25%，AMI发生率20%)、EUROPA、PEACE

  48. 2. ARB(沙坦类) 分类及用法 ① 二苯四咪唑 傲坦（奥美沙坦酯）Olmesartan 20－40mg qd＊ 傲星（傲坦＋HCT） 1 # qd 科素亚 50~100mg qd 海捷亚(科素亚+HCT) 1 # qd 坎地沙坦(candesartan) 80mg qd 伊贝沙坦(安博维 Aprovel) 150~300mg qd ＊ 02年在美国上市，06年8月在中国上市

  49. 六、控制ACS诱发因素 (1) 控制HBP (2) 控制血糖(糖尿病) (3) 控制血脂(高脂血症) (4) 控制体重(肥胖) (5) 戒烟

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