1 / 131

Механическая респираторная поддержка

Механическая респираторная поддержка. Доцент В.А. Мазурок. БИОФИЗИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ СИСТЕМЫ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ (ДВУХКОМПОНЕНТНАЯ). Р = Р дин + Р стат = F*R + V/C = R*dV/dt + V/C C = 50 – 80 мл/см Н 2 О R = 0.02 – 0.03 см Н 2 О*мин/л. Дыхательный цикл.

lara
Download Presentation

Механическая респираторная поддержка

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Механическая респираторная поддержка Доцент В.А. Мазурок

  2. БИОФИЗИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ СИСТЕМЫ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ (ДВУХКОМПОНЕНТНАЯ) Р = Рдин + Рстат = F*R + V/C = R*dV/dt + V/C C=50–80 мл/смН2О R=0.02–0.03 смН2О*мин/л

  3. Дыхательный цикл Pplat= Vt/C С = Vt/(Pplat–PEEP) Ppeak – Pplat = R*F R = (Ppeak – Pplat)/F F = Vt/Ti R = (Ppeak – Pplat) * Ti/Vt

  4. Compliance Burton SL & Hubmayr RD: Determinants of Patient-Ventilator Interactions: Bedside Waveform Analysis, in Tobin MJ (ed): Principles & Practice of Intensive Care Monitoring

  5. Растяжимость и сопротивление D P R = D V C= D F D P N = 50-80 мл/см н2о

  6. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ МРП 1. Изменение регионарного распределения легочной вентиляции • максимум вентиляции смещается к прикорневой зоне • "стереотипность" дыхательных актов грозит ателектазами 2. Нарушения дренажа мокроты • увеличение вязкости из-за высушивания слизистой • отсутствие кашля 3. Гипероксическое повреждение альвеол

  7. Cough Assist Emerson Co. USA

  8. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ МРП 4. Нарушение центральной регуляции дыхания • РаСО2«инспираторного драйва» • возбуждение рецепторов растяжения легких 5. Препятствие венозному возврату • сердечного выброса • нарушение оттока крови по яремным и печеночным венам • нарушение лимфатического дренажа 6. Задержка воды в организме • высокое ЦВД отеки • стимуляции волюморецепторов выброс АДГ

  9. Физиологические проблемы МРП Травмы: • Волюмотравма • Баротравма • Ателектотравма • Биотравма • ?

  10. Нормальная кривая давление/объем ё

  11. Перераздувание

  12. Ателектотравма

  13. Повышенное сопротивление

  14. ОСЛОЖНЕНИЯ МРП • Инфекции на любом уровне системы внешнего • дыхания • 2. Обусловленные выбором параметров вентиляции: • отклонения ГАК, чащереспираторный • алкалоз • гиповентиляция и ателектазирование • внеальвеолярный газ в грудной клетке • падение МОК и/или ОПСС • 3. Обусловленные аппаратурой

  15. ПАРАМЕТРЫ ДЫХАТЕЛЬНОГО ЦИКЛА ДО (Vt) ЧД (f, BR, Rate) МОД (МОВ, МВЛ, Vi, Ve) МАВ (Va) МВМП (Vd) Поток ( , Flowrate)

  16. Терминология • Давление в дыхательных путях • Пиковое давление вдоха (PIP) • ПДКВ (PEEP) • Давление выше ПДКВ (PAPили ΔP) • Среднее давление (MAP) • Постоянно повышенное давление (CPAP) • Время вдоха илиI:Eотношение • Объем вдоха: количество газа, доставляемого за каждый вдох

  17. ДИНАМИКА ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

  18. РЕЖИМЫ МРП

  19. Кривая поток/время

  20. МОДУЛЬНАЯ РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МРП (КМЛ, 1991) 1.Запуск аппаратного вдоха: - Автоматический, независимый от больного; - по дыхательной попытке Больного: -по разрежению от ПДКВ; - по объему (интеграл потока); - по потоку в линии вдоха (Flow-by). 2.Исполнитель работы вдоха: - Аппарат: путем подачи в контур заданного Объема; - путем создания в контуре заданного Давления; - Больной (самостоятельное дыхание через контур). 3.Критерий завершения вдоха (циклирующая переменная): - подача заданного дыхательного Объема(объемная); - достижение заданного Давления(прессоциклическая); - окончание заданного Временивдоха (таймциклическая); - падение Потокана вдохе ниже заданной величины. 4.Форма кривой потока на вдохе: - синусоидальная, прямоугольная, трапециевидная или 5.Давление в конце выдоха (ДКВ): - нулевое (ZEEP, IPPV); - положительное (PEEP, ПДКВ): управляемое, спонтанное; - отрицательное (NEEP) ?

  21. Варианты кривой потока

  22. Показания к МРП 1.Клинические показания: • Апноэ • Брадипноэ < 8 /мин • Тахипноэ > 35 /мин • Остро развившийся аномальный ритм дыхания • Клиника нарастающей ОДН, не купирующейся FiO2=l 2.Инструментальные данные: • ЖЕЛ<15мл/кг • Объем форсированного выдоха < 10 мл/кг • Разрежение при вдохе из замкнутой системы < 25 см Н2О 3.Лабораторные критерии: • РаО2 < 60 мм рт. ст. • РаСО2 > 60 мм рт. ст. или < 25 мм рт. ст. • SaO2<70% • AaDO2 > 400 мм рт. ст. при FiO2= 1 в течение 10 мин

  23. Начало МРП Перевод на МРП технически идентичен вводному наркозу, т.к. должно быть выключено сознание и обеспечены условия для интубации трахеи. Выбор анестетиков (можно - чистых гипнотиков) и релаксантов подчиняется общей клинической ситуации, главным образом состоянию гемодинамики. Одна из самых безопасных схем: • если ЧСС < 80 в мин → атропин 0,01 мг/кг в/в; • после появления тахикардии → диазепам 0,3 мг/кг в/в медленно; • после выключения сознания → масочная вентиляция; • убедившись в эффективности ВИВЛ → ардуан 0,06 -0,08 мг/кг в/в; • после наступления релаксации → интубация трахеи.

  24. Перевод на самостоятельное дыхание • Четкая положительная динамика по основному заболеванию • Отсутствие массивной инфильтрации в легких, септических осложнений, гиперкоагуляции, гипертермии • Ясное сознание и словесный контакт (если были исходно!) • Появление спонтанной дыхательной активности • Восстановление гортанных и глоточных рефлексов (реакция на трубку) • РаО2 >80 мм рт. ст. при FiO2 <0,3 в течение суток

  25. ПРОЦЕСС ПЕРЕВОДА Но если доступны все режимы: ?

  26. Процедура экстубации • Лучше утром • Объяснить, что собираешься делать • Поднять изголовье на 20-30° • Зафиксировать все показатели • Приготовить систему подачи О2 через маску • Приготовить все для реинтубации • Тщательно санировать глотку, потом - другим катетером! - трахею • Распустив манжетку, на кашлевом толчке извлечь трубку • Контролировать показатели в динамике минимум 3-4 ч Допустимые сдвиги: подъем АД на 10-15 мм рт.ст., пропорциональный рост ЧСС, снижение РаСО2 не более чем на 5 ммрт.ст. - все транзиторные, с последующим возвратом к исходным цифрам в течение нескольких ближайших минут или часов. Не должно быть: падения гемодинамики, снижения темпа диуреза, падения сатурации, роста РаСО2.

  27. Настройка дыхательного цикла на современных аппаратах ИВЛ

  28. ЦиклPCV/PC/BiLevel C A- триггерная работа B - Ускорение потока- flow acceleration percent (rise time) C - защита от чрезмерного повышения давления и поддержка дыхания D - переход к выдоху D Давление B A Время

  29. ЦиклPCV/PC/BiLevel C A - триггерная работа B - Ускорение потока- flow acceleration percent (rise time) C - защита от чрезмерного повышения давления и поддержка дыхания D - переход к выдоху D Давление B A время

  30. ЦиклPCV/PC/BiLevel C A - триггерная работа B - ускорение потока /flow acceleration percent (rise time) C - защита от чрезмерного повышения давления и поддержка дыхания D - переход к выдоху D Давление B A Время

  31. Ускорение Потока % (Flow Acceleration) • Обычно обозначается как % нарастания, или как время нарастания (давления до заданного значения) • Действует во всех режимах по давлению (PC, PS, и спонтанный) • Изменяет нарастание вдоха в соответствии с потребностями пациента

  32. Ускорение Потока % Временное превышение Р FAP = 1 FAP = 50 FAP = 100 F

  33. Flow Acceleration Percent(FAP) PEEPHigh FAP Pressure Support P FAP PEEP T F T

  34. ЦиклPCV/PC/BiLevel C A - триггерная работа B - flow acceleration percent (rise time) C - защита от чрезмерного повышения давления и поддержка дыхания D - переход к выдоху D Давление B A Время

  35. Активный клапан выдоха • Позволяет больному спонтанно дышать в фазу заданного вдоха • Сбрасывает избыточноое давление при превышении заданного значения в PCV • Сбрасывает избыточноое давление при кашле • Пациент больше контролирует вентиляцию, реже нужны седативные и релаксанты

  36. Активный клапан выдоха P T

  37. ЦиклPCV/PC/BiLevel C A - триггерная работа B - Ускорение потока- flow acceleration percent (rise time) C - защита от чрезмерного повышения давления поддержка дыхания D - переход к выдоху D Давление B A Время

  38. Циклирующий механизм • Время (Time) • Общепринято в респираторах для новорожденных • Объем (Volume) • Взрослые/Детские респираторы • Давление (Pressure) • Респираторы серии Bird Mark • Поток (Flow) • Pressure Support • Современные респираторы для новорожденных (FSV)

  39. Чувствительность выдоха • %пикового потока, достигнув который респиратор переключается на выдох • Устанавливаетсятак, чтобы соответствовать потребностям пациента или компенсировать утечки • Улучшает синхронизацию

  40. Чувствительность выдоха % 35% (Реально) 40% (Задано) 20% (Задано)

  41. Пиковый Поток 40% 20% 5% Чувствительность Выдоха (ESens) F T

  42. Pressure Pressure Limited Cycled Time Time Циклированиеили ограничение

  43. Современная респираторная поддержка: требования цели стратегия

  44. Цели: • Достижение и поддержание адекватного газообмена • Снижение риска легочного повреждения • Снижение работы дыхания больного • Оптимизация комфорта пациента

  45. Новые ориентиры: • Избегать перерастяжения легких • Избегать недостаточного ДО • Держать альвеолы открытыми • Снизить FiO2 • Richard Branson: Toronto Critical Care Symposium • Oct 31- Nov 2, 2002

  46. Стратегии респираторной поддержки

  47. AutoFlow Auto Mode VS PPS Какой режим?? VAPS CPAP PAV SIMV ATC BIPAP APRV ASB SPONT MMV PLV PRVC PS CMV PCV VCV IPPV

  48. Постоянный поток (Flow rate) Гарантированныйобъем вдоха (Vt) Объем вдоха не зависит от CLиRaw Давлениеизменяется Volume Ventilation Pressure Flow

  49. Volume ControlAssist Control

More Related