Интервенционные методы лечения НРС

1. Интервенционные методы лечения НРС

2. Направления развития аритмологии 1 Неинвазивная аритмология 2 Инвазивная аритмология ~Хирургическая аритмология ~ Имплантационная аритмология ~Интервенционная аритмология

3. Виды катерных деструкций • Деструкция ДПП ( более 50% всех операций) • Модификация АВ соединения( ПРАВУТ) • Изоляция лёгочных вен при ФП • ЖТ • ТП (аблация КТИ) • Предсердные тахикардии • Деструкция пучка Гиса

4. 1929г Форссман- катетеризация сердца • 1959г Аланис- электрограмма пучка Гиса • 1969г Damato A. Использование программированной ЭКС для изучения АВ проведения у человека • 1976г Rosen первое эндо ЭФИ у пациента с ЖТ • 1978 Париж. J.Vedel- случайное создание ППБ при проведении наружной дефибрилляции • 1982г Gallagher &Sheinman создание ППБ и имплантация ПЭКС при рефрактерных к фармакотерапии тахиаритмий • 1987г Huang-использование радиочастотной энергии(частота 300-750 кГц, 15-25 Вт) Позволило снизить число осложнений- чётко ограниченная зона некроза • 1993г первая РЧА в России

5. Необходимые обследования • ЭКГ • ЭХО-КГ • СМ-ЭКГ • Консультация аритмолога

6. Дополнительные обследования • Клинический анализ крови • Биохимический анализ крови+коагулограмма • Маркёры гепатитов и ВИЧ-инфекции • ОАМ • Группа крови и резус-фактор

7. Подготовка пациента 1 отменить прием антиаритмических препаратов за 3-5 суток, а кордарон за 1 мес. до процедуры (если не было иных рекомендаций электрофизиолога) 2 побрить места пункции магистральных сосудов - паховая область и верхняя треть обеих бедер и подключичные области 3 исследование проводится натощак

8. Сосудистые доступы

9. Задачи эндоЭФИ • 1 оценка продолжительности основных интервалов проведения • 2 изучение автоматической функции синусового узла • 3 оценка параметров предсердно-желудочковой проводимости • 4 определение рефрактерных периодов специализированной проводящей системы сердца и рабочего миокарда предсердий и желудочков • 5 диф. диагностика тахиаритмий, воспроизводимых при эндокардиальной стимуляции • 6 метод контроля лекарственной терапии

10. Показания к проведению эндоЭФИ(рекомендации AHA) • 1синкопальные или пресинкопальные состояния, вероятной причиной которых может явиться дисфункция СУ, причём связь между проявлениями дисфункции СУ и клиническими симптомами не может быть доказана другими неинвазивными методами • 2 синкопальные состояния неясного генеза при отсутствии других внекардиальных причин • 3 частые и/или гемодинамически значимые пароксизмы тахикардий с узкими комплексами QRS(<0,12c)

11. 4 частые и/или гемодинамически значимые пароксизмы тахикардий с широкими комплексами QRS(>0,12c), требующие диф. Диагностики • 5 а)синдром WPW у лиц с синкопальными состояниями и /или реанимированных в связи с эпизодами внезапной смерти • б)тахиаритмии при синдроме WPW,протекающие с выраженными гемодинамическими нарушениями и предпочтительно требующие немедикоментозного лечения • 6 реанимация после ВСС, развившейся вне связи с ОИМ или позднее 48 часов от начала ОИМ • 7 сердцебиения,не зарегистрированный на ЭКГ,ЧСС которых превышает 150 в минуту

12. 8 контроль за ААТ: -у больных с устойчивыми пароксизмами ЖТ или ФЖ -WPW+ФП Больные с другими видами пароксизмальных тахикардий,воспоизводимых только при эндоЭФИ • 9 этап перед немедикаментозными методами лечения -имплантация кардиовертера-дефибриллятора -имплантация антитахикардитических устройств -РЧА -хирургическое лечение

13. Протокол эндокардиальной стимуляции • 1частая стимуляция ПП с целью оценки автоматической функции СУ • 2 учащающая стимуляция ПП до развития АВ блокады проведения 2 ст( точка Венкебаха) • 3 стимуляция ПП одиночными экстрастимулами на фоне синусового ритма( оценка СА проведения) • 4 стимуляция ПП на фоне навязанного ритма(артифициального) • 5 стимуляция ЛП на фоне навязанного ритма • 6 учащающая стимуляция ПЖ

14. 7 стимуляция верхушки и ВТПЖ одиночными экстрастимулами на фоне навязанного ритма желудочков • 8 стимуляция верхушки и ВТПЖ двоёными и тройными экстрастимулами на фоне навязанного ритма желудочков • 9 «Залповая» стимуляция ПЖ с частотой от 200 имп/мин и выше • 10 сверхчастая стимуляция среднего отдела ПП

15. Проводящая система сердца

16. Расположение электродов

20. ЭПГ • А-потенциал нижнего отдела ПП • Н-потенциал пучка Гиса • V-потенциал ПЖ Интервалы Р-А –(25-45мс) прохождение импульса от СУ до нижнего отдела ПП A-H –(50-120мс) от нижнего отдела ПП до места регистрации Гис-потенциала H-V –(40-60мс) прохождение импульса от места регистрации Гис- потенциала до наиболее ранней точки возбуждения желудочков(МЖП)

22. Деструкция ДПП • Анатомические варианты синдрома WPW

23. ДПП - аномальные мышечные пучки, пересекающие предсердно-желудочковую борозду - остатки эмбриональных АВ соединений. Левосторонние ДПП расположены вне фиброзного митрального кольца в жировом слое эпикардиальной борозды Правосторонние ДПП проникают в желудочек через врождённые дефекты трику-спидального фиброзного кольца и нередко сочетаются с ВПС (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, тетрада Фалло, синдромы Марфана, Эмерса-Данло-Русакова, аномалия Эбшейна

27. ТП

28. В основе-macro re-entry

29. КД перешейка

30. Пароксизмальные реципрокные АВ-узловые тахикардии • Условия необходимые для формирования повторного входа возбуждения: 1 наличие двухпутей проведения, отличающихся скоростью проведения электрического импульса и длительностью рефрактерных периодов 2 наличие однонаправленной антероградной блокады проведения по «быстрому» каналу 3 возможность ретроградного проведения импульса по «быстрому» каналу

31. ПРАВУТ

33. Фибрилляция предсердий Возможные ЭФ механизмы формирования: • Сверхчастая фокальная импульсация в устьях лёгочных вен • Re-entry по анатомически определённому пути, при участии пучка Бахмана, в сочетании с re-entry по функциональному пути(«организованная ФП»)

36. Запуск ФП

37. «Идеальный пациент» пароксизмальная ФП симптомная ФП неэффективность амиодарона молодой возраст частая ПЭ небольшое ЛП отсутствие структурной патологии миокарда Менее «идеальный пациент» хроническая форма ФП малосимптомная ФП пожилой пациент отсутствие ПЭ значительное увеличение ЛП структурная патология миокарда или гипертоническая болезнь Отбор пациентов для РЧА ФП

38. Система CARTO-XP

39. Изоляция лёгочных вен

40. Ведение пациентов после РЧА • Назначение варфарина (5 мг) после РЧА ФП, под контролем МНО на полгода. • ААП ?

41. Спасибо за внимание