1 / 25

Заместитель директора ТФОМС Саратовской области профессор, доктор медицинских наук

Практическая реализация ФЗ№ 323 " Об основах охраны здоровья граждан в РФ": контроль объемов , сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе ОМС методом реэкспертизы. Заместитель директора ТФОМС Саратовской области профессор, доктор медицинских наук

larya
Download Presentation

Заместитель директора ТФОМС Саратовской области профессор, доктор медицинских наук

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Практическая реализация ФЗ№ 323 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ": контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе ОМС методом реэкспертизы Заместитель директора ТФОМС Саратовской области профессор, доктор медицинских наук Гроздова Т.Ю.

  2. Федеральное законодательство Федеральный закон N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», со ст.58, ст.64 Федеральный закон № 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ»ст.38, ст.40 ТФОМС осуществляют контроль за деятельностью СМО, работающих в системе ОМС, путем организации повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи – реэкспертизы

  3. Порядок осуществления ТФОМС контроля за деятельностью СМО

  4. Результаты реэкспертизы случаев МЭЭОперативные данные 2012 год 20,6%

  5. Результаты повторной медико-экономической экспертизы Дефекты оформления первичной медицинской документации, всего – 2249 (99,1% от общего количества выявленных в результате реэкспертизы нарушений), в т.ч.: - дефекты оформления и ведения первичной документации – 557 (24,8 %); - несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) – 1 692 (75,2%) Нарушения при оказании медицинской помощи всего – 21 (0,09% от общего количества выявленных в результате реэкспертизы нарушений), в т.ч.: - нарушения в выполнении необходимых мероприятий при оказании медицинской помощи – 3 (14,3%); - нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица – 18 (85,7%).

  6. Результаты реэкспертизы случаев ЭКМПОперативные данные 2012 год 18,1%

  7. Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи Дефекты оформления первичной медицинской документации, всего – 53 (30,1% от общего количества выявленных в результате реэкспертизы нарушений), в т.ч.: - дефекты оформления и ведения первичной документации – 53 (100,0%); Нарушения при оказании медицинской помощи всего – 123 (69,9% от общего количества выявленных в результате реэкспертизы нарушений), в т.ч.: - нарушения в выполнении необходимых мероприятий при оказании медицинской помощи – 123 (100,0%).

  8. Основные виды реэкспертиз

  9. По обращению застрахованного Проведение реэкспертизы по обращению • Цель реэкспертизы – контроль качества проведения экспертизы случая лечения СМО по заявлению застрахованного при несогласии с результатами экспертизы, проведенной СМО

  10. Проведение реэкспертизы при поступлении претензии • По претензиям медицинских организаций к СМО На основании статьи 64 ФЗ № 323 и статьи 42 ФЗ № 326 решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и СМО В комиссию поступило от МО на СМО за период: • 2011 года - 157 претензий • 2012 года – 29 претензий

  11. Комиссия по претензиям Результаты работы Комиссии • Финансовые санкции по результатам работы Комиссии по претензиям МО в 2012 году: • Уменьшение оплаты медицинских услуг (средств МО) по результатам реэкспертиз– 68 464,09 рублей • Решение об оплате средств МО в результате проведенных реэкспертиз– 10  991,65 рублей • Проведено 16 заседаний • Комиссии

  12. Проведение реэкспертизы по заданию ФФОМС • Проверки по заданию ФФОМС • Нарушения в оформлении документации по проведенной экспертизе: заполнением одного экспертного заключения на несколько экспертных случаев • Установлены нарушения оформления экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи) в части заполнения графы I (Сбор информации), графы II (Диагноз), графы III (Лечение), графы IV (Преемственность) • Установлены факты проведения экспертизы случаев оказания медицинской помощи не по заявленной специальности

  13. Провести в срок с 16 ноября 2012г. по 20 декабря 2012г. внеплановую тематическую проверку экспертной деятельности страховых медицинских организаций по экспертизам качества медицинской помощи, выполненным экспертами качества медицинской помощи Организовать проведение реэкспертизы по результатам экспертиз качества медицинской помощи, выполненных экспертами качества медицинской помощи, в количестве 1% от объема проведенных экспертиз в соответствии с периодом удержания актов с 12.01.2012г. по 11.07.2012г.

  14. Проведение реэкспертизы в плановом порядке Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи • Проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи • Контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов / экспертов качества медицинской помощи • В плановом порядке по контролю за деятельностью СМО Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении ОМС, заключаемым между ТФОМС и СМО

  15. Реэкспертиза • В плановом порядке по контролю за деятельностью СМО • Планирование объема реэкспертиз проводится ежеквартально • Ежемесячно вводится коррекция планового задания по итогам контроля за выполнением объема экспертиз, проводимых СМО 1.1. Организовать проведение реэкспертизы по результатам экспертного контроля, осуществленного страховыми медицинскими организациями за отчетный период январь – март 2012 года. 1.2. Период проведения реэкспертизы: 20.05.2012г. - 31.07.2012г. 1.3. Проверяемый период: 01.01.2012г.- 31.03.2012г.

  16. Комиссия по рассмотрению результатов реэкспертиз Результаты работы Комиссии по рассмотрению протоколов разногласий к актам реэкспертиз по результатам медико-экономической контроля С 01.01.12г. по 31.12.12г. в Комиссию поступило 50 протоколов разногласий от руководителей медицинских организаций и СМО по 2 370 случаям оказания медицинской помощи: • 32(64%) протокола разногласий СМО • 18(36%) протоколов разногласий медицинских организаций. Состоялось 43 заседания Комиссии

  17. Комиссия по рассмотрению результатов реэкспертиз Результаты работы Комиссии по рассмотрению протоколов разногласий к актам реэкспертиз по результатам ЭКМП С 01.01.12г. по 31.12.12г. в Комиссию поступило 50 протоколов разногласий от руководителей медицинских организаций и СМО по 2 370 случаям оказания медицинской помощи: • 32(64%) протокола разногласий СМО • 18(36%) протоколов разногласий медицинских организаций. Состоялось 43 заседания Комиссии

  18. Итоги деятельности Комиссии по рассмотрению результатов реэкспертиз за 2012 год

  19. Уменьшение финансирования СМО составило 1 564 767,38 рублей • Штрафные санкции из собственных средств СМО 156 476,84 рублей По итогам работы Комиссии в адрес СМО в 2012 году направлены 47 претензий об устранении нарушений и взыскании штрафных санкций на общую сумму1 721 244,22 рублей

  20. Решение проблемных вопросов • Принятие приказов, порядков и положений по проведению реэкспертиз, оплате работы экспертов качества на уровне субъекта федерации • Включение в бюджет ТФОМС финансовых средств для проведения реэкспертиз • Реорганизация работы структурных подразделений ТФОМС по проведению реэкспертиз Проблемные вопросы Рассмотрение вопросов о дополнительном финансирования работы экспертов качества при проведении реэкспертизы Формирование системы своевременного возврата СМО финансовых средств Формирование структурных подразделений ТФОМС для обеспечения проведения реэкспертиз

  21. Наиболее существенные результаты для медицинских организаций Снизился удельный вес представления к оплате фактически неоказанной медицинской помощи Организована система обжалования результатов экспертного контроля СМО специалистами медицинских организаций: • Участие медицинских организаций в решении вопроса о применении СМО финансовых санкций • Формирования групп экспертов медицинских организаций • Рассмотрение всех выявленных СМО нарушений на медицинских советах МО • Формирование в МО системы внутриведомственного контроля В МО реже встречается код нарушения «Дефекты оформления первичной медицинской документации» Одно из основных направлений улучшения качества – выполнение медицинских услуг в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи

  22. Наиболее существенные результаты для организации работы СМО Снижается удельный вес выявленных дефектов работы СМО Заинтересованность в эффективности и качестве проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию • Проведение экспертного контроля в соответствии с требования ФФОМС • Обсужднеие результатов экспертного контроля со специалистами медицинских организаций • Повышение ответственности штатных экспертов • Организована система внутриведомственного контроля Повышается эффективность экспертного контроля Снижается число поступающих претензий медицинских организаций к работе СМО

  23. Наиболее существенные результаты для системы ОМС Появилась реальная возможность влиять на качество оказания медицинской помощи Организована система вневедомственного контроля организации экспертизы объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию • Участие медицинских организаций и СМО при обсуждении результатов экспертного контроля и решении спорных вопроса при применении СМО финансовых санкций • Контроль за работой экспертов качества, включенных в территориальный регистр • Рассмотрение спорных вопросов экспертного контроля с привлечением других ведомств, ответственных за проведение контроля качества и организацию оказания медицинской помощи в регионе • Организация благоприятной конкурентной среды для работы СМО на территории субъекта федерации Создана эффективная система обсуждения неблагоприятных результатов лечения , обеспечивающая более качественные подходы к выполнению медицинских услуг Организована система контроля за качеством оказания медицинской помощи в системе ОМС

  24. Взаимодействие ТФОМС области с другими ведомствами Управление Росздравнадзора по Саратовской области Участие в работе Общественного Совета по защите прав пациентов при Управлении Росздравнадзора по Саратовской области Взаимодействие при рассмотрении жалоб пациентов на некачественно оказанную медицинскую помощь Участие представителей Росздравнадзора в работе Координационного Совета по защите прав застрахованных Саратовской области Представление информации (запросы) по результатам экспертного контроля в системе ОМС.

  25. Взаимодействие ТФОМС области с другими ведомствами Министерство здравоохранения Саратовской области Участие сотрудников ТФОМС в коллегиях и постоянно-действующих семинарах для руководителей медицинских организаций Взаимодействие при рассмотрении жалоб пациентов на некачественно оказанную медицинскую помощь Участие представителей Минздрава области в работе Координационного Совета по защите прав застрахованных Саратовской области, комиссии по рассмотрению спорных вопросов между МО и СМО в системе ОМС Представление информации по результатам экспертного контроля в системе ОМС

More Related