Adaptació dels protocols a la realitat assistencial Atenció al pacient amb TCE

1. Adaptació dels protocols a la realitat assistencial Atenció al pacient amb TCE Enric Campderrich Coordinador UCIES Aparell Locomotor Hospital de Sabadell 2012

2. TCEs ‘08 • Total TCEs: 1753 • 656 pediàtrics (fins als 16 anys) • 1097 adults • Promig edat amb TCE: 38,34 anys • Promig edat adults amb TCE: 55,02 anys • Promig edat adults amb TAC: 63,08 anys

3. Definició TCE

7. Definició TCE • Headinjury (UK): cop al cap, la presència d'una ferida de cuir cabellut o l'evidència d'alteració de la consciència després d'una lesió rellevant • “Se define al Traumatismo Craneoencefálico (TCE) como cualquier lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica, producido por accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones.“ Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario de Alicante (2005) • Traumaticbraininjury(USA): és un insult no degeneratiu, ni congènit al cervell per una forçamecànica externa, que pot donar lloc a danypermanent o temporal del desenvolupamentcognitiu, físic, psicosocial, amb un estatassociatdisminuït o alterat de consciència. Resumint: trauma sobtat que danya el cervell i altera la seva funció.

8. TBI (Head Injury Interdisciplinary Special Interest Group of the American Congress of Rehabilitation Medicine) • Severe (greu) TBI = 3-8 • Moderate (moderada) TBI = 9-12 • Mild (lleu) TBI = 13-15 Defineix traumatisme cranial lleu com “una lesió que provoca una alteració de la funció cerebral, que es manifesta en un dels següents: • La durada de la pèrdua de la consciència (LOC),• Qualsevol pèrdua de la memòria per als esdeveniments immediatament abans o després de l'accident,• Qualsevol alteració en l'estat mental en el moment de l'accident,• Dèficits neurològics focals, que pot o no pot ser transitori. “ Els altres criteris per a la definició de traumatisme cerebral lleu inclouen els següents: • GCS major de 12 resultats• No es van observar anormalitats al TAC• No es van observar lesions quirúrgiques• La durada de l'estada hospitalària de 48 hores

9. Altres factors a tenir en compte • ATLS : A, B, Cs • A, B, C, D, F, G (A, B, C, Don’t Forget Glucose) • Drogues d’abús i alcohol • Comorbiditat (APs, medicació, etc)

10. TCEs ‘08 • Total de 532 TACs crani:

11. € € € € € € € € € € € € € € € €

12. TCEs ‘08 • Total de 532 TACs x 85 € = 45220 € • Total de TACs a adults: 461 ≡ 39185 € • TAC (+): 36

16. Dosi efectiva de Radiació per les diferents proves d’imatge per grups d’edat La dosi eficaç, sol ser expressada en milisieverts (mSv), suma ponderada de dosis de radiació, que té en compte les diferències d‘òrgan a radiosensibilitat i és un índex comparatiu útil relacionat amb el risc induït de càncer per la radiació a les diferents proves d’imatgeAquestes dosi de radiació suposen un risc d’induir càncer cerebral de 1/20000 per mSv. Aixi, 2 mSv suposen 1/10000La radiació ambiental anual a UK és en promig 2.2 mSv

17. Eines internacionals de maneig TCE • HI Guidelines NICE: National Institute for theClinicalExcellence (UK) • Early management of patientswith a headinjury SIGN: ScotishIntercollegiateGuidelines Network • Adult trauma clinicalpracticeguidelines ITIM: Institute of Trauma and Injury Management (Australia) • Guidelines for management of severetraumaticbraininjury AANS: American Association of Neurologicalsurgeons. Brain Trauma Foundation (USA)

18. Selecciód’adults per a TAC de cranidesprés de TCe

19. Selecciód’adults per a TAC de cranidesprés de Tce (1) • GCS < 13 a 1ª valoració a UCIES • GCS < 15 a valoració a UCIES 2 hores després de TCE • Sospita de fractura oberta o fractura enfonsament crani • Signes de fractura base de crani (hemotimpà, ulls de “panda”, pèrdua de LCR per orelles o nas, Signe de Battle) • Crisi comicial posttraumàtica • Dèficit neurològic focalitzat • > 1 episodi de vòmit posttraumàtic • Amnèsia > 30 minutes abans impacte Sí TAC crani immediat

20. Selecciód’adults per a TAC de cranidesprés de Tce (2) No Hi ha amnèsia ò pèrdua de coneixement > 5 min des del TCE? Sí No Hi ha algun dels següents ? Edat ≥ 65 Coagulopatia (història de sagnats, tractament dicumarínic ò antiagregants) • Segons mecanisme traumàtic: • vianant ò ciclista colpejat per vehicle de motor. • ejecció ocupant de cotxe ò col·lisió velocitat moto > 35 Km/h. • caiguda d’alçada > 1 m o 5 graons. Sí No No necessita prova imatge ara TAC crani immediat

21. Selecciód’adults per a TAC de cranidesprés de Tce (3) • TAC realitzat i informat en 1 h des de que la petició s’ha rebut (coagulopatia, Fàrmacs) • TAC realitzat i informat en 8 h des de TCE o immediatament si el pacient es presenta ≥ 8h de TCE1 (edat i mecanisme) 1Si el pacient es presenta fora d’hores i te ≥ 65 anys, te amnesia > 30 min abans de TCE o el mecanisme de TCE es considera perillós, s’accepta observació durant la nit, amb TAC a fer-se al matí, a no ser que el TAC es necessiti dins 1 h donada la presència de troballes clíniques adicionals esmentades anteriorment.

22. TCEs ‘08 • Adults: 461 ≡ 39185 € • Total de TACs a Adults ‘08: 461 ≡ 39185 € • Ambeina de selecció ‘08: 262 ≡ 22270 €

25. SERVEID’URGÈNCIES: Codi113

26. Conclusions • Unificació de criteris treballant amb Guies Clíniques • L’eina per selecció de pacients per indicar TAC és útil • Millora de exploració i documentació a Història Clínica (HC3) • Implicació de Facultatius més Sèniors, treballant amb els Metges en Formació • Treball en Equip Multidisciplinari

27. “If improvement is the plan, then we own the plan. Government can’t do it. Payers can’t do it. Regulators can’t do it. Only the people who give the care can improve the care.” Donald Berwick, IHI 23rd Annual National Forum - December 7, 2011, Orlando, Florida.

28. http://www.youtube.com/watch?v=ibgZs5yH0ss

29. Amb un plà...

30. Només es pot millorar allò que es pot mesurar Gràcies per la vostre atenció