Jiří Šípek

1. Jiří Šípek

2. KBT KBT • Možný, P., Praško, J. Základy kognitivně behaviorální terapie. Praha: Triton 1999. • Ellis, A. Člověče neboj se. Praha 2001. • Kennerleyová, H. Jak zvládat úzkostné stavy. Praha: Portál 1998. 2

3. KBT KBT NEJDŘÍVE OBECNĚJŠÍ INFORMACE O PT Donat Meichenbaum (Budapest 1996): • Inflace v terapiích. Potřeba ‘zúčtovatelnosti‘. • Tlak na integraci postupů a hledání společných prvků. 1. vlastnosti klientů („YVIS“), 2. vztah (80% zlepšení již ve 4 sezeních = poučení, příběh,pozornost,naděje) • Myšlení jako konstruktivní vyprávění (práce s životním příběhem) • Nové dovednosti + experimenty in vivo. • Rozhodnutí (Decision therapy) 3

4. KBT KBT TEDY PT BY MĚLA BÝT: • Zúčtovatelná, tedy schopná prokázat účinnost • Vytvářející vztah s terapeutem, pedagogem … • Schopná jasně poučit, co lze/nelze očekávat • Vzbuzující naději • Učící dovednosti • Umožňující jejich uplatnění • A následně umožňující změnu pohledu na sebe 4

5. KBT KBT DALŠÍ DŮLEŽITÁ HLEDISKA • Prevence. Ekonomický dopad psychologické intervence. Výzkum: změny po 10ti sezení u somatických pacientů. Z původních 4000$ ročně na jednoho pacienta 400 $. • Budoucnost PT/psychologických intervencí? Např. ukázkové filmy pro klienty – jak to bylo před/po intervenci apod. 5

6. KBT KBT • Strach z čištění zubů u dítěte • Hysterie – psychóza • Filosofická enuréza • Pavlík a jeho fotbal • Pavlík a jeho ega • Petr – příběh gamblera • Arachnofobie • Roman a strach ze smrti • Kateřina vypráví ve skupině • Příběh Ilony 6

7. KBT KBT 7

8. KBT KBT • Antické kořeny • 1924 Mary Coverová-Jonsová (léčba fobií z chlupatých věcí. Slučovala pohled na králíka (nejdříve v dálce) s radostí z oblíbeného jídla. • 1947 Joseph Wolpe pokusy se zvířaty --- reciproční inhibice, neboli systematická desenzibilizace. • A. Lazarus, H.J. Eysenck • W. a L.: Techniky behaviorální terapie • W. Masters a V. Johnsonová: Léčka sex. dysf. 8

9. KBT KBT • AVERZIVNÍ PODMIŇOVÁNÍ,EXPOZIČNÍ TERAPIE,ASERTIVNÍ VÝCVIK,MODELOVÁNÍ (A. BANDURA), KLASICKÉ PODMIŇOVÁNÍOPERANTNÍ PODMIŇOVÁNÍ (ŽETONOVÁ EKONOMIKA) 9

10. KBT KBT • Anamnéza: zalknutí se pastou • Spouštěč: výzva k čištění • Horší: změna pasty, najedení před tím • Lepší: jen výplach úst, kartáček bez pasty • Udržování: spojení – kartáček zvracení = Klasické podmiňování • Reakce vychovatelek = operantní podmiňování 10

11. KBT KBT • Klidné oznámení, pokyn k čištění, nepřemlouvání, neposilovat zbytečnou pozorností. KROKY: • Hra „na odvážlivce“. • Jen přední zuby a jen kartáčkem & obrázek. • Přidat pastu. • Zadní zuby je kartáčkem. • Vše. Jako posílení bylo dobré zrcadlo, nebylo třeba nápodoby. 11

12. KBT KBT • Podívejte se na druhého. • Nakloňte se k němu nebo se přibližte. • Tvařte se přiměřeně vážně. • Mějte pevný hlas. • Přesně určete zdrojovou kritickou situaci. • Hovořte o té situaci pokud možné hned po ní. • Vyjádřete, jak se cítíte (hněv, mrzutost, podrážděnost, frustrace, smutek, strach, úzkost, napětí aj.) • Žádejte změnu chování. 12

13. KBT KBT • Epiktetos: lidé nejsou ani tak ovlivněni věcmi, ale tím, jak se na věci dívají. • 1955 A. Ellis. RET --- později REBT • = Terapeut by měl provést přímý útok na klientovy obecné i konkrétní iracionální myšlenky … stálé rozebírání nelogických myšlenek skrytých za klientovým strachem. • Konfrontační RET funguje lépe, než nekonfrontační. Přívětivost může škodit. 13

14. KBT KBT • KBT je celou velkou rodinou přístupů. Od klasického podmiňování (odvykací kůry alkoholiků – Antabus atp.) nácviků sebepéče u mentálně retardovaných dětí, přes systematickou desenzibilizaci, řízenou expozici, relaxace, nácviky sociálních dovedností, asertivitu, k práci s myšlením a kognicí obecně, intelektuální intervence A. Ellise a „přerámovávání“, práci s životními příběhy a metodu Francine Shapiro EMD/R. 14

15. KBT KBT • Behaviorální poruchy (nezvládání chování, agresivní vs. plaché chování, nutkavé chování, poruchy příjmu potravy apod.) • Úzkostné poruchy (fobie, obsese, panika) • Ovlivňování stresu. • Rané psychotické poruchy (viz kazuistika) 15

16. KBT KBT • Váš nový přítel Marek vás pozval na nedělní oběd do rodiny. Jste napjatá – bude tam hodně lidí. Vcházíte do místnosti. Všichni se na vás otočí a dívají se zvědavě. Jste představena jako Markova dívka. Chvíli je u stolu ticho, pak se Markův otec obrátí k Vám a říká: „No tak řekni nám něco veselého, ať se pobavíme!“ Cítíte, jak vám stoupá adrenalin v krvi. Všichni se na vás dívají. Jsou moc zvědaví, co bude. Cítíte, jak vám myšlenky chaoticky utíkají. Chtěla byste utéct, ale víte, že to nejde. Silně se červenáte, v krku vám vyschlo. Najednou na vás jedno dítě ukáže prstem a vykřikne: „Jé, koukejte, jak je červená.“ V hlavě máte zmatek. Nic vás nenapadá. 16

17. KBT KBT Jediné, co si uvědomujete, je bušení srdce a horko ve tvářích. Všichni se na vás dívají. Čekají, co řeknete. Ve zmatku vás napadne, že byste mohla říct jednu legrační dětskou říkanku o jídle. Chcete promluvit, ale hlas z vás nevychází. Z hrdla vám vychází cizí chrčivý zvuk. Nakonec slyšíte, jak změněným hlasem říkáte začátek říkanky. Hlas se silně třese. V půlce věty zmlknete úplně. Ostatní se na vás překvapeně dívají. Říkají si, že někoho tak nervózního ještě neviděli. Šeptají si: „Ubohé děvče, je mně jí líto. Chudák Marek, to si opravdu nevybral dobře.“ Jedno dítě se nahlas ptá: „Co je jí, mami?“ Matka odpoví: „Hrozně se stydí, víš?“ Jediné, co můžete dělat, je dívat se do země a vyhýbat se pohledům. Přitom cítíte, jak vás ostatní pozorují a něco si šeptají po celou dobu oběda. 17

18. KBT KBT • Různé chápání stresu – vlastnosti situace, ale také prožitky a reakce na ni. Podle toho i řada intervencí: zásahy do prostředí, změny vnímání, relaxace, pohybové aktivity a aktivizace obecně, režimový přístup, mentální hygiena apod. 18

19. KBT KBT • Pevné mezilidské vztahy • Odžití napětí • Nevyhýbání se • Aktivní řešení • Vlastní hodnocení • Snaha o chápání a smysluplnost • Kritické myšlení • Strukturování času • Příjemné aktivity 19

20. KBT KBT • 1. krok: identifikace problému (v chování, myšlení, prožívání) • 2. krok: generování alternativ. • 3. krok: hodnocení alternativ a výběr z nich. • 4. krok: implementace řešení 20

21. KBT KBT • Hlavní problém (popište problém jako pozorovatelné chování, jeho počátek, co mu předchází). • Situace vyvolávající chování, strach, úzkost. • Příznaky (pozorovatelné i prožívané). • Častost, síla. • Nějaké vyhýbavé chování? • Následky. 21

22. KBT KBT • Důsledky (krátkodobé i dlouhodobé). • Modifikující faktory (za jakých podmínek ano, více, častěji anebo naopak). • Handicapující důsledky na životní styl? • Co se osvědčilo v pokusech to zvládat, co ne? 22

23. KBT KBT 23

24. KL: … (O ŽÁDNÉM NEVÍ).T.: JAK BY TO TEORETICKY VYPADALO, KDYBYSTE CVIČILA?KL.: (POPISUJE CVIČENÍ RÁNO V POSTELI)T.: A JAKÉ BY TO BYLY POCITY?KL.: (POPISUJE DOBRÉ NÁSLEDNÉ POCITY)T.: AHA… A JAKÉ ŽE TO BYLY DŮVODY, PROČ TO DĚLAT NEBUDETE?KL.: NO, VLASTNĚ ŽÁDNÉ NEJSOU, NEBO …T.: EXISTUJE JEDEN ZÁKLADNÍ: JÁ NECHCI A NEBUDU.KL.: ALE JÁCHCI. KBT KBT 24

25. KBT KBT 25

26. KL.: ANO… NO PROTOŽE SE PAK DOBŘE CÍTÍM.T.: S JAKOU PRAVDĚPODOBNOSTÍ POTOM PROŽIJETE ZLEPŠENÍ POCITU?KL.: TAK … 50%.T.: AHA…TEDY Z 50% ŽÁDNÉ ZLEPŠENÍ NENASTANE…KL.: NO TO NEŘÍKÁM…T.: AHA, JÁ MYSLEL, ŽE TO Z TOHO PLYNE…KL.: NOJOT.: A JAKÉ DŮVODY TO PAK JSOU?KL.: TŘEBA, KDYŽ BUDU MÍT HOREČKU, VIRÓZU, TAK SE ČLOVĚK NECÍTÍ MOC DOBŘE.T.: HM, HM, VY BUDETE CVIČIT PŘI HOREČCE A CHŘIPCE, OPRAVDU?KL.: NO JASNĚ, ŽE NE! KBT KBT 26

27. T.: SPRÁVNĚ, TAK JAK JE TO S TĚMI PROCENTY?KL.: TAK ASI 90%.T.: Z 90% PRAVDĚPODOBNOSTI BUDETE MÍT LEPŠÍ TĚLESNÝ POCIT. JEN PRO ÚPLNOST – JAKÉ JSOU DŮVODY, ŽE Z 10% NE?KL.: NEVÍM…NO TŘEBA, KDYŽ BUDU PO TÉ VIRÓZE JAKO REKONVALESCENT.T.: TAKŽE VLASTNĚ MLUVÍME O CVIČENÍ V DOBĚ PO NĚJAKÉ NEMOCI….KL.: NO TAK KDYŽ VEZMU ZA CELÝ ROK, TAK TO BUDE 100%T.: A S TAKOVOU JISTOTOU NASTANE DOBRÝ POCIT PO TOM CVIČENÍ… KBT KBT 27

28. KBT KBT 28

29. KBT KBT Chování systém Emoce, Fyziologie Kognice 29

30. Současné trendy Současná KBT má výrazně integrativní charakter a propojuje se s novými přístupy a metodami. Pokračuje zkoumání vlivu „metakognicí“ (myšlení o myšlení) na vznik a udržování úzkostných poruch a zkoušejí se metody, zaměřené primárně na změnu metakognicí, nikoli vlastních automatických negativních myšlenek. Arntz (Holandsko) – ve srovnávacím výzkumu „na schéma zaměřené terapie“ (SFT) a „na přenos zaměřené terapie“ (TFT) u pacientů s hraniční poruchou osobnosti se prokazuje, že rychlejší úzdravy se u obou skupin pacientů dosáhlo u těch, kteří neužívali žádná psychofarmaka! Po tříleté terapii byla SFT ve všech sledovaných položkách účinnější než TFT. KBT

31. Současné trendy Stále aktuální je uplatnění metod KBT v terapii schizofrenie, které rozvíjejí D.Kingdon a D.Turkington (Velká Britanie). Prokazují, že pomocí KBT lze účinně zvládat nejen pozitivní psychotické příznaky (bludy a halucinace), ale i negativní příznaky (apatii, alogii, artismus, anhedonii). Uvedení autoři rozlišují pět podtypů schizofrenie, z nichž každý vyžaduje poněkud odlišný terapeutický přístup. Jedním z těchto podtypů je tzv. „traumatická psychóza“, kterou kromě sluchových halucinací často doprovázejí i halucinace zrakové a tělové a halucinace i bludy jsou tématicky spjaty s traumatickými prožitky pacienta. Přitom pacient sám o svých traumatických prožitcích spontánně nehovoří, a pokud se jej terapeut cíleně nedotazuje, pak se o tomto zdroji psychotických příznaků nic nedozví. V terapii nejsou neuroleptika příliš účinná, a proto se zkouší expozice traumatickým vzpomínkám, jejich „přepis“ v představě, podrobné probírání okolností vzniku psychózy, důležité zážitky z dětství, a využívá se kognitivní restrukturalizace. KBT

32. Současné trendy Nová „metle lidstva“, která sužuje především obyvatele západní Evropy a USA – nutkavém nakupování. Existují jak teoretické modely vzniku a udržování této poruchy, tak systematické léčebné programy pro jedince touto poruchou trpící – přinejmenším v Německu. Touto poruchou trpí téměř výhradně příslušnice ženského pohlaví. Ad posttraumatická stresová porucha – ukazuje se, že opakovaná expozice traumatickým vzpomínkám vede ke zmírnění pouze emoce strachu a úzkosti, zatímco pokud je převládající emocí například stud či pocit viny, pak je účinnou terapeutickou metodou „přepis“ vzpomínky a kognitivní restrukturalizace. KBT

33. Současné trendy Ad sociální fobie - vyhasínání podmíněné úzkosti v sociálních situacích a učení se novým dovednostem probíhá výrazně rychleji, pokud pacient před nácvikem užije antituberkulotikum D‑cycloserin. Tento lék urychluje extinkci a urychluje nové učení na úrovni ovlivnění buněčného metabolismu v mozku. Jedním z charakteristických rysů (trait) deprese, který přetrvává i v období remise, je zhoršená schopnost vybavovat si konkrétní specifické vzpomínky a sklon k uvádění „všeobecných“ vzpomínek („overgeneralized memory“, OGM) – např. „jednou odpoledne mě ve škole zbil starší spolužák“ vs. „spolužáci ve škole mě bili“. Přitom v několika studiích bylo experimentálně prokázáno, že zatímco líčení specifických vzpomínek vede ke zmírnění negativních emocí, líčení OGM je naopak prohlubuje a upevňuje! Proto je v terapii tak důležité, aby terapeut vedl pacienta k vybavení a popisu konkrétních vzpomínek a nenechal jej jen u obecných a abstraktních vzpomínek – ty zesilují a prodlužují negativní emoce. KBT

34. KBT KBT • Behavior (chování) • Affects (afektivní projevy a prožitky) • Sensations (smysly) • Imagination (imaginace) • Cognitions (myšlenky) • Interpersonal relations (mezilidské vztahy) • Drugs (alkohol, drogy, životospráva …) 34

35. KBT KBT • Deník Práce 18.4. 1989: Tajemný svět rukopisu. Možnosti grafologie jsou…širší … doplnit činnost předmanželských poraden . Grafolog může dobře rozeznat, zda se partneři k sobě hodí či ne. Řada manželství by se tak vyhnula nepříjemnému rozčarování. …každý člověk, který píše … hranou, je velmi výbojný, nic si nenechá líbit. Nezná kompromis, hned jde do střetu. Píší-li tak oba budoucí manželé, je jejich rozvod již na obzoru. … Ve Francii se pokoušejí změnou rukopisu dosáhnout změny povahy člověka. 35

36. KBT KBT Např. písmeno „t“ se doporučuje psát s příčkou, což přispívá k posílení vůle. Jinými psacími zásadami lze překonat únavu, zmírnit nervové napětí a zlepšit vytrvalost. … Vlasta č. 22 (ročník ?): Grafologie lásky. „Partner se sklonem k neopatrnosti bude psát širší písmena, levý okraj se bude rozšiřovat, řádky budou stoupat. Sklon bude vpravo nebo kolísavý …Marnotratnost se projevuje větším, širším, prostorově náročném, s rozšiřujícím se levým okrajem, mezery mezi písmeny jsou větší, řádky stoupají, smyčky jsou plné, délková rozdílnost zvětšená… Žárlivost: levoběžné tendence, sklon písma ležatý, písmo nerytmické, poměr délek větší, velikost písmen ve slově stoupá, začáteční tahy vrženy odspodu … 36

37. KBT KBT • Deprese Blanky H. Musím bojovat, ale nevím jak… čekat? Čekání ti nepomůže. Jsem potřeba doma. Děti potřebují mámu. Děti mámu potřebují, ale zdravou. Moje trápení je nekonečné. Nekonečný je pouze vesmír. Já už nemůžu dál. Vždycky jsem se nakonec vzchopila. Jsem na dně … Hledání „protijedu“ v podobě racionálnějších myšlenek. 37

38. KBT KBT • Hráči na hřišti: Pavel, terapeut, hlasy (Ježíš, Bůh, ďábel) • VYSVĚTLENÍ a OBJASNĚNÍ MOŽNOSTÍ • (odstup, pořádek, snížení napětí, význam léků, dovednost reagovat atp.) Pac. Zdůrazňuje, že nejde o poruchu, jen je nucen ke zlu, neumí se vzepřít. Mluví o sobě ve třetí osobě • POSILOVÁNÍ JÁ • Pavel má rád fotbal. To využíváme: vše je a děje se(hlasy, naše práce) na pomyslném hřišti, kde musí platit pravidla. Pavel je hlavním rozhodčím (terapeut je čárový…) a dovolí hrát jen na hřišti, on rozhodne co se stane a co ne. Hranice nevidíme, ale jsou! Pavel by podle toho neudělal vše, co event. chtějí ty hlasy! 38

39. Pavel a jeho fotbalová hra POSILOVÁNÍ JÁ (pokračování) Pavel o sobě mluví ve třetí osobě („Pavel slyší …musí …“ atp.) anebo skrze něho promlouvá Ježíš. DISKUSE Když bude Pavel pracovat a posilovat se, tak Ježíš ušetří energii. Pavel tedy může začít mluvit za sebe … KBT

40. Pavel a jeho fotbalová hra Terapeut sestavuje set nedokončených vět: JÁ bych rád …, Já si myslím, že…, Mně se zdá, že…, JÁněkdy …, atp. S Pavlem potom hrají „slovní fotbal“ = střídavě čtou nahlas ty věty a doplňují je. KBT

41. Pavel a jeho fotbalová hra DISKUSE Ty zlé hlasy (od ďábla) jsou nespokojené, vyčítají, že jsou „podváděné“. Jak je to? Když se bráníme otrokáři, tak ho podvádíme nebo zrazujeme? Ne ! ZDROJE ARGUMENTU Ježíš údajně varuje, že jeho jménem může mluvit i zlý. Nacházíme argument: Pavel a my všichni máme proto rozum, abychom mohli rozlišovat a tak pomáhat Ježíši! KBT

42. Pavel a jeho fotbalová hra PŘESOUVÁNÍ VÁHY ZODPOVĚDNOSTI Pavel „zjistil“, že je v pořadí dobra hned za Ježíšem  Ale Bůh je až na čtyřicátém místě… ale chtěl by výš  DISKUSE: Proč ne?, ať se všichni zlepšují, to není věc a problém Pavlův. On přece nemusí všechno řešit ! (úleva !) KBT

43. Pavel a jeho fotbalová hra LÉKY ? To jsou pomocníci na hřišti, aby Pavel neztrácel zbytečně kontrolu PAVEL TUŠÍ NEBEZPEČÍ Hlasy začínají ubývat. Pavel si ale už zvykl a leká se, že by mohl zůstat sám … DISKUSE To přece je možné vidět jako narůstání síly Pavla a toho, že se Ježíš může věnovat i jiným lidem. Pavel mu tak vlastně pomáhá … KBT

44. Pavel a jeho fotbalová hra ZMĚNY Přestává být klíčová důvěra v hlasy a klíčovou se stává víra v Ježíše a Boha jako klíčové bytosti. U ďábla zůstáváme v diskusi o víře v hlasy, ne jako bytosti. OPAKOVÁNÍ, „PROČESÁVÁNÍ“ Hlasů bude ubývat, Pavlův rozum a svědomí budou dále sílit a tak lze chápat a sledovat Ježíšův odkaz. A Ježíš se tedy může více věnovat i ostatnímu světu… KBT

45. Pavel a jeho fotbalová hra UKONČENÍ Ukončení z důvodů dimise a převedení do ambulantní péče v místě bydliště. VÝSLEDNÝ STAV Množství hlasů Ježíše (40% původních); množství hlasů Boha (3% původních); množství hlasů zla (18% původních). Víra v Ježíše (99%; na začátku jen 10%); víra v Boha (99%; na počátku 85%); víza v hlasy zla (0%; na počátku 85%). KBT

46. KBT KBT 46

47. KBT KBT • Nevím kde vzít síly, jedu z posledního • Ale stále „jedu“ • Nebude-li pršet nezmoknem. • Jsem špatná máma. • Ne, jsem teď nemocná a budu se léčit. • Dole v krámě mají čerstvé rohlíky. • Já už nemůžu dál. • Nejsem na to sama. • Nedávej si ty syrečky na noc. Smrdíš… 47

48. KRIZOVÉ MINIMUM (s důrazem na principy KBT) – člověku v krizi Dej průchod emocím. A může to být hlasité… Nech slzy téct. Je to normální projev a doprovod toho, co prožíváš. Pokus se rozeznat hněv, vztek, agresi. Je možné je aspoň částečně kontrolovat abys zbytečně neubližoval? Neuzavírej se nadměrně do samoty. Nehloubej sám, máš-li s kým být. Přemýšlej, komu zavolat. Neváhej říct, že vlastně nic nechceš, jen nechceš být sám … KBT

49. KRIZOVÉ MINIMUM (s důrazem na principy KBT) – člověku v krizi Mluv nahlas, i když jsi sám. Neznamená to, že jsi „blázen“ … Snaž se záměrně mluvit o různých věcech, i když se téma stále stáčí na tvoje trápení. Pojmenovávej situace, jak je vdané chvíli vnímáš. Co se událo? Co se stalo? Jak to označit různými slovy? Hledej záměrně různá slova a pohledy. Nezavrhuj plánování budoucnosti jak krátkodobé, tak dlouhodobé (např. školní rok dětí, zaměstnání, studium). Znamená to, že ty jsi stále mnohem více než jen současné trápení. Tvoje identita je širší. KBT

50. KRIZOVÉ MINIMUM (s důrazem na principy KBT) – člověku v krizi Neupouštěj (pokud to jen jde) od osobních zvyklostí a řádu (běžný rytmus života, společné stolování, pravidelná hygiena, pohyb, základní cvičení, péče o osobní věci, o svůj vzhled = nepustnout!) Piš dopisy, event. kresli, veď si deník, fotografuj atp. Nezapomínej na význam pohybu (neseď, choď, event. cvič) KBT