การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง และผู้ป่วยระยะสุดท้าย

1. พญ.อรวรรณ ตะเวทิพงศ์ กลุ่มงานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลราชบุรี การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง และผู้ป่วยระยะสุดท้าย

3. เกริ่นนำ มะเร็ง พยากรณ์โรค อัตราตาย ระยะสุดท้าย เสียชีวิต • ความตายเป็นเรื่องที่แยกจากชีวิตโดยสิ้นเชิง • มีทางยืดออกไปได้ด้วยการใช้วิทยาการทางการแพทย์ • โรงพยาบาลกลายเป็นสถานที่ “ตาย” • ภาพที่เกี่ยวกับความตายกลายเป็น “เรื่องร้าย” ที่ต้องปกปิด ปิดบัง หลบๆซ่อนๆ

4. จำนวนคนไข้ที่เสียชีวิตในรพ.รัฐ (ภาพรวมทั้งประเทศและกทม.) ที่มา: สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

5. จำนวนและอัตราประชากร 100,000 คนตามลำดับของกลุ่มสาเหตุการตาย 10 กลุ่มแรก (2548-2552)

6. กิจกรรม “ความรัก” • คนที่เรารักมากที่สุดในชีวิต และ คำนิยามสั้นๆที่เราแทนตัวคนนั้น • คนที่รักเรามากที่สุดในชีวิต และ คำนิยามสั้นๆ • คนที่เราเป็นห่วงมากที่สุดในชีวิต และ คำนิยามสั้นๆ • คนที่เราไม่อยากให้เขาผิดหวังในตัวเรา และ คำนิยามสั้นๆ • คนหรือสิ่งที่เรานึกถึงแล้ว ทำให้มีพลังหรือกำลังใจมากที่สุด

7. กิจกรรม “ถ้าเหลือเวลาอีกสามวัน”

8. คนเรากลัว “ความตาย” จริงหรือ • มนุษย์เป็นสิ่งมีชีวิตที่ “มุ่งไปข้างหน้า (อนาคต)” • กลัวความพลัดพราก สูญเสีย บอกลา ทุกข์ทรมาน เจ็บปวด ควบคุมไม่ได้

9. “ยิ่งรู้จักความตายมากเพียงใด ชีวิตที่เหลืออยู่จะสุขสงบมากขึ้น” พระไพศาล วิสาโล จากหนังสือ Healthy (สนพ. Open Book)

10. ถ้าคนรู้จักของท่านเจ็บป่วยในระยะสุดท้าย และไม่มีทางรักษาแล้ว ท่านจะรู้สึกอย่างไร และจะทำอะไรให้บ้าง (3 รางวัล)

11. เป้าหมายในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายเป้าหมายในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย • ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายและไม่เจ็บ (keep the patient comfortable and free of pain) • เก็บความทรงจำดีๆของทุกคนไว้ อย่าให้ทรมาน (make the patient’s final days as good as possible for both patient and family, with as little suffering as possible) • การช่วยให้จากไปอย่างสงบ (help the patient die peacefully) • ครบถ้วนกระบวนการในครอบครัว (provide comfort to the family)

12. การรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังหรือโรคระยะสุดท้ายในยุคก่อนการรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังหรือโรคระยะสุดท้ายในยุคก่อน ดูแลก่อนตาย รักษา “โรค” วินิจฉัยว่าเป็นโรค ใกล้ตาย ตาย ผู้ป่วย

13. “พวกหมอมายืนกันรอบเตียงเลย แต่พูดอะไรกันไม่รู้ ฉันได้ยินแต่สามเดือน จะให้คิดยังไง”

14. การรักษาแบบประคับประคองในปัจจุบันการรักษาแบบประคับประคองในปัจจุบัน รักษา “โรค” ดูแลประคับประคอง • เริ่มมีอาการผิดปกติ • Disease • Distress • Discomfort • Dysfunction ความโศกเศร้าของญาติ วินิจฉัย ใกล้ตาย ตาย ผู้ป่วย ครอบครัว ผู้ดูแล

15. คำจำกัดความของการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง โดย WHO “การดูแลเพื่อทำให้ผู้ป่วยและครอบครัวที่กำลังเผชิญหน้ากับความเจ็บป่วยที่คุกคามชีวิตมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ผ่านกระบวนการป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมานด้วยการค้นหา ประเมินและให้การรักษาภาวะเจ็บปวดของผู้ป่วย รวมไปถึงปัญหาด้านอื่นๆทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และ จิตวิญญาณ ตั้งแต่เริ่มต้น”

16. หลักการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (4C) • Centered at patient and family (การดูแลผู้ป่วยและครอบครัวเป็นศูนย์กลาง) • Comprehensive (ครอบคลุม) • Continuity (ต่อเนื่อง) • Coordinated (ประสานงาน)

17. สิ่งที่ต้องประเมิน เพื่อการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย • ความเข้าใจของผู้ป่วยต่อ “โรค” ที่เป็น • ความเข้าใจของครอบครัวต่อโรคที่ผู้ป่วยเป็น • ระยะของโรค อาการที่ผู้ป่วยเป็น • ความทุกข์ทรมานของผู้ป่วย และการเยียวยาอาการเหล่านั้น • สิ่งที่ปรารถนาที่จะทำ แต่ยังไม่ได้ทำ (unfinished business) • ภาระที่ครอบครัวเผชิญ/ความลำบากของผู้ดูแล • การวางแผนล่วงหน้า: สถานที่ตาย, ผู้ดูแล, พินัยกรรมชีวิต, การดูแลแบบประคับประคองที่บ้าน

18. ความเข้าใจของผู้ป่วยต่อโรคมะเร็งความเข้าใจของผู้ป่วยต่อโรคมะเร็ง • “จะเป็นอะไรก็ตายล่ะหมอ รู้ไปก็ไม่เห็นได้อะไรขึ้นมา”

19. Kubler-Ross’s Stages of Dying Stage I :Shock & Denial “No, not me” Stage V :Acceptance “My time is very close now, and it’s alright” Stage II : Anger“Why me?” Stage III : Bargaining“Yes me, but..” Stage IV: Depression“Yes, me”

20. New Stages of Dying Stage III. Last stage (Saying Goodbye) Stage I: Facing the threatD-A-B-D-A-etc. Stage II: Being Ill

21. “ฟังอย่างมีสติ”

22. ความเข้าใจของครอบครัวต่อโรคความเข้าใจของครอบครัวต่อโรค • ผู้ป่วยชาย อายุ 60 ปี อาชีพ กำนัน เป็นมะเร็งกล่องเสียงนาน 5 ปี • ได้รับการรักษาด้วยการตัดกล่องเสียง และฉายแสงจนครบ ใช้เวลารักษา 3 ปี ไม่เคยขาดนัด • 3 ปีก่อน แพทย์บอกว่า ไม่มีเซลล์มะเร็งแล้ว และนัดตรวจติดตามต่ออย่างน้อย 2 ปี

23. Breaking bad news: SPIKES model • Setting - สถานที่ สภาพแวดล้อม ความเป็นส่วนตัว • Perception – ค้นหาว่า ผู้ป่วยมีความรู้เกี่ยวกับโรคว่าอย่างไรบ้าง • Invitation – เกริ่นนำ เพื่อให้ผู้ป่วยเตรียมตัว • Knowledge - มีความรู้เกี่ยวกับโรคที่ผู้ป่วยเป็น • Empathy – แสดงความเห็นใจผู้ป่วย • Summary – สรุปสิ่งที่พูดคุย

24. ระยะของโรคและอาการของผู้ป่วยระยะของโรคและอาการของผู้ป่วย • “ทำไมหมอชอบไล่คนไข้กลับบ้าน กลับไปก็ต้องกลับมาอีก ผมจะให้น้องชายอยู่ที่นี่ไปจนกว่าจะตายล่ะ กลับไปบ้านทีไร ก็ต้องกลับมารพ.ทุกที”

25. ความทุกข์ทรมานของผู้ป่วยและการเยียวยาความทุกข์ทรมานของผู้ป่วยและการเยียวยา • ผู้ป่วยชาย อายุ 60 ปี อาชีพ ทำนา • เป็นมะเร็งกล่องเสียง ได้ทำการตัดกล่องเสียงไปแล้ว จึงพูดไม่ได้ • ได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัด มีผลข้างเคียง ทำให้หูหนวกทั้งสองข้าง • เวลาสื่อสารกับผู้ป่วยต้องใช้วิธีเขียน

26. Case IV

28. นิยามของคำว่า Pain (เจ็บ/ปวด) • “ความรู้สึกไม่สบายใดๆก็ตามที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยอันเนื่องมาจากการทำลายของเนื้อเยื่อ หรือ ผลจากการทำลายของเนื้อเยื่อ”

29. ความเจ็บปวดคือ Fifth Vital Sign • เชื่อว่าผู้ป่วยปวดจริง ***** • ความปวดเป็นความเจ็บป่วยที่ต้องรักษา • ประเมินองค์ประกอบของความเจ็บปวด ณ เวลานั้น • เริ่มรักษาเร็วที่สุด อย่าให้ผู้ป่วยทนไปก่อน • ใช้หลายวิธีร่วมกันในการรักษาความเจ็บปวด • ใช้ยาระงับปวดและยาร่วม ตามหลักเกณฑ์ของ WHO pain ladder (1990) • ดูแลผลข้างเคียงที่เกิดจากการใช้ยา

30. “Total Pain” Concept ร่างกาย 1. ความเจ็บปวดของอวัยวะ - Somatic (Superficial, Deep) - Visceral 2. ความเจ็บปวดจากระบบประสาท 3. ความเจ็บปวดผสม อารมณ์ นิสัยดั้งเดิม ประสบการณ์ ครอบครัว สิ่งแวดล้อม บริการสาธารณสุข

31. Total pain concept (PAIN)

32. วิธีการประเมินความเจ็บปวด (1 รางวัล)

35. Adequate pain control • WHO Pain ladder

36. แนวทางการรักษาอาการปวดแนวทางการรักษาอาการปวด ความรุนแรงของความปวด ระดับ 1-3 ระดับ 4-6 ระดับ 7-10 • ถ้าผู้ป่วยไม่เคยได้รับยาแก้ปวด ให้เริ่มจาก Paracetamol หรือ NSAIDs • ถ้าผู้ป่วยได้ยาอยู่แล้ว ให้ปรับขนาดยา • ถ้าผู้ป่วยเคยได้ opioid ให้ปรับขนาดยา • ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติ • ประเมินภาวะทางจิตใจ • ถ้าผู้ป่วยได้ยาอยู่แล้ว ให้ปรับขนาดยา • เริ่มยา weak opioid • ให้ยาระบาย และ ยาแก้อาเจียน • ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติ • ประเมินภาวะทางจิตใจ • ปรับชนิดและการบริหารยา opioid • ให้ยาระบาย และ ยาแก้อาเจียน • ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติ • ประเมินภาวะทางจิตใจ ประเมินซ้ำใน 24-72 ชม. ประเมินซ้ำใน 24-48 ชม. ประเมินซ้ำใน 24 ชม.

37. Weak Opioid ที่รพ.ชุมชนมีใช้ • Tramol (50 mg) มีฤทธิ์อ่อนกว่า morphine 10 เท่า • เริ่มต้นให้ได้ที่ 50 mg และเพิ่มขึ้นได้จนถึง 400 mg/day โดยแบ่งเป็น q 6 hr. • ให้ร่วมกับ NSAIDs (ถ้าไม่มีข้อห้ามใช้) ได้ • ถ้าผู้ป่วยยังปวดอยู่ ให้เปลี่ยนเป็น Strong opioid

38. Strong opioid ที่รพ.ชุมชน(อาจจะ)มี • Morphine ชนิด immediate release หรือ slow release, Fentanyl • เลือกวิธีการบริหารยาที่ง่ายที่สุด เริ่มจาก oral เสมอ ถ้าผู้ป่วยกินได้ ถ้ากินไม่ได้ ให้แบบ subcutaneous และ rectal suppository • ไม่ให้ Pethidine แก่ผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรังจากมะเร็งหรือโรคอื่นๆที่ต้องการยาต่อเนื่อง เพราะการออกฤทธิ์สั้น และมีผลข้างเคียงทางระบบประสาทจากการใช้ยาสูงกว่า Morphine

39. การบริหาร Morphine ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้ยามาก่อน • เริ่มต้นจาก Morphine short acting 5-10 mg oral q 4 hr. • หลักการให้ยาควรเป็น around the clock + breakthrough pain • ให้ยาป้องกันคลื่นไส้อาเจียน เช่น Haloperidol 0.5 – 1 mg หรือ Plasil 5 mg. oral ก่อนให้ MO ครึ่งชั่วโมง • Senokot 2-4 tab oral hs

41. การบริหาร Morphine ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้ยามาก่อน • ประเมินความเจ็บปวด (pain score) ภายใน 24 ชม. • ปรับขนาดยาจนกว่าผู้ป่วยจะไม่มีอาการปวด (หลักการเพิ่มขนาด เริ่มจาก 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60, 75, 90, 100, 120, 180 oral q 4 hr.) • ถ้าผู้ป่วยมีอาการระหว่าง 4-6 ชม. ให้ยาลด Breakthrough pain ได้ในขนาด 5% - 15% ของขนาดที่ได้ทั้งวัน • ถ้าผู้ป่วยต้องการ Breakthrough dose มากกว่า 2 ครั้งต่อวัน ต้องปรับขนาดยา around the clock ใหม่ • คำนวณขนาดยาที่ควบคุมอาการได้ทั้งวัน และเปลี่ยนเป็นแบบ sustain release แบ่งให้ทุก 8-12 ชม.แทน

42. การบริหาร Morphine ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้ยามาก่อน • ถ้าผู้ป่วยต้องการ Breakthrough dose มากกว่า 2 ครั้งต่อวัน ต้องปรับขนาดยา around the clock ใหม่ • คำนวณขนาดยาที่ควบคุมอาการได้ทั้งวัน และเปลี่ยนเป็นแบบ sustain release แบ่งให้ทุก 8-12 ชม.แทน

43. การใช้ Fentanyl แทน oral Morphine • สำหรับผู้ป่วยที่รับประทานไม่ได้ • ให้เริ่มต้นได้ที่ 25 mcg/hr ในผู้ป่วยที่ได้รับ oral morphine < 120 mg/day • ออกฤทธิ์นาน 48-72 ชม. • http://www.globalrph.com/fent.cgi

44. ความเชื่อที่ผิดเกี่ยวกับ Morphine ในผู้ป่วยมะเร็ง • กดการหายใจ (ยกเว้นในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของปอด) • ทำให้ง่วงซึมตลอดเวลา • ทำให้เสียชีวิตเร็วขึ้น • ติดยา (addiction) VS พึ่งยา (dependent)

45. ยาเสริมอื่นๆ • NSAIDs ทั้งแบบดั้งเดิมและ COX II - inhibitor • Tricyclic antidepressant (10,25, 50, 75 mg) • Gabapentin • Corticosteroid

46. การรักษาอื่นๆนอกจากการให้ยาบรรเทาอาการปวดการรักษาอื่นๆนอกจากการให้ยาบรรเทาอาการปวด • รังสีรักษา • เคมีบำบัด • กายภาพบำบัด • จิตบำบัด • ครอบครัวบำบัด

47. สิ่งที่ผู้ป่วยอยากทำ แต่ยังไม่ได้ทำ • ผู้ป่วยชาย อายุ 37 ปี ทำงานบริษัทสุราชื่อดังแห่งหนึ่ง เวลาที่บริษัทไปเป็นสปอนเซอร์นักกีฬาที่ไปต่างประเทศ ผู้ป่วยจะเป็นคนที่ไปโบกธงชาติ เชียร์นักกีฬา • ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็นมะเร็งตับระยะสุดท้าย แม้จะผ่าตัดและทำ TOCE ไปแล้ว แต่ก็ไม่ได้ผล มะเร็งแพร่กระจายไปทั่วแล้ว • ผู้ป่วยมีลูกสาวอายุ 7 ปี 1 คน ซึ่งไม่เคยมีโอกาสมาเยี่ยมพ่อเลย เพราะทางบ้านไม่อยากให้เห็นผู้ป่วยในสภาพทรุดโทรม • ผู้ป่วยมี last wish คือ การได้พบหน้าลูกสาวก่อนจากไป

48. ภาระที่ครอบครัวเผชิญ • “อยากให้เขาไปสบาย ไม่ต้องทรมาน” • “อาก็มาถามหนูว่า ทำไมไม่ให้น้ำเกลือ ทำไมไม่ฉีดยา”

49. ภาระที่คนในครอบครัวต้องเผชิญภาระที่คนในครอบครัวต้องเผชิญ “หมอ ฉันกลับบ้านไม่ได้หรอก กลับไปก็ลำบากคนอื่น”

50. การวางแผนล่วงหน้า • “อยากให้เขาไปตายที่บ้าน แต่เขาคงไม่ยอมกลับ”