直肠、肛管疾病 汪建平 中山大学附属第六医院（胃肠肛门医院）

1. 直肠、肛管疾病 汪建平 中山大学附属第六医院（胃肠肛门医院）

2. 第一节直肠、肛管解剖

3. 解剖学肛管 VS外科学肛管 准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一。 解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.2~1.5cm处（肛缘）。这段管状结构长度约1.5cm。 外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.2~1.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.0~3.5 cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。

6. 直肠系膜下缘 直肠系膜(解剖学无“直肠系膜”这一名词) 外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。

7. 肛 垫 指直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以静脉为主的微细血管。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。

8. 肛垫构成 • 血管： 包括动脉、静脉、动静脉吻合管。 • 支持结构： Treitz肌、Park’s肌、结缔组织、弹力纤维。 • 粘膜： 直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。

9. 第二节 直肠癌

10. 一、概述 流行病学的变化 中国人 VS 西方人 （1） 直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1 （2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75％ （通过直肠指诊可以发现） （3）青年人（30岁）直肠癌约占10％～15％ （4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧 （5）平均发病年龄(48.3岁)< 美国白人(69.8岁)

11. 二、病因 原因不明，与下列因素有关 1. 饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。 2. 直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。 3. 癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。 4. 遗传因素以及遗传易感性。

12. 三、病理 （一）大体分型： 1.溃疡型：约占50％，此型分化程度较低，转移较早。 2.肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。 3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。 （二）组织学分型： 1. 腺癌：约占75～85％，可分为乳头状和管状腺癌。 2. 黏液腺癌：约占10％～20％，恶性程度较高。 3. 未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。 4. 其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。

13. 肿瘤合并出血 肿瘤合并溃疡

14. 肿块型 溃疡型

15. （三）临床病理分期 (Dukes分期) A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移 B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移 C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移 C1期：肠旁或系膜淋巴结转移。 C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。 D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除

16. （四）扩散与转移 1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要1～2年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有1％～3％，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系（20年来基础与临床证实，远端切缘2 cm已足够，1 cm亦可达到根治 ）。 2.淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。 3.血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。 4.种植转移：发生的机会较少。

17. 四、临床表现 直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。 1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。 2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。 3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。 4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。

18. 五、诊断 直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行 1.大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段。 2.直肠指检：直肠指检可以发现约75％的直肠癌。 3.CEA的检查：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。

19. 4.内镜检查： 包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。 临床上所说的“3P”检查是： 直肠指检（Palpation） 直肠镜检 (Proctoscopy) 咬取活检 (Punch biopsy)

20. 5 .影像学检查： ★ 钡灌肠检查：主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。 ★ 腔内B超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。 ★ CT检查：术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。 ★ MRI检查：其诊断价值优于CT，但费用较高。

21. 六、直肠癌治疗 治疗是以手术为主，联合化疗和放疗综合治疗。 （一）手术治疗 手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。 全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME） 低位直肠癌手术时必须遵循的原则。

22. Total Mesorectal Exsicion（TME） 全直肠系膜切除 焦点（一） • 1982年由Bill Heald提出 • The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br. J. Surg. Vol. 69 (1982) 613-616 • 1998年TME成为欧洲临床试验标准 • Total mesorectal excision. The new European gold standard G Chir 1998 Jun-Jul;19(6-7):253-5 • 2000年确定TME这一名称 • Total mesorectal exsicion (TME) Acta Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8

23. TME手术切除范围示意图

24. TME手术原则 1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。 2.保持盆筋膜脏层的完整无损。 3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。 大量临床研究证实：TME能有效降低局部复发率，提高生存率。

25. 焦点（二） 保留盆腔自主神经手术 （Pelvic Autonomic Nerve Preservation, PANP） 中低位直肠癌手术必须重视 保护功能（排便、排尿及性功能）

26. PANP （1981年·日本·土屋） 手术分类 1.完全保留盆自主神经 2.切除骶前神经丛，保留双侧盆神经丛 3.切除骶前神经丛，保留一侧盆神经丛 4.完全切除盆自主神经丛 适应证 在根治的前提下PANP适合于60岁以下 Dukes C 期以前的男性患者

27. PANP

28. 腹下神经丛的走行与分布

29. 盆神经丛的走行与分布

30. 盆丛的分支

31. 中山大学附属第六医院资料总结： 比较两组Dukes A～C期的60岁以下男性直肠癌 术后勃起功能障碍、射精功能障碍 行PANP者 远低于 未行PANP者 两组局部复发率无差异

32. 手术方法 1.内镜治疗：主要适用于较小的（＜5mm）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。 2.局部切除：适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。

33. 3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）： 原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。 4.直肠低位前切除（LAR: 即Dixon手术） 是目前应用最多的术式，原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌。

34. 中低位直肠癌规范手术 一、体位 截石位。消毒铺巾，插导尿管。下腹正中切口，绕脐右侧或左侧，保护切口。 (播放后双击活动图像可全屏显示)

35. 中低位直肠癌规范手术 二、 切口及切口保护 探查腹腔，注意从上腹部自肝脏向探查至肿瘤周围，必要时做术中B超，排除肝转移；然后检查结肠，了解有无多原发病变：最后检查直肠，明确原发灶部位及其周围组织的状况。 (播放后双击活动图像可全屏显示)

36. 中低位直肠癌规范手术 三、输尿管显露 结扎乙状结肠下段，在肠腔内注射抗癌药5氟尿嘧啶1~1.5g。 (播放后双击活动图像可全屏显示)

37. 中低位直肠癌规范手术 四、肠系膜下动、静脉分离 在腹主动脉前打开腹膜，游离并清除肠系膜下动静脉旁淋巴脂肪组织直到直肠上动静脉处，于乙状结肠动静脉第二分支处结扎切断，也可以在肠系膜下动静脉根部结扎切断。 (播放后双击活动图像可全屏显示)

38. 中低位直肠癌规范手术 五、骶前间隙的分离 提起乙状结肠，切开其左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹壁游离。再剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。切开乙状结肠右侧后腹膜，分离至右侧输尿管外侧，清扫脂肪淋巴组织。应保护（游离或不游离）双侧输尿管及其周围组织，并注意其走向。 (播放后双击活动图像可全屏显示)

39. 中低位直肠癌规范手术 六、侧方分离 按照TME原则游离直肠，在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行锐性分离，顺应骶前自然曲度分离直肠后部进而延伸至侧部，下达尾骨尖及两侧提肛肌平面。勿损伤腹下神经、骶前静脉丛及盆神经丛。 (播放后双击活动图像可全屏显示)

40. 中低位直肠癌规范手术 七、直肠前方的分离 位于盆腔深部，以电力或超声刀在近盆壁处离断两侧直肠侧韧带。 (播放后双击活动图像可全屏显示)

41. 中低位直肠癌规范手术 八、直肠肿瘤下切缘的要求 打开膀胱直肠窝腹膜，分离直肠前方，男性患者沿膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁，女性贴近阴道后壁分离。分离直肠前壁时要避免发生直肠前壁的穿孔。注意勿损伤输尿管。 (播放后双击活动图像可全屏显示)

42. 中低位直肠癌规范手术 九、直肠系膜长度的要求 在距肿瘤下缘3－5公分处及肿瘤上缘10公分处以上切除肠断，处理乙状结肠和直肠两端切缘后，进行端端吻合，以吻合乙状结肠与直肠远端。 吻合口两端的血供必须良好，吻合用双吻合器技术或手工缝合技术，吻合口必须没有张力。 (播放后双击活动图像可全屏显示)

43. 中低位直肠癌规范手术 十、吻合 冲洗盆腔后，将盆腔腹膜缝合于乙状结肠周围，使吻合口位于盆腔腹膜外，吻合口附近放置双腔管（或负压）引流，腹膜外引出作减压引流。直肠切除线应距癌瘤下缘至少3cm，近侧切断应在癌瘤上缘至少10cm；直肠系膜全切除或至少距肿瘤下方5cm。 (播放后双击活动图像可全屏显示)

44. 中低位直肠癌规范手术 十一、预防性造口 为避免吻合漏的发生，可应用预防性回肠造瘘。 (播放后双击活动图像可全屏显示)

45. 中低位直肠癌规范手术 十二、侧方扩大淋巴清扫 (播放后双击活动图像可全屏显示)

46. 第三节 痔

47. 一、痔的概念： 传统概念： 痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛 淤血、 扩张和屈曲所形成的静脉团。 该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是可以自愈的。 现代概念： 痔是肛垫的病理性肥大和移位 国外痔概念： 痔不是病，是肛垫（anal cushions）

48. 痔静脉扩张非病理现象： • 一组织学证实：痔静脉壁无病理性损害。 • 痔静脉“淤血”无科学根据： • 一实验证明：痔静脉只能流向体循环，不能流向门静脉。 • 一门静脉高压患者痔的发病率并不高。 “rectal varices are not piles” －Mecormack TT.

49. 血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。 支持结构：未提及。 粘膜：未提及。 血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性增加。 支持结构：Treitz肌、Park’s韧带退化、变性，导致肛垫下移。 粘膜：ATZ上皮：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中心。 静脉曲张学说 肛垫学说 VS

50. 肛垫下移学说示意图