1 / 33

POLİNÖROPATİLER VE PARAPROTEİNEMİLER

POLİNÖROPATİLER VE PARAPROTEİNEMİLER.

leaks
Download Presentation

POLİNÖROPATİLER VE PARAPROTEİNEMİLER

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. POLİNÖROPATİLER VE PARAPROTEİNEMİLER Yüksel Erkin1, Zeynep Issı2, Merve Kaçar31Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı2Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı3Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

  2. AKIŞ • Olgular • Polinöropati • Tanım • Paraproteinemikpolinöropatiler • Tanım ve giriş • Patofizyoloji • Klinik Bulgular • Ayırıcı Tanı • Tedavi • Prognoz • Bizim olgularımızın bu bilgiler ışığında ele alınması • Eve götürülecek mesajlar / Sonuçlar

  3. 1.OLGU • 85 yaşında kadın, • Şikayeti; ayaklarda yanma • Elektronöromiyografisinde(EMG); ılımlı sensoriyelnöropati saptandı. • Pregabalinlesemptomatik tedavi verildi. • Serum protein elektroforezinde(SPE); keskin bant gözlenmemesine rağmen, • Immünfiksasyonelektroforezinde(İFE) IgG’de şüpheli görünüm saptandı.

  4. İFE'deIgG’de şüpheli görünüm

  5. 2.OLGU • 77 yaşında kadın, • Şikayeti;yürürken bacaklarda kuvvette azalma ve kaslarında ağrı hissi • Ekhastalık: osteoporoz, ritimbozukluğu • EMGaltta belirgin duysal ağırlıklı sensorimotorpolinoropati • Gabapentindenfaydalanım az olması nedeniyle tramadol ve pregabalin tedavisi verildi. • SPE gama bölgesinde şüpheli görünüm • İFEkappada şüpheli görünüm saptandı.

  6. İFE’dekappada şüpheli görünüm

  7. 3.OLGU • 63 yaşında kadın, • Şikayeti; 2 yıldır ağzının içinde sol yarısında ve üst damakta yanma, ağız içinde yaygın ağrı hissi • Eski EMG’sinde altta belirgin ılımlı sensorimotorpolinöropati saptanmış fakat etiyolojisi araştırılmamış • Tedavide duloksetin 60 mg ve parasetamol+kodein kombinasyonu düşük doz almakta, aralıklı yapılan sphenopalatinnasal bloktan faydalanmakta • SPE Gama bölgesinde keskin bant • İFEIgG ve kappada şüpheli görünüm saptandı.

  8. Normal protein elektroforezi SPE’de Gama bölgesinde keskin bant

  9. İFE’deIg G ve kappada şüpheli görünüm

  10. Ortak noktalar • Olguların hiçbirinin diyabeti yoktu • Polinöropatilerdemiyelinizan vasıflı değil, aksonal vasıflıydı • Olguların hepsi nöroloji ve hematoloji takibinde • Diğer polinöropati etiyolojisi için istenilen tümör markerları, HgbA1c gibi laboratuar tetkikleri ve görüntüleme tetkiklerinde henüz bir etiyolojik neden (malignite gibi) saptanmadı • Herhangi bir immunsupresif tedavi halihazırda başlanmadı

  11. POLİNÖROPATİ • Polinöropati, • periferik sinirlerin aynı nedene ve fizyopatolojik süreçlere bağlı olarak • hep birlikte, yaygın şekilde hastalanması ile ortaya çıkan bir klinik tablodur. 

  12. POLİNÖROPATİ • Polinöropatilerdeklinik tanı, • polinöropativarlığının gösterilmesi ve • bunun hangi nedene bağlı olduğunun ortaya konmasından ibarettir. • Temel olarak amaçlanan, tedavisi olanaklı bir polinöropatinin belirlenmesidir. • Nedeni bilinmeyen kronik seyirli bir polinöropatisiolan hastalarda monoklonal proteinlerin (Mproteini) varlığı araştırılmalıdır, yaklaşık %10’unda bir monoklonalgamapativardır.

  13. NöropatiNedenleri

  14. PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ • Bazı M proteinlerinin miyelin ve aksolemmanınbazı komponentlerinekarşı antikor özelliği gösterdiği bilinmektedir  • Paraproteinemiye bağlı polinöropatiler (pnp), heterojen bir grup oluşturur ve prognozu çok iyi tarif edilemez. • İlk basamak M proteini saptanması ise sonraki basamak M proteini olan durumların ayırıcı tanısıdır. • En sıkgörülen alt tipi distal simetrikpolinöropatidir

  15. PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ • Bazımonoklonalantikorüretendurumlarperiferiknöropatiileilişkilidirveparaproteinemiknöropatiolarakadlandırılır • Paraproteinler, B- lenfositlerveyaplazmahücrelerininanormalklonalproliferasyonuileaşırımiktardaüretilenimmünglobulinlerdir • Monoklonalproteinler(M protein) • Ağırzincir alt tipleri (başlıcaIgG, IgA, IgM) • Hafifzincir alt tipleri (kappa veya lambda)

  16. PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ • Klonalçoğalmagenelliklehematolojikbirmalignensiyesekonderolarakya da maligniteöncesindeoluşur • Multiplmiyelom(MM), kriyoglobülinemi, lenfoma, amiloidoz, Waldenstrommakroglobulinemi(WM) vePOEMS (polinöropati, organogati, endokrinopati, M-protein spike vederibulguları) sendromu

  17. PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ • M proteini periferiknöropati ile nedensel ya da insidental olarak da ilişkili olabilir ve ayırd etmek zordur. • MGUS (Anlamı belirlenemeyen monoklonalgamapati) >50 yaş üzeri normal populasyonda %3-5 bulunabilir. • Aslında paraproteinemikpnp bir spektrumdur… • Premalign MGUS Malign MM, WM

  18. PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ • MGUS üçe ayırılırsa • Ig M MGUS WM • Non- Ig M MGUS MM • Lıghtchain MGUS Lıghtchain MM Primer AL Amiloidoz Ig M MGUS’danöropati daha sık !!

  19. PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ • Her yılMGUS'lukişilerin % 1’inde dahaciddibirbozuklukgelişmektedir • Monoklonalprotein>1.5g/dl • IgA yadaIgM(non IgG) • Anormalserbesthafifzinciroranıvarlığında • Yukarıdatanımlananrisk faktörlerinden • 1 risk faktörüvarlığında; düşük risk, 20 yılda %5 progresyon • 2 risk faktörüvarlığında; orta risk 20 yılda %20 progresyon • 3 risk faktörüvarlığında; yüksek risk, 20 yılda %60 progresyon

  20. PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ PATOFİZYOLOJİ • WM/MGUS  demiyelinizasyon, genişlemiş miyelin lameller , Ig M depositleri • MAG proteine bağlanan M protein en sık nöropatisi ile nedensel ilişkisi olan Ig M tipi monoklonalgamapatilerde %40-50 oranında saptanmış

  21. PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ PATOFİZYOLOJİ • Anti MAG olmayanlarda da anti- gangliozid antikorlar saptanmış. • Özetle net değil

  22. PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİKLİNİK • Klinik Prezentasyon • Ig M Monoklonalgamapatileri • DADS-M (CIDP varyantı) genellikle • 60 yaş, erkek, sensorıalataxiye neden olabilecek kadar sensorıal lif tutulumu, motor tutulum ılmlı ve daha az • NonIg M monoklonalgamapatiler • AksonalpolinöropatidenCIDP’ye kadar çeşitli formlarda

  23. PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİAYIRICI TANI • Genellikle açıklanamayan polinöropati araştırılırken M proteini saptanır • 1)İnsidental mi??? Gerçek nedensel ilişki mi?? • Yaş önemli!! • <50 yaş ise insidental olma ihtimali düşük • >70 yaşta %7’lere kadar normal populasyonda da M proteini saptanabilir. • Tipi önemli!! • Ig M ise nedensel ilişki olma ihtimali daha yüksek • Spesifik test yok

  24. PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİAYIRICI TANI • 2)Nedensel ilişkinin kesin olduğu spesifik plazma hücre hastalıklarından ayırd edilmeli !! • POEMS • Amiloidnöropati • 3) Monoklonalgamapatinin doğası saptanmalı • Çoğunluğu MGUS olacaktır • Fakat MM ve WM yinede ayırd edilmeli!! • Kemik iliği biyopsisi, kemik grafileri (osteoilitik lezyon var mı?), görüntüleme tetkikleri (LAP?, organomegali?) Neden ayırd etmek için bu çaba??? Çünkü Tedavisi farklı !!!!!!

  25. PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİAYIRICI TANI • 4) Son olarak nöropati ağırlığı ve progresyonudökümante edilmeli • Tedavide M protein hedefli seçenekleri kullanmalı mıyız??? • EMG takibinin faydası olabilir.

  26. PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ Tedavi SINIRLI BİLGİ –YÜZGÜLDÜRÜCÜ DEĞİL • Paraproteinmiktarınınazaltılmasınıveparaproteinleriüretenhücrelerinazalmasınıhedefler, bu da nörolojiksemptomlarıniyileşmesineyolaçabilir • IVIG • Plazmaferez • Kortikosteroidler • Azotioprin • Rituksimab • Klorambusil • Fludarabin • Gabapentin • Pregabalin • Valproat • Tramadol • Duloksetin • Amitriptilin • Venlafaksin

  27. PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİPROGNOZ • Ig M tipi monoklonalgamapati ve nöropatisi olanların yaklaşık %25’inin 10 yıl içerisinde disabilitesi olur. • NonIg M olanların koinsidental mi nedensel mi olmasına göre prognozunu öngörmek çalışmalarda zordur.

  28. PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ • Bizim olgularımızdan ikisi 70 yaş üzeri fakat diğeri 63 yaşında ayrıca SPE ‘de de gama piki ve İFE’deIg G ve kappada şüpheli görünüm saptanmış bir olgudur. Aksonalpolinöropatisi olması da literatürü destekler (nonIg M) niteliktedir. • İlginç olan ise hastada aynı zamanda yanan ağız sendromu da olmasıdır.

  29. PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ • Literatürde diabeti olmayan polinöropati birlikteliği ile yanan ağız sendromlu başka olgu gözlenmemiştir. • Yanan ağız sendromu periferiknöropatik ağrı??trigeminal sinir ve c lifleri, santral nöropatik ağrı??nigrostriataldopamin rezervinde düşme • Hepsi halihazırda hematoloji takibindedir.

  30. PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ SONUÇ • İleride olabilecekya da zaten olan hematolojik malignitelerisaptamak için SPE ve İFE polinöropati etiyolojisi araştırılırken mutlaka akılda tutulmalıdır. • Dolayısıilepolinöropatiilehastageldiğindeetiyolojisi belli değil ise mutlakahastadaparaproteinvarlığıaraştırılmalıdır

  31. PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ SONUÇ • Ayırıcı tanı basamakları aslında tedaviyi yönlendirmek için ve prognozu az çok belirlemek içindir. • Tedavi önerileri çeşitlidir. • Bazı tiplerinde sadece gözlem yapılır. • Özetle polinöropatilerde hastanın ağrısını dindirmeye çalışırken etiyolojiye de dikkat edilmelidir.

More Related