LA CANNULA ENDOTRACHEALE

1. LA CANNULA ENDOTRACHEALE Storia Anatomia Fisiologia Indicazioni Tecniche Chirurgiche

2. La Tracheotomia:dalle origini ai giorni nostri

3. La tracheotomia rappresenta uno degli atti chirurgici più antichi; • Per molti secoli fu praticata solo come estremo tentativo salvavita; • Negli ultimi decenni ha trovato larga applicazione nel campo della rianimazione con l’introduzione di tecniche alternative all’intervento classico: le tracheotomie percutanee dilatative.

4. Le prime notizie sono contenute: • Papiro di Ebres (c.a. 1500 A.C.); • Steli funerali egizie ; • Rigveda (2000 A.C.); • Talmud ebraico–babilonese (IV-V sc.A.C.); • Corpus Hippocraticum ( V sc. A.C.): nel quale è riferito che Asclepiade di Bitinia eseguiva con successo la tracheotomia.

5. La tecnica venne stabilita da Antillo ( II sc D.C.); • Nel ‘500 venne perfezionata grazie alle grandi esplosioni di difterite; • Trendelenburg nel 1871 introdusse le prime cannule cuffiate; • Negli anni ’70 nacque la Tracheotomia Percutanea Dilatativa; • Nel 1984 Matthews e Fischer introdussero la minitracheotomia • Nel 1985 si introdusse la T.P.D.sec.Ciaglia • Nel 1993 si introdusse la T.D.Psec.Fantoni

6. Tracheotomia e Tracheostomia GENERALITA’ ED INDICAZIONI

7. Anatomia

9. Diametro Tracheale • 6 mm nel bambino da 1 a 4 anni • 8 mm nel bambino da 4 a 8 anni • 10 mm nel bambino da 8 a 10 anni • dai 13 ai 15 mm nell’adolescente • dai 16 ai 18 mm nell’adulto

10. Anatomia Topografica

11. Fisiologia Assolve essenzialmente a due funzioni, aerea e di difesa

12. Funzione Aerea: • Funzione Biomeccanica • Fonazione • Deglutizione Funzione di Difesa: • Difesa Meccanica • Difesa Immunologica

13. Tracheotomia La Tracheotomia è l’apertura della parete tracheale e della cute che consente la comunicazione diretta tra trachea cervicale ed ambiente esterno e permette un passaggio d’aria tale da garantire una respirazione efficace. Tracheostomia La Tracheostomia è la creazione di un’apertura permanente della trachea mediante abboccamento della breccia tracheale alla cute cervicale.

14. La presenza della Tracheotomia modifica l’anatomia cervicale ed altera la fisiologia respiratoria: • Riduce lo spazio morto respiratorio; • Modifica il calibro tracheale; • Apporta variazioni volumetriche dei parametri di capacità respiratoria; • Non consente il condizionamento dell’aria.

15. Problematiche: • Comparsa di enfisema; • Infezioni; • Mantenimento tramite cute-trachea; • Sede e tipo dell’apertura tracheale; • Chiusura del tracheostoma.

16. Indicazioni alla Tracheotomia • Insufficienza respiratoria acuta nelle stenosi acute che non possono essere superate con interventi minori; • Stenosi croniche della laringe e della trachea • Preliminare ad interventi di chirurgia sulla laringe o sulla trachea; • Enfisema mediastinico ed emorragia nelle vie respiratorie inferiori; • Difficoltà insormontabile all’ intubazione; • Rimozione di secrezioni; • Ventilazione a pressione positiva a lungo termine; • Prevenire l’aspirazione del contenuto gastrico; • Anomalie respiratorie; • Ventilazione assistita prolungata; • Riduzione spazio morto tracheale; • O.S.A.S. ( Obstructive Sleep Apnea Sindrome )

17. Le Tracheotomie: Tecniche Chirurgiche

18. La tracheotomia si suddivide in: • Tracheotomia di Elezione • Tracheotomia d’Urgenza La tracheotomia di Elezione può essere: • Tracheotomia semplice • Tracheostomia • Tracheotomia Skin Lined • Tracheotomia Percutanea Dilatativa (Ciaglia, Blue-Rhino, Percu-Twister) • Tracheotomia Translaringea secondo Fantoni

19. Tracheotomia Semplice • Paziente supino con appoggio sotto le spalle e testa iperestesa • Anestesia • Sede

20. Procedimento Chirurgico • Palpazione Collo • Incisione cute-sottocute-fascia cervicale sup. • Scollamento piani sottopellicciai e VGA • Divaricazione musc. St.Cl.Mastoideo e St.ioideo

21. Sezionamento dell’istmo tiroideo, se necessario • Esposizione della trachea

22. Incisione della trachea tra II e IV anello tracheale • Rimozione dell’anello sezionato • Controllo dell’emostasi • Introduzione della cannula

24. Tracheostomia • Totale: stesso procedimento chirurgico della tracheotomia semplice, ma prima di introdurre la cannula si abbocca la cute alla trachea • Parziale: si creano lembi o sportelli abboccando parzialmente la cute alla trachea

25. Tracheotomia d’Urgenza

26. Nel caso in cui le condizioni del paziente non lo consentono si procede all’apertura della trachea attraverso la membrana cricotiroidea: Coniotomia-Cricotirotomia • In situazioni estreme si perfora lo spazio intercricotiroideo con un’ago-cannula (tipo Tracheo-quick)

27. Tracheotomia nel Bambino • E’ peculiare sia per la difficoltà che per l’impegno • Oggigiorno rappresenta un evento eccezionale

28. Tecnica “Star-Plasty”

29. Tracheotomia “Skin Lined” • Utilizzata soprattutto nel trattamento dell’OSAS

30. Tracheotomie Percutanee Dilatative • TPD secondo Ciaglia • Blu-Rhino • Percu-Twister • TPD translaringea secondo Fantoni Si effettuano nei Reparti di Terapia Intensiva Utilizzano un apposito kit

31. TDP secondo Ciaglia Complicanze: • Lesioni della parete posteriore • Eccessiva dilatazione praticata dai divaricatori • Creazione di false vie Controindicazioni • Collo Tozzo • Presenza di Gozzo • Età (non in minori di 18 anni)

32. Tracheotomia secondo Fantoni Presentata in veste definitiva nel 1997 con tutte le sue varianti, che si differenziano dal metodo base per aspetti secondari. L’elemento caratterizzante e la dilatazione per via translaringea.

34. Vantaggi • E’ realizzabile al letto del paziente • E’ rapida e pratica • E’ attuabile su tutti i tipi di collo • Non è una tecnica chirurgica vera e propria • La quasi totale assenza di complicanze sia settiche che stenotiche • E’ realizzabile anche su pazienti con ridotta motilità del collo • L’emorragia è virtualmente assente • E’ abolito il rischio di lacerazione della parete posteriore

35. Minitracheotomia Percutanea in Terapia Intensiva • E’ osteggiata per i danni iatrogeni legati alle manovre e sugli esiti a distanza • E’ sostenuta per la semplicità di esecuzione e l’efficacia clinica

36. Complicanze della Tracheotomia

37. Complicanze Intraoperatorie • Emorragia • Lesioni alle strutture anatomiche contigue • Turbe del ritmo, arresto cardiorespiratorio Complicanze Post-operatorie Precoci • Emorragia Dislocazione della cannula • Pneumotorace Infezioni • Pneumomediastino Enfisema sottocutaneo • Ostruzione della cannula Disfagia Complicanze Post-operatorie Tardive • Emorragie Infezioni • Stenosi tracheale Granulomi • Fistola tracheo-esofagea Fistola tracheo-cutanea • Ostruzione della cannula Erosioni cutanee • Dislocazione della cannula Cheloidi

38. In Base alla Gravità: Complicanze Maggiori Arresto cardiorespiratorio Emorragia grave Dislocazione della cannula Ostruzione della cannula Pneumotorace Pneumomediastino Stenosi Tracheale Fistola tracheo-esofagea Infezioni (ascesso cervicale, mediastinite, sepsi, fascite necrotizzante)

39. Complicanze Intermedie • Desaturazione intraoperatoria • Lesioni della parete tracheale posteriore • Ab ingestis • Polmonite • Atelettasia • Lesione della cartilagini tracheali

40. Complicanze Minori • Emorragia di modesta entità • Enfisema sottocutaneo • Granulazioni peristomali • Ulcerazioni della mucosa tracheale ed della cute • Infezioni della ferita • Fistola tracheo-cutanea • Cambio cannula difficoltoso • Cheloidi • Disfonia

41. Emorragie Intraoperatorie

42. Stenosi Laringotracheali • Laringee alte (sopraglottiche, glottiche) • Laringee basse o cricoidee • Tracheali alte (trachea cervicale) • Tracheali basse (trachea intratoracica)