קבלה של חולה בכירורגיה

1. קבלה של חולה בכירורגיה יונתן אברהם דמה

2. סיבת הפניה

3. מחלה נוכחית הבעיה, זמן תלונות נלוות: מעי, שד... בדיקות לבירור: אנדוסקופיה, קולונוסקופיה U/S, CT, ממוגרפיה, MRI. גורמי סיכון: סיפור משפחתי, שד...

4. רקע

5. סוגי ניתוחים • דחוף (urgent) - מיידי או מוות. • Emergent: יש לבצעו תוך 24 שעות. • אלקטיבי: יש זמן להכנת החולה. • מג'ורי(קשים, נרחבים וממושכים -השתלות כבד, לבלב, כריתות וכו'). • רגיל (רוב הניתוחים). • מינורי (למשל הסרת לזיות עוריות בהרדמה מקומית).

6. רקע • Age • Nutritional Status • Obesity • Cardiovascular • Cerebro-vascular • Pulmonary • Renal • Hepatobiliary • Endocrine • Hematologic

7. ASA Classification Significant independent predictor of mortality.[

8. Age Age has been reported as an independent risk factor for postoperative mortality.

9. Predicting and preventing postoperative delirium Patients with three or more of the following have a 50% risk for postoperative delirium: • 70 years or older; • self-reported alcohol abuse; • poor cognitive status; • poor functional status; • markedly abnormal preoperative serum sodium, potassium, or glucose level; • noncardiac thoracic surgery; • and aortic aneurysm surgery.

10. Post operative delirium If delirium does occur, metabolic and infectious causes need to be investigated before labeling the event as sundowning.

11. Nutritional Status • Evaluation of the patient's nutritional status is part of the preoperative evaluation. • A history of weight loss greater than 10% of body weight over a 6-month period or 5% over a month is significant.

12. Degree of malnutrition • temporal wasting, • cachexia, • poor dentition, • ascites, • peripheral edema

13. Serum markers • Albumin (half-life, 14-18 days), • Transferrin (half-life, 7 days), • Prealbumin (half-life, 3-5 days)

14. TPN • Patients with severe malnutrition appear to benefit most from preoperative parenteral nutrition. • The majority of studies show a reduction in the rate of postoperative complications from approximately 40% to 30%.

15. Obesity The perioperative mortality rate is significantly increased in patients with clinically severe obesity: body mass index [BMI] >40 kg/m2 or BMI >35 kg/m2 with significant comorbid conditions.

16. Severe obesity Clinically severe obesity is associated with a higher frequency: • essential hypertension • pulmonary hypertension • left ventricular hypertrophy • congestive heart failure • ischemic heart disease

17. לפי הספר: Patients with no or one of these risk factors receive a β-blocker preoperatively for cardio-protection. Patients with two or more risk factors undergo noninvasive cardiac testing preoperatively.

18. Obesity • Obesity is also a risk factor for postoperative wound infection. • The rate of wound infections is much lower with laparoscopic surgery in this group, which could have a bearing on selection of the operative approach.

19. Obesity Obesity is an independent risk factor for DVT and PE. appropriate prophylaxis is instituted in these patients. CLEXAN

20. Cardiovascular disease • leading cause of death in the industrialized world, • its contribution to perioperative mortality during noncardiac surgery is significant.

21. Cardiovascular disease Of the 27 million patients undergoing surgery in the United States every year, 8 million, or nearly 30%, have significant coronary artery disease or other cardiac comorbid conditions. One million of these patients will experience perioperative cardiac complications, with substantial morbidity, mortality, and cost.

23. Revised Cardiac Risk Index סיכון לסיבוך קרדיאלי מאג'ורי • 0 גורמי סיכון – 0.4% • 1 גורמי סיכון 0.9% • 2 גורמי סיכון 7% • 3 ומעלה ג"ס – 11%

24. Cardiac Tests • patient's functional capacity, which is estimated by obtaining a history of the patient's daily activities. 2 flight of stairs. • Standard exercise stress test • Echography • Pharmacologic stress testing with dipyridamole • Angiography

25. IHD Patients who have undergone a percutaneous coronary intervention with stenting need to have elective noncardiac procedures delayed for 4 to 6 weeks. General recommendations are to wait 4 to 6 weeks after MI to perform elective surgery.

26. IHD • אנגינה יציבה – הקשר לסיבוכים לא ודאי – יש בכל זאת לבצע בירור. • אנגינה לא יציבה (במנוחה או פעילות מינמלית) – רצוי לדחות ניתוחים אלקטיביים עד להמשך הבירור הלבבי. • אוטם לאחרונה (ב 6 חודשים אחרונים) – יש 11-16% סיכון לאוטם חוזר ב 3-6 חודשיםאחרי הניתוח, וגם נשאר גבוה אחרי 6 חודשים. (4-5% לעומת 0.1% באנשים ללא היסטוריה של MI).

27. B-Blokers Perioperative risk for cardiovascular morbidity and mortality was decreased by 67% and 55%, respectively, in ACC/AHA-defined medium- to high-risk patients receiving β-blockers in the perioperative period versus those receiving placebo.

28. VHD • AS מגביר סיכון פי 14. • בכל אוושה מסוג Ejection – נעשה Echo לפני ניתוח. • יש לברר תלונות של קוצ"נ במאמץ, כאב בחזה וסינקופה. • בכל מחלה מסתמית (פרט ל MVP ללא אוושה) יש צורך באנטיביוטיקה כמניעה לאנדוקרדיטיס בפרוצדורות.

29. מחלה צרברו-וסקולרית • שבץ סביב ניתוחי הוא סיבוך נדיר יחסית: פחות מ 1%, וכ 2-5% מחולי לב. • מעל 80% מופיעים אחרי הניתוח – ולרוב קורים מירידה בל"ד ואמבוליות קרדיוגניות מפרפור פרוזדורים. • המתח הניתוחי החריף עלול לגרום לסימנים פוקאליים של שבץ קודם לחזור ולהופיע ולחקות כך איסכמיה חריפה.

30. מחלה צרברו-וסקולרית גורמי סיכון: • גיל, • יתר ל"ד, • מחלת לב קורונרית, • סכרת • אישון.

31. אוושה אסימפטומטת בקרוטיד • יחסית שכיחה - קורה ב 14% מהמנותחים מעל גיל 55. • בפחות מ50 % זה משקף בעיה המודינמית משמעותית. • לא הודגמה עלייה בסיכון לשבץ בניתוחים שאינם בלב – אך סביר לעשות דופלר קרוטידים בחולים אלו לפני פרוצדורות ניתוחיות משמעותיות.

32. חולים עם TIA לאחרונה בסיכון מוגבר לשבץ ולכן צריכים לעבור הערכה נוירולוגית לפני ניתוח: • CT ראש, • אקו, • דופלר קרוטידים. אם אצלם ידועה הצרות סימפטומטית בקרוטיד – הם יצטרכו לעבור Endarterectomyלפני ניתוח אלקטיבי כללי.

33. שבץ לאחרונה יש לדחות את ניתוח אלקטיבי לפחות ב6 שבועות.

34. Pulmonary Consider assessment of pulmonary function: • all lung resection cases, • thoracic procedures requiring single-lung ventilation, • major abdominal and thoracic cases in patients who are older than 60 years, • have significant underlying medical disease, • smoke, • pulmonary symptomatology.

35. pulmonary complication • pneumonia • respiratory failure • Need of tracheostomy

36. Adults with an FEV1 of less than 0.8 L/sec, or 30% of predicted, have a high risk for complications and postoperative pulmonary insufficiency.

37. Risk factor of pulmonary complications • age, • dependent functional status, • weight loss, lower albumin level, • Obesity, Obstructive sleep apnea • previous stroke, • congestive heart failure, • renal failure, • chronic obstructive pulmonary disease, smoking, • preoperative sputum production, pneumonia, dyspnea, • chronic steroid use, • blood transfusion

38. Preoperative interventionS • smoking cessation (>2 months before the planned procedure), • bronchodilator therapy, • antibiotic therapy for preexisting infection, • pretreatment of asthmatic patients with steroids.

39. Perioperative strategies • epidural anesthesia, • vigorous pulmonary toilet and rehabilitation, • bronchodilator therapy. Aerovent, Ventolin

40. Renal • Approximately 5% of the adult population have some degree of renal dysfunction and cause additional morbidity in the perioperative period. • a preoperative creatinine level of 2.0 mg/dL or higher is an independent risk factor for cardiac complications.

41. Renal • history and physical examination: particular questioning about previous MI and symptoms consistent with ischemic heart disease. • The cardiovascular examination seeks signs of fluid overload.

42. Anemia in CRF Anemia may range from mild and asymptomatic to that associated with fatigue, low exercise tolerance, and exertionalangina. Such anemia can be treated with erythropoietin preoperatively or perioperatively.

43. Thrombocytopathy Because the platelet dysfunction associated with uremia is often a qualitative one, platelet counts are usually normal.

44. Dialysis Patients with chronic end-stage renal disease undergo dialysis before surgery to optimize their volume status and control the potassium level.

45. Prevention of secondary renal insults • avoidance of nephrotoxic agents • maintenance of adequate intravascular volume • nonsteroidal agents are avoided

46. Hepatobiliary • A history of any exposure to blood and blood products or exposure to hepatotoxic agents. • Patients need to be questioned about when the diagnosis was made and what activity led to the infection. • it is important to obtain this information in case an operative team member is injured during the planned surgical procedure.

47. Symptoms • pruritus, • fatigability, • excessive bleeding, • abdominal distention, • weight gain.

48. Evidence of hepatic dysfunction on physical examination • Jaundice and scleral icterus may be evident with serum bilirubin levels higher than 3 mg/dL. • spider angiomas, • caput medusae, • palmar erythema, • clubbing • ascites: Abdominal distention, evidence of fluid shift • Encephalopathy • Asterixis • Muscle wasting or cachexia

49. liver function tests • hepatocellular enzymes: acute or chronic hepatitis. • HAV, HBV, HCV • Alcoholic hepatitis (AST/ALT greater than 2). • hepatic synthetic function: serum albumin, prothrombin, and fibrinogen.

50. Child-Pugh Scoring System