第六章 麻醉病人的护理

1. 第六章 麻醉病人的护理

2. 教学目标 • 掌握麻醉前胃肠道的准备及麻醉前用药的目的、种类。 • 掌握麻醉中或麻醉后常见的并发症及处理方法。 • 熟悉全麻、椎管内麻和局麻的基本概念和麻醉方法。 • 了解麻醉的操作、用药和麻醉管理。

3. 基本概念 • 麻醉(Anesthesia):指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。 • 麻醉学(Anesthesiology):研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。 • 现代麻醉学:是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏和危重病医学的综合性学科。

4. 麻醉的发展史 • 中国古代麻醉史:麻沸散、洋金花、曼陀苓 • 现代麻醉学的发展:150年历史(1846年)，Morton在美国麻省总医院公开演示了乙醚麻醉获得成功，揭开了现代麻醉学的首页。 • 我国麻醉学的发展:1986年国家教委决定开设麻醉专业，徐州医学院为我国第一个麻醉专业院校。1989年国家教委决定麻醉学为一门独立的二级学科，一级临床科室。

5. 麻醉的基本任务 • 消除手术所致的疼痛和不适感觉 • 保障手术病人的安全 • 为手术创造良好的工作条件

6. 麻醉的分类 • 全身麻醉:吸入、静脉麻醉 • 椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻、骶管麻醉 • 局部麻醉:表面、局部浸润、区域阻滞、神经(丛)阻滞、静脉局部麻醉 • 复合麻醉:不同药物的复合、不同方法的复合、特殊方法的复合 • 基础麻醉

7. 第一节 麻醉前的护理 • 护理评估 • 护理诊断 • 护理措施

8. 一、护理评估 • 健康史：病史、麻醉及手术史、用药史、家族史、个人史。 • 身体状况：一般资料、麻醉手术风险评估、生命体征及营养状况等的观察。 • 心理社会状况：了解病人对疾病、手术方式、麻醉方式的认识程度；对术前准备护理配合和术后康复知识的了解程度。

9. 麻醉前病情分五类(ASA) • I类:各器官发肓功能正常，耐受麻醉和手术 • II类:器官轻度病变，但代偿健全，麻醉和手术无大碍 • III类:器官病变较重，活动限，日常工作可，但对麻醉和手术仍有一定的风险 • IV类:器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险 • V类:病情危重，有死亡的危险，麻醉和手术异常危险 • 急诊手术评级后加E（emergency）

10. 二.护理诊断及合作性问题 • 恐惧/焦虑：与对手术室环境陌生、缺乏对手术和麻醉的了解有关 • 知识缺乏：缺乏有关麻醉及麻醉配合知识

11. 三.护理措施 • 1、胃肠道准备： • 择期手术前：成人应禁食12小时，禁饮4-6小时；小儿术前应禁食（奶）4-8小时，禁水2-3小时。 • 急诊手术：立即禁食禁饮。 • 2、局麻药过敏试验： 酯类局麻药（普鲁卡因、丁卡因）常规皮试。原因：能与血浆蛋白结合产生抗原或半抗原，发生过敏反应。

12. 三.护理措施 • 3、麻醉前用药 麻醉前用药目的： 常用麻醉前用药： 麻醉前用药选择:

13. 麻醉前用药目的 • 使病人的情绪安定，合作 • 减少麻醉药的副作用，增强麻醉的效果。 • 缓和或解除术前的疼痛，提高痛阈。 • 减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症。 • 抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外。

14. 麻醉前用药 • 安定镇静药:安定、咪唑安定 • 催眠药:硫喷妥钠、苯巴比妥钠 • 镇痛药:吗啡、度冷丁、芬太尼 • 抗胆碱药:阿托品、东莨菪碱(抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅，松驰胃肠平滑肌，抑制迷走神经反射。) • 特殊用药:过敏史者给异丙嗪、苯海拉明、扑尔敏，有支气管哮喘者给氨茶碱，有糖尿病者给胰岛素等。

15. 麻醉前用药的选择 术前晚:口服安定、咪唑安定 术日晨:硬膜外:苯巴比妥钠0.1~0.2g im，阿托品 0.5mg im 全麻:哌替啶 50mg，非那根 25mg ，阿托品 0.5mg im

16. 三.护理措施 • 4、麻醉物品的准备 • 药品准备：麻醉药、急救药 • 设备准备：麻醉机、监护仪、急救设备、全麻插管器械、椎管内穿刺包等

17. 三.护理措施 • 5、心理护理 • 6、健康教育 • 介绍麻醉方法和手术方法及过程 • 指导病人控制情绪，保持心情愉快 • 讲解有关术后并发症的表现及预防方法 • 鼓励病人尽可能做到生活自理

18. 第二节 局部麻醉及护理 • 局部麻醉Local anesthesia：是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。 • 方法：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞、静脉局部麻醉。 • 广义的局麻包括椎管内麻醉。

19. 一、常用局麻药 • ㈠根据化学结构不同： ⑴酯类：如普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因、可卡因等 ⑵酰胺类：如利多卡因、布比卡因、依替卡因、罗哌卡因等。 • ㈡根据局麻药作用维持时间： ⑴短效局麻药：普鲁卡因 ⑵中效局麻药：利多卡因 ⑶长效局麻药：布比卡因、丁卡因

20. 二、局部麻醉方法 • 表面麻醉(粘膜下神经末稍) • 局部浸润麻醉(手术野神经末稍) • 区域阻滞(手术野周边神经末稍) • 神经干(丛，节)阻滞

21. 表面麻醉 • 将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未稍以产生粘膜麻醉。 • 用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注等。 • 常用0.5～1％丁卡因，一次限量40毫克，2％利多卡因，一次限量200毫克。

22. 局部浸润麻醉 • 将局部麻药注射于手术区的组织内，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。 • 常用0.5～1％普鲁卡因，一次极量1克。注意：每次注药前应回抽，以防药液注入血管；药液内加用肾上腺素（2.5ug/ml),可延缓药液吸收，延长作用时间。 • 一针技术

23. 0.5%Procaine 0.25%Lidocaine 一针技术 • 方法是先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，继沿切口走行方向作成一连串皮丘，作新皮丘时注射针应在前一皮丘内刺入，故局麻药只有第一针刺入时才有痛感，此即一针技术(图)。 • 然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。

24. 区域阻滞麻醉 • 采用局部浸润的方法，将局麻药注射在手术区周围和基底部组织中，以阻滞支配手术区的神经干和末稍，称为区域阻滞麻醉(图)。 • 常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。其优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认。

25. 神经阻滞麻醉 • 将局麻药注射到神经或神经干的附近，以阻滞神经传导，使其支配区域产生麻醉作用。 • 颈丛阻滞 • 臂丛阻滞 • 肋间神经阻滞

26. 常用局麻药

27. 局麻药的不良反应及护理 • 1、毒性反应 指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒症状。 • 2、过敏反应（变态反应）：与用药量无关，即使用很少量也可发生。酯类局麻药过敏者较多。 • 表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压等 • 预防：用药前做过敏试验，但假阳性率达40%

28. 中毒反应的常见原因 • 一次大剂量应用 • 局麻药误入血管 • 作用部位血管丰富，未酌情减量，或局麻药未加肾上腺素 • 病人体质弱，病情严重

29. 局麻药中毒反应表现 中枢神经及循环系统先兴奋后抑制 • 轻度:嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不安、定向障碍等症状 • 中度:神志丧失、面部及四肢肌肉震颤 • 重度:惊厥、抽搐、心率增加、血压上升、缺氧

30. 中毒反应的治疗措施 • 立即停药 • 镇静抗惊厥：静注安定0.1-0.2mg/kg或2.5％硫喷妥钠3-5ml，或速效肌松药。 • 呼吸支持：如人工呼吸、给氧 • 循环支持：升压药，心跳停止应复苏

31. 中毒反应的预防措施 • 严格掌握剂量 • 麻醉前用适量镇静药 • 局麻药加肾上腺素(2.5ug/ml) • 注药时反复回抽

32. 三、椎管内麻醉 • 将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。

33. 椎管内麻醉 • 分类: • 硬膜外麻醉 • 蛛网膜下腔麻醉（腰麻） • 腰麻-硬膜外腔联合阻滞。

34. 解剖基础 L3 T5 C3 S4 成人脊髓终止于L1下缘或L2上缘 儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L3以下

36. 解剖层次： • 皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、蛛网膜、蛛网膜下腔。

37. 1、蛛网膜下腔阻滞麻醉 • 将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻(图)。 • 如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。

38. 腰麻分类 • 给药方式：单次或连续性椎管内麻醉 • 麻醉平面： • 高平面：T2-4，适用于腹部手术，但可对呼吸和循环产生抑制作用，目前已罕用。 • 中平面：T4-T10，适用于脐区（中腹）和下腹部手术。对呼吸和循环影响轻，易纠正。 • 低平面：T10以下，对呼吸和循环无影响，适用于盆腔及下肢手术。 • 局麻药液的比重：重比重、等比重、轻比重

39. 常用麻醉药

40. 穿刺步骤 • 常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，低头、弓腰、抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。 • 穿刺点宜选择在L3-4或4-5间隙(图)。两侧髂嵴间的连线通过L4棘突或L3-4间隙，以此作为定位基准。 • 腰椎间隙定位图。

41. 脊椎穿刺进针过程 • 消毒铺巾，在穿刺点用0.5-1％普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰穿针(22-26G)，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。 • 穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。 • 拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药(图)。 • 常用重比重溶液。如:①6％普鲁卡因含糖溶液(普鲁卡因150毫克＋0.1％肾上腺素0.2毫升＋5％葡萄糖2.3毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黄碱各1毫升混合液。③0.75％布比卡因(含糖)

43. 腰麻的适应证和禁忌证 • 适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。 • 禁用:①中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脊髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。②穿刺部位感染或脊柱畸形。③心血管功能不全，如严重贫血、休克、心力衰竭、高血压、冠心病等。④腹水或腹腔内巨大肿瘤。⑤凝血机能障碍。

44. 腰麻并发症※ • 血压下降 交感神经被阻滞。可肌注麻黄碱30mg，加快输液。因牵拉内脏而引起的应暂停手术。迷走兴奋，心动过缓可静注阿托品0.5mg。 • 呼吸抑制 腰麻平面过高。吸氧、辅助呼吸、人工呼吸。 • 头痛 腰穿后脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。抬头或坐起时加重。 • 预防：应采用26G细腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后应应注意补液，防止脱水。去枕平卧12小时。 • 治疗:卧床休息，输液、对症，必要时用生理盐水(或右旋糖酐)作硬膜外腔填充。

45. 腰麻并发症※ • 恶心呕吐低血压、迷走神经功能亢进、手术牵 拉内脏等因素所致。 • 预防：麻醉前用阿托品，以降低迷走神经兴奋性。 • 护理：严密观察，吸氧、升压、暂停手术及对症 处理。 • 尿潴留 骶2、3、4神经阻滞，切口疼痛，病人不 习惯床上排尿等原因所致。 • 预防：指导病人练习床上排尿。 • 护理：鼓励病人及时床上排尿，热敷下腹部、膀 胱区，针刺足三里、三阴交等穴位，必要时导尿。

46. 2、硬脊膜外腔阻滞麻醉 • 将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉(图)。 • 若将局麻药从骶裂孔注入骶管，则称骶管阻滞或骶管麻醉。 • 硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。(图)。 硬膜外腔横断面 持续硬膜外麻醉情况

48. 穿刺方法 • 有直入法与侧入法两种。 • 腰部穿刺时，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感。 • 确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导管(图)，拔针后导管应留置2～3厘米于硬膜外腔内。先经导管注射试验剂量(如利多卡因3-5ml)，试验剂量指相当于一次腰麻的剂量，5分钟后再注入维持量。

49. 黄韧带的弹性感 • 穿过黄韧带时阻力突然消失，回抽无脑脊液。

50. 生理变化 • 硬膜外腔上方闭合于枕骨大孔，与颅腔不通，下端止于骶裂孔，腔内有疏松的结缔组织和脂肪组织，以及丰富的静脉丛。 • 因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血。 • 局麻药注入硬膜外腔后，以穿刺点为中心向上下左右扩散，一般认为，药液扩散至椎间孔，因该处神经根的鞘膜较薄，易被麻药穿透而使神经根麻痹，或认为麻药是经蛛网膜绒毛逐渐吸收，进入蛛网膜下腔后而产生麻醉作用的。