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广州医学院第二临床学院 内科

心律失常. Cardiac Arrhythmias. 广州医学院第二临床学院 内科. 心律失常. 概述 窦房结性心律失常 房性心律失常 房室交界区性心律失常 心室性心律失常 心脏传导阻滞 心律失常的药物治疗 介入和手术治疗. 一、概述. 传导系统解剖 心律失常的分类 心律失常的发生机制 心律失常的诊断方法. 传导系统解剖. 传导系统的组成 血液供应： SAN、AVN 神经支配：交感、副交感. 右心梗时常出现什么心律失常？. 分类. 按发生原理分： 传导形成异常 冲动传导异常 临床分类： 快速性

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Presentation Transcript

  1. 心律失常 Cardiac Arrhythmias 广州医学院第二临床学院 内科

  2. 心律失常 • 概述 • 窦房结性心律失常 • 房性心律失常 • 房室交界区性心律失常 • 心室性心律失常 • 心脏传导阻滞 • 心律失常的药物治疗 • 介入和手术治疗

  3. 一、概述 • 传导系统解剖 • 心律失常的分类 • 心律失常的发生机制 • 心律失常的诊断方法

  4. 传导系统解剖 • 传导系统的组成 • 血液供应：SAN、AVN • 神经支配：交感、副交感 • 右心梗时常出现什么心律失常？

  5. 分类 • 按发生原理分： • 传导形成异常 • 冲动传导异常 • 临床分类： 快速性 缓慢性

  6. 发生机制 • 异常自律性 • 有自律性组织发生改变 • 无自律性心肌细胞出现自律性 • 触发活动（triggered activity) • AP后产生除极活动(后~)，振幅增高达到阈值，引起反复激动 • 折返(reentry)

  7. 发生机制 • 折返的基本条件： • 1、两个或以上部位传导性、不应性不同 • 2、一条单向阻滞 • 3、另一条传导慢 • 4、原先阻滞的通道再次激动，完成一次 折返。

  8. 诊断方法 • 病史 • 体格检查 • 心电图 • 长时间心电图 • 运动试验 • 食管心电图 • 临床心电生理检查

  9. 二、窦性心律失常 • 起源于窦房结 • ECG特点 • 窦性P波(在Ⅰ、Ⅱ、 aVF↑，aVR↓) • P-R 0.12-0.20s • 频率60-100bpm • 同一导联P波形态一致 • P-P或R-R恒定

  10. 窦性心动过速与过缓

  11. 窦性停搏与窦房阻滞

  12. SAN 窦性停搏—— SAN不产生冲动。 窦房阻滞—— 冲动传导障碍

  13. 病态窦房结综合征 • 定义：SAN病变致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。 • 病因：退行性变、心肌缺血 • 临床表现：与心动过缓有关的心、脑供血不足症状。

  14. 病态窦房结综合征 • ECG表现： • 持续而显著的窦性心动过缓（50bmp） • 窦性停搏和窦房阻滞 • 窦房阻滞和AVB并存，双结病变 • 心动过缓-心动过速综合征(慢-快综合征) • 其它ECG表现： • 心室率慢的AF，或发作前后有心动过缓 • 房室交界区逸搏性心律

  15. 病态窦房结综合征 连续记录，在快速房颤后出现长时间窦性停搏。图中红线代表一秒。

  16. 病态窦房结综合征 • 诊断 症状+ECG 固有心律测定 窦房结恢复时间与传导时间测定 • 治疗 无心动过缓相关症状--观察 有症状--起搏器 慢-快综合征--起搏器+抗心律失常药

  17. 三、房性心律失常 • 房性早搏（atrial premature beat) • 房性心动过速(atrial tachycardia) • 心房扑动(atrial flutter, AFL) • 心房颤动(atrial fibrillation, af)

  18. atrial premature beat • 正常人或各种器质性心脏病 • ECG特点： 1、提早出现的P’波，形态与正常不同 P’-R间期＞0.12sec 2、QRS大多正常，也可缺如、宽大畸形 3、代偿间期不完全 • 通常不治疗，有症状可用β阻滞剂等。

  19. atrial tachycardia • 自律性房性心动过速 常见于严重器质性心脏病和洋地黄中毒 • 折返性房性心动过速 少见，见于器质性心脏病 • 紊乱性房性心动过速(多源性～) 常于COPD与CHF的老年病人 同一导联三种以上不同形态的P波

  20. atrial flutter • 病因 阵发性：无器质性心脏病 持续性：各种器质性心脏病、肺栓塞、 甲亢等 • 临床表现 房扑不稳定，可恢复SR或转为房颤 症状与心室率有关 对颈动脉按摩的反应

  21. atrial flutter • ECG特点 • P波消失，锯齿样扑动波，频率250-350bpm。 • 心室率规则或不规则，频率取决于房室传导。 • QRS形态正常。

  22. atrial fibrillation • 病因：分阵发性和持续性。 阵发性:正常人；心脏、肺部疾病急性 缺氧时 持续性: 心血管疾病，二尖瓣狭窄最多 非心脏病，甲亢 无心脏病基础，称孤立性房颤

  23. atrial fibrillation • 临床表现 症状与心室率有关，可无症状 严重者有心绞痛、CHF 体循环栓塞 • 体检 听诊S1强弱不等 心律绝对不整 脉搏 短绌

  24. atrial fibrillation • 心电图特点 1、P波消失，代之于f 波；频率350-600bpm 2、心室率绝对不整 3、QRS通常正常，也可增宽

  25. atrial fibrillation • 心房颤动病人心律规则时，应考虑： 1、恢复SR 2、房性心动过速 3、房扑及固定传导比率 4、房室交界性心动过速或室速 5、慢而规则最可能为第三度AVB

  26. 心房颤动的现代治疗？ 药物 Holter 电复律 抗凝治疗 换药 消融 外科 起搏器 看别的医师

  27. atrial fibrillation • 治疗目的 • 重建窦性心律，维持窦性心律 • 控制心室率 • 防止体循环栓塞

  28. atrial fibrillation • 治疗目的 一、急性房颤：寻找和处理原发疾病和诱因 1、 HR快，血流动力学不稳定：电复律 2、血流动力学稳定：控制心室率 (目标：安静时 60-80， 轻微活动≯100) 3、考虑复律：药物、电复律

  29. atrial fibrillation • 治疗 二、慢性房颤： 1、阵发性：能自行终止者 2、持续性：不能自行终止，治疗可终止 3、永久性：经治疗也不能终止者

  30. atrial fibrillation • 治疗 二、慢性房颤： 1、阵发性：治疗见急性 2、持续性：复律＋预防发作 3、永久性：控制心室率，洋地黄、β阻滞剂、钙拮抗剂 药物难控制，射频消融＋起搏器 射频消融根治、外科手术

  31. atrial fibrillation • 治疗 三、预防血栓栓塞 既往血栓栓塞史、心力衰竭、高血压、糖尿病、高龄（75岁以上）、冠心病、左房大（>50mm），左室功能下降（40％）。 1、华法林 2、阿司匹林

  32. 四、交界区性心律失常 • 房室交界性早搏 • 房室交界性逸搏与心律 • 非阵发性房室交界性心动过速 • 阵发性室上性心动过速

  33. 交界区性早搏 • ECG特点 1、提早出现的QRS波与逆行P波。逆行P 波可在QRS前( PR＜0.12 sec；之中或 之后(RP＜0.20sec)。 2、QRS正常或增宽。 3、代偿间期可完全或不完全

  34. 交界区性早搏

  35. 交界区性逸搏 • 逸搏为被动性心律。 • 房室交界性逸搏出现在： SAN频率过慢，低于交界区固有频率时； SAN激动不能达到交界区。 • 频率通常45-60次/分。ECG见在一长间期后出现一正常的 QRS波，其前或后见逆行P波。

  36. 交界区性逸搏

  37. 非阵发性交界区性心动过速 • 发生机制：异常自律性或触发活动。 • 病因：最常见为洋地黄中毒 • 发作特点：非突发突止 • ECG：连续出现的正常QRS波，可有逆行P波；规则出现；心律70-150次/分。 • 治疗：病因治疗。一般不需用AAA。

  38. 房室结折返性心动过速 • PSVT的概念 • 与房室交界区相关的折返性心动过速 • 以房室结折返性心动过速（AVNRT）及房室折返性心动过速（AVRT）最多见。

  39. 房室结折返性心动过速 • 病因：无器质性心脏病 • 临床表现： 心动过速突发突止； 症状包括：心慌、不安、头晕、晕厥、 心绞痛、CHF等 体检：S1强度恒定，绝对规则。

  40. 房室结折返性心动过速 • 心电图： • 心率150-250次/分。规则。 • QRS形态正常，或宽大 • P波为逆行性，常在QRS波中间或终 末部。 • 突发突止。常有一房早引发。

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