Ophthalmic Anesthesia : More Than Meets the Eye

1. Ophthalmic Anesthesia : More Than Meets the Eye 경희의료원 마취통증의학과 김현석

2. Ophthalmic surgery patient • general anesthesia(GA) • retrobulbar block(RBB) • peribulbar injection(PBB) • sub-tenon’s block(STB) • anesthetic drop and gel • 안과 의사가 regional anesthesia을 하고 수술할 수 있게 MAC을 시행해 주는 것이 대부분이다. (resident 과정의 25%만 배우고 있음) • 새 technique을 배우는 과정에서 eye injury risk의 증가 때문에 마취가 의사가 배우기 어려움, turn-over time을 줄이고 excellent 한 operating akinesia/analgesia를 제공하는 의미에서 anesthesiologist-provided opthalmic anesthesia가 옹호되기도 한다.

3. Preoperative Considerations • Cataract 환자는 geriatric age and prevalence of co-morbidities등으로 preoperative medical test에서 이상의 빈도가 높다. • multicenter study에 의하면, preoperative labs의 이상유무와 무관하게 intraoperative and postoperative event 발생은 일정하지만, 모든 cataract 수술 환자는 필요한 lab을 결정한 physician에 의해 assessment가 이루어 져야 한다. • Antiplatelet and anticoagulation medication : routine cessation은 controversy • recent multicenter study에 의하면, aspirin, coumadin계속 복용한 군에서 serious ocular bleeding이 유의하게 많지 않았고, 중단한 군에서 medical event의 발생률이 유의하게 높지 않았다.

4. 고혈압 환자: 마취과 의사의 consult 없이 phenylephrine같은 pupillary-dilating drop을 써서는 안된다. • nasolacrimal duct를 통해서 nasal mucosa를 통해서 systemic absorption이 이루어 진다. • nasal mucosa로 흡수된 약물의 bioavailability는 매우 높아서 hypertensive crisis를 일으킬 수 있다. • ocular phenylephrine 사용을 제한하는 것이 가장 좋은 방법이고, 투약할 때는 punta를 막고 2.5% 용액의 최소량만을 쓰도록 한다. • Patient movement : 수술 중에 움직이지 않고 누워 있을 수 없다면, 많은 움직임으로 인해 eye injury의 가능성이 커진다. • GA • 수술 중의 움직임이 없는 condition 때까지 연기하는 것 • ASA Closed Claims Project – GA case에서 blindness-due-to-movement로 소환되었었다.

5. Needle-Based Ophthalmic Regional Anesthesia • RBB 는 m/c used needle-based regional anesthesia • RBB의 anatomical basis는 orbital cone • 네 개의 ocular rectus muscle로 구성 • brachial plexus sheath처럼 impermeable compartment를 형성 • needle을 orbit내로 적절한 depth, angulation으로 cone으로 진입하여 needle의 tip은 globe의 뒤에 위치 • cadaver dissection에 의하면, intraconal dye injection이 extraconal space로 diffusion, cone의 바깥 쪽에 주입해도 intraconal space로 penetation • 덜 깊고, 덜 angulation 하는 peribulbar block이 이론적으로 더 안전 • peribulbar block은 diffusion 해야하는 거리 때문에 많은 양의 local anesthetics가 필요하고, onset이 느리다. • conventional needle-entry points – inferior orbital wall의 medial에서 2/3지점. (38mm needle)

7. blunt tip(RBB needle) RBB needle 25G spinal needle

8. Accidental needle penetration of globe (most dreaded complication) • globe가 평균보다 길거나 recessed된 경우 risk 커짐. • staphylomata라고 하는 abnormal outpouched area를 가진 globe인 경우 risk 높다. • recessed eye는 surface anatomy의 examination으로 식별할 수 있지만, longer-length globe나 staphylomata는 그렇지 않다. • near-sightedness, scleral buckling surgery의 history와 ultrasound data를 확인할 것.

9. Retrobulbar hemorrhage • Superficial(대부분) – circumorbital discoloration 정도만. • arterially-based retrobulbar hemorrhage – bleeding, ocular pressure의 상승으로 retinal perfusion 손상시킴. • 즉시 globe pressure 측정, fundoscopic exam으로 perfusion의 adequacy를 평가. Oculocardiac reflex에 의한 bradydysrhythmia를 monitoring, 시력을 보존하고, perfusion 개선과 pressure relieve를 위해서 orbit의 outer margin에 urgent surgical incision이 필요할 수도 있다. • Brainstem anesthesia • optic nerve의 meningeal sheath를 따라 brain으로 local anesthetics가 spread 해서 생김. • symptom이 천천히 생길 수 있으므로 consciousness의 monitoring 해야하고, loss of consciousness, apnea, seizure, dysphagia, cardiovascular instability 등이 일어날 수 있다. • oversedation과 달리 brainstem anesthesia에서는 contralateral,즉 unblocked eye에서 dilated pupil, loss of eye mobility, diminished vision이 나타나며, 이는 local anesthetics가 optic chiasm을 넘어가서 생기는 pathognomonic한 finding.

10. Intravascular injection • ophthalmic artery -> internal carotid artery -> willis Circle 로 가는 retrograde flow로 convulsion일으킴

11. Cannula-Based Ophthalmic Regional Anesthesia • Sub-tenon’s or episcleral block • Episcleral membrane incision • blunt tube insertion • local anesthetics주입 • long globe, recessed eye, staphylomata, intraoperative anesthetics supplement 등에서 특히 유용함 • Equipment : cannula, blunt scissors, forceps, hand-held cautery, lid speculum • Complication : globe perforation, major retrobulbar hemorrhage, muscle trauma(strabismus)

12. Topical Anesthesia • 1880’s Koller • Ideal candidate : monocular pt., anticoagulated individual, risk factor for needle-based technique • Anesthetic drop or gel – gel이 drop보다 anterior chamber내에 높다. • Gel based topical anesthetics는 bactericidal agent에 대한 barrier를 형성하여 endophthalmitis와 관련이 있다. (Antiseptic agent사용 후에 시행해야 함. )

13. Monitored Anesthesia Care • Elderly인 경우 systemic comorbidities있어 perioperative care, 특히 preoperative evaluation이 필수 • Topical anesthesia하는 경우, 환자가 uncomfortable하면 sedation이 요구됨 • 최근 study에서 30~40%의 cataract에서 마취과가 관여하고 있다고 함 • Angina, arrthythmia, hypertension, apnea, hypoxia, hypercarbia, confusion, seizure 등이 일어날 수 있어 airway and rescusitation skill을 가진 응급의료진이 갖추어져야 함.

14. General Anesthesia • Indication • Pediatric pt., 움직이지 않는 것을 못하는 어른 • Oculoplastic surgery, retina procedure, open globe injury • Orbit abnormality, staphylomata, long eye, gross infection, bleeding, regional 하기 힘든 경우 • Aspiration risk 없으면 LMA가 가능하며 LMA는 endotracheal intubation이나 emergence때 coughing시에 생기는 intraocular pressure의 상승을 줄이는 장점 • Oculoplastic surgery시에는 flexible LMA으로 유지 • Craniomandibulofacial dystoses는 general population에서는 드물지만, pediatric ophthalmic surgery patient에서는 더 흔하고, difficult airway인 경우 LMA, Fastrach LMA가 사용됨.