ظهري يؤلمني من ينقذني؟

1. ظهري يؤلمني من ينقذني؟ محمد أحمد عمير إستشاري باطنة و روماتيزم مستشفى الملك خالد الجامعي جامعة الملك سعود

2. أهداف المحاضرة • مقدمة عن ألآم الظهر • تقييم ألآم الظهر • الأعراض و التشخيص • العلاج • Introduction about AS • Pathogenesis of AS • Diagnosis of AS • Treatment of AS

3. مقدمة • آلام الظهر هي السبب الثاني لزيارة الطبيب بعد إلتهاب الحلق. • ٩٠% من الناس قد عانوا من آلام الظهر مرة على الأقل في حياتهم. • تتعدد أسباب ألام الظهر وتختلف شدتها من شخص لآخر. • غالبآ ما تختفي ألآم الظهر تلقائيآ وبدون علاج معين . • قد يكون لآلام الظهر تأثير بالغ على حياة المريض المصاب. • في الولايات المتحدة تصل كلفة تقييم وعلاج مرضى آلام الظهر الى مئة مليار دولار سنوياً.

4. كيفية تقييم آلام الظهر • الجزء الأهم في تشخيص آلام الظهر هي أخذ سيرة المرض و الكشف السريري بالتفصيل. • غالبية المرضى يتم تشخيصهم بدون الحاجه الى تحاليل أو أشعات. • أشعة الظهر السينية وأشعة الرنين المغنطيسي أهم الوسائل في تقييم آلام الظهر .

5. ماهي العوامل الخارجية المؤثرة في زيادة آلام الظهر ؟ • كبر السن • السمنة • الجنس • التدخين • الخمول و عدم ممارسة الرياضة • العمل المجهد جسدياً • الضغط النفسي في العمل • العوامل النفسية

6. تأثير الحالة النفسية على شدة آلام الظهر • أثبتت دراسات عديدة ان الإضطرابات النفسية تلعب دورآ مهما في شدة آلام الظهر و إحتمالية التعافي منها. • و لهذا تقييم الحالة النفسية للمريض يلعب دور مهم في الخطة العلاجية.

7. هل آلام الظهر وراثية؟ • تلعب التركيبة الوراثية دوراً هاماً في كثير من أمراض العصر. • أظهرت بعض الدراسات على التوائم أن بعض الجينات تزيد من إحتمالية إحتكاك فقرات الظهر. • بعض الأمراض التي تسبب آلام الظهر تكون وراثية.

8. من يعالج آلام الظهر ؟ • طبيب العائلة • جراح العظام • جراح الأعصاب • طبيب الألم • طبيب الروماتيزم • أخصائي العلاج الطبيعي

9. مؤشرات آلام الظهر الخطيرة؟ • مدة تزيد عن ثلاثة أشهر • وجود ضعف أو تنميل • حرارة و تعرق • نزول في الوزن • وجود ورم خبيث في سيرة المرض • إصابة شديدة • آلام الظهر الإلتهابية

10. إحتكاك الظهر و مشاكل الدسك • تغيرات الدسك شائعة بين الناس و تزيد مع العمر. • الأغلبية لا يشتكون من أي أعراض. • التغيرات في الأشعة لا تتوافق دائماً مع أعراض المريض. • الأعراض العصبية تعتمد على المستوى المتأثر.

11. آلام الظهر الإلتهابية • تكون أسوأ في الصباح الباكر • يصاحبها تيبس في الظهر • تتحسن مع الحركة وتسوء مع الراحة • تتنقل من جهة إلى أخرى • آلام أثناء النوم • آلام و تورمات في المفاصل الطرفية • الإصابة بإلتهابات في القزحية • الإصابة بمرض الصدفية • الإصابة بمرض كرون أو إلتهاب القولون التقرحي

12. إلتهاب الفقرات التصلبي

13. إلتهاب الفقرات التصلبي • نوع من الأمراض الروماتزمية يصيب ٥% من المصابين من بألآم الظهر. • يتأخر التشخيص ما بين ٨‎-١٠سنين. • يوجد رابط قوي مع HLA-B27 • أشعة الرنين التي تطلب لتشخيص هذه الحالة مختلفة عن المستخدمة للمشاكل الأخرى. • كان يعتقد في الماضي أن التغيرات في الأشعة شرط أساسي في تشخيص الحالة و لكن أظهرت أبحاث كثيرة أن فئة من هؤلاء المرضى لا تحدث لهم هذه التغيرات بالرغم من وجود المرض.

14. كيفية علاج ألآم الظهر • عمل التمارين لتقوية عضلات الظهر و البطن • الحفاظ على الوزن المثالي أو إنزال الوزن عند فرط الوزن • مسكنات الألم و مرخيات العضلات • مضادات الإلتهاب (الإنسيد) • العلاج الطبيعي • التدخل الجراحي

15. علاج إلتهاب الفقرات التصلبي • مسكنات الألم و مرخيات العضلات • العلاجات البيولوجية • مضادات الإلتهاب (الإنسيد) • العلاج الطبيعي

16. Ankylosing Spondylitis

17. Introduction • Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disease affecting predominantly the axial skeleton (spine and sacroiliac joints). • It is the prototype of a large family of diseases called spondyloarthritides (SpA), which share a number of clinical and genetic features. • The estimated prevalence of this disease is between 0.5-1.5% of the population. • In1973, 2 independent groups reported a striking association with HLA-B27 and AS. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet 2007; 369:1379–1390. Rudwaleit M, et al. The early disease stage in axial spondylarthritis: results from the german spondyloarthritis inception cohort. Arthritis Rheum 2009; 60:717–727. Rudwaleit M, et al . The challenge of diagnosis and classificationin early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum2005; 52:1000–1008. Caffrey MF, James DC. Human lymphocyte antigen association in ankylosing spondylitis. Nature 1973;242:121. Brewerton. Ankylosing spondylitis and HL-A 27. Lancet 1973;1:904–907. Schlosstein. High association of an HL-A antigen, W27, with ankylosing spondylitis. N Engl J Med 1973;288: 704–706.

18. Pathogenesis of AS and the role of HLA-B27 • Many theories attempted to fully explain this strong association. • As an MHC class I molecule, the main function of HLA-B27 is to present antigens to CD8+ T lymphocytes after forming a complex with beta-2 microglobulin. • This could lead to self cross-reactivity and subsequent autoimmunity. • This theories was severely challenged by the fact that absence of reactive cytotoxic T cells did not prevent the occurrence of the disease. Hermann Eet al. HLA-B27-restricted CD8 T cells derived from synovial fluids of patients with reactive arthritis and ankylosing spondylitis. Lancet 1993; 342:646–650. May E et al. CD8 alpha beta T cells are not essential to the pathogenesis of arthritis or colitis in HLA-B27 transgenic rats. J Immunol 2003; 170:1099–1105. Taurog J et al. Spondylarthritis in HLA-B27/human beta2-microglobulin-transgenic rats is not prevented by lack of CD8. Arthritis Rheum 2009; 60:1977–1984.

19. Pathogenesis of AS and the role of HLA-B27 • Two other theories independent of antigen presentation related to intrinsic biochemical properties of the cysteine residue in the beta-pocket of HLA-B27 have been proposed. • The first theory is that HLA-B27 has a tendency to form homodimers on the cell surface leading to activation of cytotoxic T cells and natural killer cells. • Many subtype of HLA-B27form homodimers but do not lead to appearance of the disease. Allen R et al. Cutting edge: HLAB27 can form a novel beta 2-microglobulin-free heavy chain homodimerstructure. J Immunol 1999; 162:5045–5048. KollnbergerS, Bowness P. The role of B27 heavy chain dimer immune receptor interactions in spondyloarthritis. AdvExp Med Biol2009; 649:277–285. Brown MA. Genetics of ankylosing spondylitis. CurrOpinRheumatol2010; 22:126–132. Merino Eet al. Disparate folding and stability of the ankylosing spondylitis-associated HLA-B1403 and B2705 proteins. Arthritis Rheum 2008; 58:3693–3704.

20. Pathogenesis of AS and the role of HLA-B27 • The second theory is that based on the tendency of HLA-B27 to misfoldinside the endoplasmic reticulum (ER) and generate a so-called unfolded protein response (UPR). • The UPR leads to the induction of ER chaperones and the activation of NF-kB, followed by increased production of pro-inflammatory cytokines(IL-23). • This is induces a cascade of inflammatory reaction involving many aspects of the innate and adaptive immunity. Colbert R et al. From HLA-B27 to spondyloarthritis: a journey through the ER. Immunol Rev 2010; 233:181–202. Turner M. et al. HLA-B27 misfolding in transgenic rats is associated with activation of the unfolded protein response. J Immunol 2005; 175:2438–2448. DeLay M. et al. HLA-B27 misfolding and the unfolded protein response augment interleukin-23 production and are associated with Th17 activation in transgenic rats. Arthritis Rheum 2009; 60:2633–2643.

21. Diagnosis of AS

22. Treatment Modalities of AS • Non-pharmacological therapies • NSAID’s • DMARD’s (Methotrexate and Sulfasalzine) • Anti-TNF’s • Surgery (not today)

23. Non-pharmacological Therapies • Individual home-based or supervised exercise programs are better than no intervention at all on pain, physical function, spinal mobility and PGA, and that supervised group physiotherapy is better than home exercise. • Combinedinpatient spa exercise therapy followed by group physiotherapy is better than group physiotherapy alone. • The effect of Balneotherapyin all its modalities is moderate on BASFI, BASDAI and pain. Karapolat H et al. ClinRheumatol 2008;27:695700. Ortancil O et al. J ClinRheumatol 2009;15:6870. Widberg K. et al. ClinRehabil2009;23:599608. Cagliyan A. et al. MusculoskeletRehabil 2007;20:7985. Durmus D. et al. RheumatolInt 2009;29:6737. Durmus D. et al. Joint Bone Spine 2009;76:1505. Gurcay E. et al. ClinRheumatol 2008;27:9137. Yurtkuran M et al. JointBone Spine 2005;72:3038. Lubrano E. et al. Rheumatology 2007;46:16725.

24. NSAID’s • Celecoxib and ketoprofen were significantly better than placebo in reducing pain, BASFI and Schober’stest. • The effect of celecoxib 200mg twice daily on pain and some disease parameters was similar to diclofenac 75mg twice daily with a better safety profile. • The long term data of the same trial showed that continuous NSAID’s was associated with less radiographic progression than on demand without a significant increase in adverse events. • In patients eligible for anti-TNF’s receiving etoricoxib 60% achieved an ASAS 20. Sieper J et al. Ann Rheum Dis 2008;67:3239. Jarrett SJ et al. Ann Rheum Dis 2009;68:14669.

25. DMARD’s • Despite the fact these agents are wonderful agents in treating inflammatory arthritis. • Two metanalyses showed no effect on axial disease. Chen J et al. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD004524. Chen J et al. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD004800.

26. Anti-TNF’s • The introduction of anti-TNF’s was a revolution in managing patients with AS. • Currently we have 5 agents approved to manage AS (Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Golimumab, Certolizumab), and 2 agents for nr-axSpA (Adalimumab and Certolizumab). • Achieving remission and returning of full function have become an achievable goal.

27. What is known on AS in our Population 15 cases (not all Saudis)

28. Summary • AS is an important cause of back pain in the young population. • Many aspects of the pathogenesis of AS are still unknown. • Newer therapies have returned the hope to the hearts of patients suffering from this illness to go back to normal. • Very little evidence on AS in our patient population is known if any! • Increasing the public awareness about this chronic illness is of paramount importance and substantially leads to earlier diagnosis and better prognosis

29. Thank you شكراً