Generalità

1. Generalità • Incidenza • I traumi rappresentano la principale causa di morte nella popolazione di età inferiore ai 35 anni • In America muoiono 140.000 persone / anno per cause traumatiche • 70.000 in seguito ad incidenti automobilistici • Il 10-15% dei paz. traumatizzati presenta lesioni multisistemiche gravi

2. Generalità • 2 - Gestione dei traumi • La mortalità può essere ridotta pesantemente da una efficace gestione del paziente • Intervento tempestivo • sistema di trasporto adeguato • competenza del personale intervenuto (medici rianimatori) • centro traumatologico in grado di affrontare ogni tipo di urgenza • Priorità: • bisogna saper riconoscere e trattare subito le lesioni più gravi senza trascurare successivamente quelle meno gravi o meno evidenti • Circostanze in cui si è svolto l’evento traumatico • conoscere le modalità del trauma e le condizioni in cui è stato raccolto il traumatizzato sono importantissime per un primo orientamento diagnostico e per una terapia successiva

3. Generalità • Fondamentale è la raccolta concisa ma esauriente dell’anamnesi: • particolari dell’evento traumatico • passeggero trasportato con/senza cintura, auto capovolta, caduta da x metri • luogo dove si è svolto il trauma • campagna, fossato ecc. • tempo trascorso dal trauma • valutazione grossolana del sangue perduto • n° di asciugamani inzuppati o di fazzoletti ecc • ora dell’ultimo pasto e dell’assunzione di ev. farmaci • evenienza di vomito • evoluzione dello stato di coscienza e più generalmente delle condizioni globali: respirazione, colorazione della cute ecc. • pause respiratorie o cardiache • possibilmente notizie sulle malattie pregresse, infarto, diabete, enfisema, epilessia, allergie ecc.

4. Anamnesi (A.M.P.L.E) A -llergie M-edicamenti P-recedenti malattie L-ast meal (ultimo pasto) E-venti circostanziali al trauma Esame obiettivo (A.B.C.D.E) A-irway ottenere la pervietà delle vie aeree B-reathing (ventilazione) assicurarsi che entrambi i polmoni siano ventilati C-irculation ripristinare la volemia e fermare l’emorragia D-isability cercare deficit neurologici E-nvironment (ambiente) esposizione completa del paziente Generalità: b. priorità Anche se ventilazione e circolo hanno priorità massima (4 minuti di arresto cardiaco provocano danni irreversibili, anche altre lesioni debbono essere trattate in emergenza (la compressione midollo > 6 ore comporta la sezione del midollo)

5. B. Dinamica del trauma • Lesioni da accelerazione-decelerazione • lesioni provocate dall’impatto diretto con l’ostacolo • (es. lesioni retroduodenali nel bambino da impatto su ostacoli a spigolo, lesioni da cintura di sicurezza) • lesioni da forza d’inerzia: lesione del punto di ancoraggio di organi cavi e/o organi parenchimali • lig. arterioso dell’arco dell’aorta • meso dell’intestino tenue • ilo della milza o del rene • lesioni da contraccolpo

6. B. Dinamica del trauma • Lesioni da compressione • A livello toracico • rottura parenchimale • enfisema sottocutaneo • pneumotorace • rottura tracheale o dei bronchi principali • grave enfisema mediastinico, al collo • Diagnosi: Rx torace standard, broncoscopia, TAC • Terapia: drenaggio toracico in caso rottura parenchimale, chirurgia in caso di lesione tracheale • A livello addominale • scoppio dei visceri cavi • peritonite • Diagnosi: Rx addome in bianco • Terapia: laparotomia esplorativa

7. B. Dinamica del trauma • Lesioni da proiettili • a bassa velocità (180-360 m/s) • la maggior parte delle ferite d’arma da fuoco tra civili • le lesioni sono generalmente limitate solo al tragitto del proiettile • lesioni secondarie solo dalla penetrazione di corpi estranei (bottoni, chiavi o frammenti ossei) • ad alta velocità • foro d’entrata piccolo foro d’uscita ampio con gravi lesioni ai tessuti sottostanti • lesioni secondarie dovute all’ampia cavità temporanea che si forma al passaggio del proiettile

8. B. Dinamica del trauma • Lesioni da proiettili • da fucili • a canna mozza lesioni devastanti dei tessuti molli aggravate dalla penetrazione di sostanze non radio-opache • a canna lunga : lesioni multiple non gravi causate dai pallini • effetto “Knock-down” • l’energia dipende dal peso del proiettile e dalla velocità • la capacità penetrante si riduce se il proiettile esplode all’impatto o viene deviato • Trattamento • Il tragitto deve essere toilettato, ma il proiettile non deve essere rimosso, purché non compaiano sintomi o sia in vicinanza di strutture vitali

9. C. Valutazione della gravità • Trauma score modificato (RTS) • Si basa su • Glasgow coma scale • Pressione sistolica • Frequenza respiratoria • Score anatomico (ISS) o (AIS) • lista di centinaia di lesioni con punteggio da 1 a 6 (fatali) • viene fatta la somma di tutte le lesioni diagnosticate

10. M M M M M v M v v v M v v v v v v C. Valutazione della gravità Metodo TRISS: Trauma score and injury severity score

11. D. Gestione delle vittime dei traumi Ventilazione, circolo, danni neurologici devono essere valutati in pochi istanti; nel paziente ubriaco si tende a sottostimare le lesioni!! • Valutazione delle vie aeree • Valutazione • ispezione della bocca e del faringe per ricerca corpi estranei o ostruzioni • torace: valutare mobilità (respiro paradosso), simmetria (fratture costali), enfisema sottocutaneo (lesioni parenchimali); auscultare per evidenziare i rumori respiratori (es. pnx o versamento pl.) • Trattamento: • intubazione precoce (attenzione alle lesioni colonna cerv.!! Con somministrazione di O2 in caso di • diminuito livello di coscienza • ipotensione arteriosa • lesioni maggiori testa collo viso • trauma toracico • cianosi

12. D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione delle vie aeree • Trattamento: • Tracheotomia se lesioni maxillo-facciali (1 dito sopra il giugulo) • Ventilazione (con pallone di Ambu o con respiratore) • valutare la corretta ventilazione auscultando il torace, con emogasanalisi. • Valutare l’eventualità di un drenaggio immediato per grave emotorace o Pnx. Segni di Pnx iperteso: 1- cianosi in assenza di suoni polmonari 2- ipotensione arteriosa 3- deviazione controlaterale del mediastino e della trachea 4- < ritorno venoso cardiaco con > della pvc • Supporto circolatorio • Rianimazione cardiaca • massaggio cardiaco esterno • toracotomia in sala di rianimazione

13. D. Gestione delle vittime dei traumi • Supporto circolatorio (2) • valutazione delle condizioni circolatorie • caratteristiche del polso arterioso • rapido e debole  ipovolemia • pieno e lento  grave lesione neurologica con > della pressione endocranica o ipercapnia • perfusione periferica • stato di coscienza, riempimento capillare, temperatura corporea • pressione sanguigna • stabilità dei parametri vitali nei traumi maggiori: • diffidare sempre delle condizioni apparentemente stabili ! Soprattutto nei pazienti giovani un’emorragia può venire mascherata da una buona risposta vasomotoria; quando viene meno lo shock è immediato. Ugualmente uno stato di eccitazione può mascherare un’ipossiemia e una ipotensione

14. D. Gestione delle vittime dei traumi • Supporto circolatorio (3) • Accesso venoso: • Almeno due accessi venosi su grossi vasi (succlavia, giugulare, safena); eventualmente isolamento chirurgico. • Accesso arterioso N.B. la cateterizzazione d’urgenza non garantisce la sterilità; possibili sepsi da catetere. • Terapia infusionale • fisiologica o plasma expanders • globuli rossi concentrati ( se liquidi > 1.000 cc o Hb <8 gr % • plasma fresco congelato N.B. in emergenza anche O- (anche O+ per uomini giovani) La responsabilità medico-legale per una reazione da trasfusione è un problema relativamente serio se il paziente ha un rischio di morte del 100%. Ma è sempre un problema !!!

15. D. Gestione delle vittime dei traumi • Supporto circolatorio (4) • Mantenimento del volume ematico circolante: • Diuresi oraria: la perfusione renale scompare precocemente nello shock; una diuresi di 30/ml ora indica una buona perfusione ed esclude l’ipovolemia . • Pressione venosa centrale (cava superiore) • diminuisce per riduzione del ritorno venoso al cuore conseguenza di ridotto volume circolante. • Alterata da : • respirazione assistita • malattie cardiache e/o polmonari • Va comunque interpretata insieme ad altri dati: diuresi, frequenza cardiaca, ventilazione • N.B. Il primo e più rapido provvedimento è comunque la posizione in Trendelemburg: testa bassa e gambe alzate !

16. D. Gestione delle vittime dei traumi • Supporto circolatorio (4) • Controllo dell’emorragia • Emorragie esterne • la compressione manuale è generalmente sufficiente nelle ferite • la compressione a monte permette di meglio individuare la fonte di emorragia • il tamponamento di una ferita da punta o da proiettile permette il controllo dell’emorragia fino all’esplorazione chirurgica. • Apparecchi pneumatici e pantaloni antishock (MAST) permettono di aumentare le resistenze periferiche aumentando la pressione arteriosa • Emorragie interne • necessitano sempre di una diagnosi e di un trattamento chirurgico immediati (solo in alcuni casi non si interviene: emorragie renali intraparenchimali e sottocapsulari, emorr. Retromesenteriche ecc.)

17. D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione dei danni neurologici • Traumi cranici • valutazione • la perdita di coscienza deve essere sempre collegata al trauma cranico fino a prova contraria • Il TC non può essere valuatato bene in stato di shock • L’ipotensione arteriosa con un TC raramente dipende dal trauma stesso • L’esame neurologico dovrebbe valutare lo stato di coscienza, la risposta agli stimoli dolorosi, l’attività motoria e sensitiva, i vari riflessi • evidenza di trauma cranico: fratture esposte, perdita di liquor e/o sangue dall’orecchio e/o dal naso. • La comparsa di bradicardia e ipotensione devono far sospettare l’aggravamento delle pressione intracranica.

18. D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione dei danni neurologici • Traumi cranici • trattamento • protezione con garze sterili delle fratture esposte. • Somministrazione di mannitolo, glicerolo e altri farmaci antiedemigeni per ridurre la pressione intracranica • mantenere una adeguata perfusione cerebrale: ancora maggiore attenzione all’ipotensione e all’ossigenazione • non eccedere però con i liquidi per non aggravare l’edema • Lesioni del midollo • in tutti i traumi maggiori, la colonna deve essere considerata a rischio in particolare se: • paziente in stato di incoscienza • gravi lesioni al volto e al capo • la colonna deve essere stabilizzata fino all’esclusione di lesioni • eventuali esami radiologici perché l’esame clinico può non essere sufficiente. • Segno importante la perdita del controllo sfinteriale

19. D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione di altre gravi lesioni: lesioni toraciche • Rx torace per valutare • versamento o pneumotorace • lesione dei grossi vasi: allargamento mediastinico, spostamento tracheale • Monitoraggio della PVC e dell’ECG per tamponamento cardiaco: slivellamento S-T, aumento della PVC • Broncoscopia d’urgenza nel sospetto di rottura tracheale • Angiografia se • allargamento mediastinico > 8 cm • mancata visualizzazione del cappuccio aortico • ematoma della pleura cervicale sin. • Spostamento del bronco principale sin. • Dislocazione della trachea a dx o anteriormente • frattura 1 e/o 2 costa • trauma toracico massivo con fratture costali multiple • frattura o dislocazione della colonna toracica • lesione da decelerazione

20. D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione di altre gravi lesioni: lesioni toraciche • Trattamento chirurgico: • Emotorace: • toracotomia d’urgenza se si drena più di 1500 cc di sangue o se persiste dal drenaggio perdita > a 100 cc/ora • Tamponamento cardiaco: • ipotensione + > PVC sospetto tamponamento cardiaco • Terapia: drenaggio sottoxifoideo • Valutazione di altre gravi lesioni: traumi addominali • Possono essere evidenti o misconosciute. Vanno ricercati i segni del trauma a livello della parete addominale o pelvica. • Distensione addominale dolente  emoperitoneo • un addome che si “svuota”  possibile traslocazione del contenuto in torace attraverso una rottura del diaframma • Rimane comunque sempre difficile riconoscere la presenza e la gravità di una lesione addominale. • Sospetto di emorragia o perforazione  chirurgia

21. D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione di altre gravi lesioni: traumi addominali (2) • Lavaggio peritoneale: • il mezzo più rapido per sapere se c’è un versamento emorragico o intestinale in addome • Ecografia addominale: • esame più completo; da informazione oltre che sulla presenza di liquido endoaddominale, anche sull’integrità degli organi parenchimali (fegato, milza, reni) e delle strutture della parete. Da eseguire in tutti i casi di fratture delle ultime coste in particolare a sx per possibile lesione della milza e del fegato • Diagnostica per immagini: Pielografia endovenosa • la mancata visualizzazione monolaterale del mezzo di contrasto è un segno importante di lesione del sistema escretore • . Pielografia retrograda • indicazione morfologica della lesione ureterale o del bacinetto • . Cistouretrografia • nelle fratture pelviche con uretrorragia

22. D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione di altre gravi lesioni: traumi addominali (3) • Trattamento chirurgico • una laparotomia mediana o almeno una laparoscopia sono d’obbligo in ogni sospetto di lesione addominale • l’emostasi deve essere il primo atto chirurgico • si può clampare l’aorta sottodiaframmatica per controllare un’emorragia grave di cui non si riesce ad individuarne l’origine in attesa del riequilibrio emodinamico e dell’individuazione dell’origine • l’esplorazione completa e la riparazione delle lesioni non emorragipare deve essere rimandata alal stabilizzazione del paziente • Ematomi retroperitoneali: • Non vanno esplorati a meno che non siano in prossimità del duodeno,pancreas, peduncoli renali, che vanno invece sempre mobilizzati per verificarne l’integrità.

23. D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione di altre gravi lesioni: traumi addominali (4) • Trattamento chirurgico • lesioni epatiche: • trattamento conservativo limitando le resezioni; (ev. tamponamento con garze per 24-48 h) • Possibili complicanze: ematomi saccati, bileperitoneo, emobilia • lesioni spleniche. • Tentativo di trattamento conservativo (colle acriliche, reti) soprattutto nei bambini (pericolo di sepsi fulminanti in 2°gg.) • Eventuale reimpianto di tessuto splenico nell’omento

24. D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione di altre gravi lesioni: traumi addominali (5) • Trattamento chirurgico • lesioni renali • vengono lesionati frequentemente • trattamento conservativo: gli ematomi sottocapsulari in genere non vanno esplorati. La rottura del peduncolo o le lesioni parenchimali maggiori costituiscono indicazione chirurgica, anche se la nefrectomia deve essere limitata solo ai casi di spappolamento dell’organo • ESAMI STRUMENTALI: • Urografia endovenosa: da informazioni sulla funzionalità renale, ma non sulle lesioni morfologiche. Lo stravaso del m.d.c. è indicazione al drenaggio dello spazio dove si è verificato lo spandimento • Pielografia ascendente: informazioni morfologiche della lesione • Arteriografia: informazioni sulle lesioni vascolari e del parenchima • Ecografia: informazioni sul parenchima • TAC con mdc informazioni più complete su tutto il sistema escretore

25. D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione di altre gravi lesioni: genitourinarie • Lesioni uretrali • la presenza di sangue nel meato se persiste è indicazione all’uretrografia retrograda • le lesioni maggiori devono essere riparate chirurgicamente • Lesioni vescicali • generalmente guariscono spontaneamente se viene assicurato un buon drenaggio dell’urina. • Valutazione di altre gravi lesioni: tessuti molli • Lo sbrigliamento e l’asportazione dei tessuti devitalizzati rappresenta l’atto terapeutico più idoneo per evitare infezioni ed accelerare la guarigione • Muscoli • nelle ferite da proiettili  ampie aree di tessuto devitalizzato • il muscolo vitale si contrae se viene pizzicato; se non ha questa reazione deve essere asportato

26. D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione di altre gravi lesioni: arterie • la percezione dei polsi non esclude una lesione • le arterie macroscopicamente alterate vanno asportate e sostituite possibilmente con materiale autologo per evitare le infezioni del materiale protesico • se si associano gravi lesioni contusive muscolari meglio eseguire subito una fasciotomia per limitare i danni da compressione vascolare conseguente all’edema traumatico • Le ferite da punta o da proiettile in prossimità di un’arteria principale richiedono o un’esplorazione chirurgica o un’arteriografia • Valutazione di altre gravi lesioni: strutture nervose • In urgenza non esiste mai l’indicazione ad una riparazione immediata

27. D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione di altre gravi lesioni: fratture • Raramente costituiscono una priorità • La priorità è determinata da • presenza di un’emorragia • ischemia di un arto per compressione vascolare • compressioni nervose N.B. in caso di fratture vertebrali con compressione del midollo i danni neurologici sono reversibili se trattati entro 6 ore !!

28. Conclusioni • Il paziente politraumatizzato è un paziente complesso perché spesso le lesioni non sono evidenti ma impongono un trattamento d’urgenza. • Il medico deve sforzarsi di fare una diagnosi prima di tutto clinica, perché spesso non si ha il tempo di fare troppe indagini e l’ordine con cui queste vengono richieste può essere determinante per la sopravvivenza del paziente stesso. • Per questo fondamentale è la preparazione di tutto il personale che interviene nel soccorso: dai paramedici che per primi soccorrono il paziente al medico di accettazione allo specialista del centro traumatologico

29. Conclusioni • Nella maggior parte dei traumi il problema principale è l’emorragia e lo shock ipovolemico. Allora bisogna sapere che: • perdite ematiche intratoraciche: si evidenziano con esame clinico e Rx torace • perdite ematiche intraddominali: • malato emodinamicamente instabile: lavaggio peritoneale e eco • malato emodinamicamente stabile soprattutto se con trauma cranico: TAC • l’emorragia retroperitoneale è quasi sempre associata a fratture pelviche • fratture femorali: possono raccogliere una quantità di sangue tale da provocare uno shock emorragico