专业服务无忧理赔

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3 2 1 天平理赔模式及管理架构理赔基础知识理赔服务流程

理赔基础知识 • 保险理赔：是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其它保险事故出现而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为，是直接体现保险职能和履行保险责任的工作。

理赔基础知识 保险理赔方式保险理赔程序保险理赔资料保险理赔原则保险理赔时效 2 3 4 1 5

实事求是 主动，迅速，准确，合理重合同，守信用保险合同所规定的权利和义务关系，受法律保护，因此，保险公司必须重合同、守信用，正确维护保户的权益处理赔案过程中，要实事求是地进行处理，根据具体情况，正确确定保险责任、给付标准、给付金额树立主动服务客户的意识，快速反应协助处理事故，准确的界定保险责任，合理的确定各项损失。理赔原则一、保险理赔原则

二、保险理赔方式 赔偿给付保险赔偿是补偿性质的，即它只对实际损失的部分进行赔偿，最多与受损财产的价值相当，而永远不会多于其价值理赔方式赔偿与财产保险对应，指保险公司根据保险财产出险时的受损情况，在保险额的基础上对被保险人的损失进行的赔偿。人身保险以人的生命或身体作为保险标的，出险使生命或身体所受到的损害，是不能用金钱赔偿的了的。故在出险时，保险公司只能在保单约定的额度内对被保险人或受益人给付保险金。即人身保险是以给付的方式支付保险金的。

三、保险理赔程序 代位追偿立案检验保险公司支付赔款损余处理核算损失审查单证，审核责任理赔程序理赔程序保险人收到被保险人的出险通知后，先立案并编号，派专门人员到现场进行调查，记录损失的实际情况。保险人通过调查和对单证的审查，确定赔偿责任。其中主要包括保险单是否有效，被保险人所提供的单证是否齐全，被保险人是否具有可保利益，是否违背了最大诚信原则（包括告知，保证），该事故是否发生在保险期限内，该事故是否是保单中承保的保险事故，是否存在第三者的赔偿责任。针对财产险而言的，主要是对残余物资的回收处理。

四、保险理赔资料 3 1 4 2 6 5 保险理赔资料其他根据保险合同规定应当提供的文件保险单或保险凭证的正本已缴纳保险费的凭证出险检验证明有关能证明保险标的或当事人身份的原始文本索赔清单

五、保险理赔时效 保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。索赔时效应当自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年寿险产险保险理赔时效

天平理赔模式-1 一、“公估为主”的理赔外包模式与公估与自建队伍相结合的灵活模式自建队伍：自建公司编制的理赔查勘人员队伍，与公估行查勘人员相互比较，为理赔工作储备管理人才的同时，促进了公估行及查勘队伍综合素质的提高与进步。引入公估：引入了公估人作为第三方独立确定事故损失，采用理赔查勘外包模式。打破了原有的理赔查勘模式，彰显我司理赔的公平与公正，提高了客户服务质量。理赔模式节省了成本开支，充分利用了内、外部资源，并通过较先进的风险管理技术与信息系统控制了过程风险。

天平理赔模式-2 维修服务网点二、多层次的综合理赔服务体系公估行 1 4 3 2 天平代理人、医院等其他服务提供商律师行与公估行的合作是天平发展的重要基石多层次维修服务网点，提供贴心、便捷维修服务。天平理赔模式其他符合条件的社会资源成为天平与公估行合作模式有益的补充法务及合作律师行提供专业的法律服务支持

三、多元化的单证收集模式 四、核损、理算、核赔、支付的全面集中运营天平理赔模式-3 总公司成立特定部门专人专岗负责所有分公司案件的核损、理算、核赔工作。集中处理、专业高效。

分公司理赔部：下设查勘管理室和综合室。理赔管理架构-1

分公司理赔部职能 1、负责分公司及所辖中心支公司的理赔团队建设，对理赔系列员工进行监督、管理和考核，负责理赔系列员工的准入和准出机制以及培训（含所有理赔相关人员）等制度的建设和维护。 2、负责根据总公司相关要求，完成本机构核损管理实施细则的制定和实施，以及核赔规则的制定和维护；监督各中心支公司的执行和实施情况。 3、负责分公司及所辖中心支公司调度、查勘、复勘、单证收集、结案、赔款支付、归档、未决案件、重大案件等环节以及投诉、诉讼等特性案件的实务操作和管理。 4、负责分公司及所辖中心支公司车险理赔服务提供商的招标、管理和考核。 5、负责分公司及所辖中心支公司事故车维修服务网络的建设、维护、管理和考核。 6、负责分公司及所辖中心支公司车险理赔关键指标的统计、分析。

理赔服务流程 报案复勘支付缮制查勘回访核损调度核赔单证收集理赔流程

一、理赔服务流程-报案 报案中心 2、确认客户身份，了解客户保单信息及保障范围； 1、出险后第一时间由客户拨打95550 进行报案 4、必要或客户有需求时可通过三方通话直接与查勘人员沟通。 3、了解出险情况，确认案件经过并详细记录(根据操作界面提示进行) 6、受理报案及相关确认风险信息后调度。 5、对出险记录与报案人进行最终核对确认，并对客户进行必要的理赔服务提醒

二、理赔服务流程-报案指导 立即停车保护现场施救及时报案理赔指引停车后按规定拉紧手制动，切断电源，关掉车辆的引导擎，消除火警隐患。开启危险报警闪光灯，如夜间还需开示宽灯、尾灯。在高速公路上还需在车后按规定设置危险警告标志。当事人应及时打110、120（人伤）、119（火灾）电话,及时向天平报案，天平保险全国报案电话95550和4006706666 。保护现场的原始状态，包括其中的车辆、人员、牲畜、和遗留的痕迹、散落物不能随意挪动位置。为抢救伤者，应在其原始位置做好标记抢救伤者或财物

三、理赔服务流程—调度 1 2 3 机构自行维护规则，电话中心报案后直接调度。调度（报案中心）任务同时调度系统平台及手机查勘平台。查勘人员GPS即时定位，调度合理高效。

四、理赔服务流程-查勘 5 1 4 2 3 形象：《查勘服务标准》时效： 5分钟联系，市区30分钟至现场，特殊情况提前说明。流程：现场查勘定损，现场收单，简化理赔流程。查勘技术支持：移动定损设备查勘，数据即时返回后台特色服务： VIP客户、特殊情况可自助查勘或直接至维修单位查勘定损

五、理赔服务流程-复勘 遏制维修厂或其他利益方利用事故车辆定损、维修过程不当获利，保障客户权益复勘有效遏制道德风险、控制理赔水份对车辆在事故发生时的状况确认、车辆在定损、维修过程中的质量监控（结合原估损单）、换修标准的确认、修理完成后的车辆实际修复情况的检查等。

六、理赔服务流程-收单 查勘环节现场收集索赔单证资料，避免客户交单的奔波忙碌，加快案件处理速度。对有需求客户，提供快递上门收集索赔单证服务，减少麻烦，方便索赔。对于人伤或其他复杂案件，以及客户有需要的赔案，可至我司理赔前台递交索赔单证，感受贴心服务。单证收集现场收单柜面收单上门收单

七、理赔服务流程-后援支持 核损理算核赔核赔结案后由总公司财务即时抽档支付，平均2小时一次。下午五时前由缮制岗提交至核赔环节赔案，日清日结当日晚十时前由查勘提交至核损环节的赔案当日处理完毕下午五时前核损通过由单证岗提交至理算环节赔案，日清日结集中处理准确高效支付

八、理赔服务流程-回访 回访对于案件是否现场查勘、查勘满意度及查勘员后续流程跟踪进行统计、汇总对于理赔手续办理、理赔人员服务态度及理赔材料告知、交接环节的客户满意度进行统计汇总报案回访咨询、投诉处理满意度回访结案回访对于客户对投诉或咨询案件的机构处理满意度进行回访统计

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