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Antiarrítimicos

Insuficiencia Cardíaca. Antiarrítimicos. Dr. Luis Aybar. Sistema de Conducción Cardíaco. Potencial de Acción Cardíaco. Marcapasos. Contráctil. Potencial de Acción Cardíaco. Recordar Períodos Refractarios Periodo Refractario Efectivo. Ca ++. K +. Ca ++. K +. Na +. Na +. K +. -65.

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Antiarrítimicos

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Presentation Transcript

  1. Insuficiencia Cardíaca Antiarrítimicos Dr. Luis Aybar

  2. Sistema de Conducción Cardíaco

  3. Potencial de Acción Cardíaco Marcapasos Contráctil

  4. Potencial de Acción Cardíaco • Recordar Períodos Refractarios • Periodo Refractario Efectivo Ca++ K+ Ca++ K+ Na+ Na+ K+ -65 K+ mV -90 mseg

  5. Potencial de Acción Cardíaco K+ K+ Na+ Ca++ Na+ -55 Ca++ -70 mV -90 mseg

  6. Causas de Arritmias • Anormalidades en Automaticidad • Variable automaticidad de S-A ( o ) • Pérdida de predominio nodo S-A + A B C

  7. Causas de Arritmias • Anormalidades en Conducción • Pérdida de dirección normal +++ Normal Reentrada

  8. Arritmias más comunes • Arritmias Atriales • Bradi/Taquicardia sinusal • Flutter • Fibrilación • Arritmias Nodo AV • Bloqueos • Taquicardias Supraventriculares • Fenómeno de Reentrada • Taquicardia SV Aguda • Taquicardias Ventriculares • Taquicardia Ventricular Aguda • Fibrilación Ventricular

  9. Drogas Antiarrítmicas • Modifican automaticidad: • Variación en Pendiente de Despolarización • Variación en Umbral de Despolarización • Modifican conducción: • Variación en Velocidad de Conducción • Variación en Periodos Refractarios

  10. Antiarrítmicos Todo antiarrítmico es arritmogénico!

  11. Clasificación (Vaughn-Williams) ClaseSubclaseEfecto a I b Bloqueo canales de Na+ c II Bloqueo Beta-receptor III Bloqueo Canales de K+ IV Bloqueo Canales de Ca++ Otros Variado

  12. Antiarrítmicos de Clase I • Canales rápidos de Na+ voltaje dependientes • Dependencia de uso/estado • Membranas de despolarización frecuente • Subclase depende de acción en potencial • Subclasificación no exhaustiva Na+ Na+ Na+ D D reposo activado inactivado

  13. Ia •  velocidad de despolarización ( conducción) •  duración de P.A.   duración P.R. Efectivo • Potencia moderada Na+ Na+ -65 mV -90 mseg Efectivo

  14. Quinidina • Prototipo • Además de efectos anteriores: •  SA( pendiente despolarización) • Bloqueo M, alfa-1 y K+ a dosis altas • VO vs IV (VO absorción completa) • Conclusión efectos terapéuticos: •  Excitabilidad •  Conducción •  Automaticidad •  Periodo refractario efectivo • Vasodilatación

  15. Quinidina • ADVERSOS: • Cinchonismo: visión + GI • Arritmias • Bloqueo nodal (SA + AV)(asistolia) • Torsade de Pointes • Hipotensión • Reacciones hipersensibilidad • Tromboembolismo • Contraindicaciones • Bloqueo A-V • Precaución con digitálicos (efecto P-R) • Miastenia gravis • Púrpura Trombocitopénica

  16. Procainamida • Efectos = Quinidina • Bloqueo M/alfa-1/K+ también • VO (IV : colapso circulatorio) • Metabolismo: acetilación (acetiladores lentos) • Adversos: • LES (25-75%) • SNC: depresión, alucinación, psicosis • GI: < Quinidina • Agranulocitosis • Resto igual...

  17. Disopiramida • Efectos = Quinidina • Inotropo negativo importante • Vasoconstricción periférica • Efectividad ventricular > atrial • VO • Adversos: • Antimuscarínicos

  18. Ib •  velocidad repolarización •  P.A.   P.R. Efectivo • Potencia baja • Velocidad asociación rápida • Útil para taquicardias Na+ Na+ -65 mV -90 Efectivo mseg

  19. Lidocaína •  automaticidad anormal • No afecta velocidad de conducción • IV (no VO por 1er paso) • Adversos: •  función ventricular (mínimo) • SNC: somnolencia, parestesias, agitación, confusión, convulsión • Contraindicaciones: • Ventana terapéutica ideal • Precaución en ICC

  20. Otros Ib • Mexiletina • Efectividad > en Post MI • Utilizado para tratamiento crónico • Efecto Primer Paso mínimo • Tocainida • Toxicidad pulmonar: fibrosis • Supresión M.O.: aplasias • Ib + Ib = Toxicidad SNC  convulsiones

  21. Ic •  Velocidad de despolarización:  Conducción • No alteración P.A. ni P.R. Efectivo • Clase I más potentes • Indice seguridad: dudable Na+ Na+ -65 mV -90 Efectivo mseg

  22. Flecainida • Nodos:  umbral   automaticidad • Cronotropo negativo importante • VO: poco metabolizado, V ½: larga • Ideal para tx crónico • Adversos imptes (CAST) • Usos: SÓLO en Arritmias Ventriculares Refractarias • Adversos: • Mareo • Visión borrosa • Cefalea • Náuseas

  23. Otros Ic • Encainida • Propafenona • LES • Agranulocitopenia • GI: sabor metálico

  24. Resumen Clase I

  25. Clase II • Beta-bloqueadores •  Duración pendiente despolarización •  Automaticidad •  Velocidad conducción A-V •  FC (Cronotropo negativo) •  Contractilidad (Inotropo negativo)

  26. Betabloqueadores • Reducen mortalidad post-IAM (arritmias ventriculares) • Propranolol • Más utilizado • No selectivo... • Metoprolol, Pindolol Acebutolol • Cardio“selectividad” • Pindolol: agonista parcial = insuficiencia • Esmolol • V ½: corta • I.V. = (útil en arritmias intraoperatorias)

  27. Betabloqueadores (Adversos) • Hipotensión • Broncoespasmo • Depresión/Pesadillas • Disfunción sexual • Bradicardia •  Impte Gasto Cardíaco • Fatiga • Mareo • Letargo

  28. Clase III • Bloqueadores Canales de K+ • Efecto sobre “re” y no “des”polarización •  Periodo Refractario Efectivo Na+ Na+ -65 mV -90 mseg Efectivo

  29. Sotalol • Real Betabloqueador, mayor efecto K+ • Beneficios Beta • Efectividad K+ • Adversos • Torsade de Pointes • Frecuencia más baja a largo plazo!!! • Adversos de Betabloqueadores (selectivo)

  30. Bretilio • Además  umbral en His-Purkinje • IV (VO poca absorción) • Usado en arritmias ventriculares fulminantes • Adversos: • Hipotensión postural • Torsades

  31. Amiodarona • Clases I, II, III, IV • Bloqueo Na+, K+, alfa y beta • Bloqueo Ca++ efecto mínimo • Efecto antianginoso • Antiarrítmico de muy amplio espectro • VO absorción errática • V ½: varias sems • 6 sems para efecto máximo • Toxicidad elevada (75%)

  32. Amiodarona - Toxicidad • Comunes: • Fibrosis Pulmonar • Intolerancia GI – Disfunción hepática • SNC: tremor / ataxia / mareo • Hipo/Hipertiroidismo • Fotosensibilidad • Neuropatía periférica / Debilidad muscular • Coloración azulosa piel (pitufos)

  33. Clase IV • Bloqueadores Canales de Ca++ • No derivados dihidropiridina • Prolongan pendiente despolarización • Prolongan conducción en nodo A-V • Afinidad dependiente de uso • Efecto atrial > ventricular

  34. Clase IV • Verapamil • Cardioselectivo • VO, metabolismo hepático extenso • Insuficiencia hepática contraindx relativa • Diltiazem • Acción intermedia entre cardio / vascular • VO • Ambos Inotropo negativos

  35. Clase IV - Adversos • 15 – 20% sec Vasodilatación Sistémica • Cefalea • Mareo • Palpitaciones • Rubor • Hipotensión • Edema tobillos • 5% GI leves • Uso de Betabloqueadores es contraindx

  36. Otros... • Adenosina • Producto endógeno • Dosis altas: •  Velocidad de Conducción • Prolonga P.R. Efectivo •  Automaticidad en nodos (S-A y A-V) • Vía IV: acción muy corta (15 segs) • Toxicidad baja • Adversos: • Rubor, Angina, Hipotensión

  37. Otros • Digoxina •  Periodo refractario en miocardio atrial y ventricular •  Periodo refractario en Purkinje • Estabiliza respuesta ventricular en flutter y fibrilación atrial • Muy arritmogénico • Toxicidad alta: Ventana pequeña

  38. Arritmias Tx Ideal • Arritmias Atriales • Bradi/Taquicardia sinusal Clase II / IV... I • Flutter Clase II ... I / III • Fibrilación Clase II ... I / III • Taquicardias Supraventriculares • Fenómeno de Reentrada Clase II / IV .. Dig • Taquicardia SV Aguda Adenosina ... IV • Taquicardias Ventriculares • Taquicardia Ventricular Aguda Clase I / III • Fibrilación Ventricular ... Clase I / III

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