Hyponatriemie

1. Hyponatriemie J. van Tuijl 7 november 2007

2. Casus • Mw. V., 70 jaar • Overname uit Venlo in verband met SAB • 24/10 CTc: SAB, a com aneurysma • Advies: 25/10 coiling

3. Casus • ‘smiddags voorafgaand aan coiling reeds bekend dat er een hyponatriemie is (121) • Afgesproken: urine osmolaliteit en natrium na coiling • 25/10 DSA: 100% occlusie a. com aneurysma

4. Casus • 20.00u gebeld door recovery: mevrouw is suf, voert opdrachten niet uit en praat niet goed. • NO/ E3M5Vdysfasie, m.n. Wernicke. Ligt met ogen dicht, maar opent ze direct bij aanspreken. Voert opdrachten niet uit. Bij spontane bewegingen achterblijven rechter arm en been t.o.v. linker arm en been.

5. Casus • DD neurologische achteruitgang • vaatspasmen waarbij ischemie (dosis nimotop van 17.00 u is niet gegeven, manipulatie in arteriën tijdens coiling) • hyponatriemie • epileptisch/nonconvulsieve status • rebleed (maar zojuist coiling met 100% occlusie)

6. Casus: Beleid • Lab 25/10: Na+ 121 > 126, K+ 3.17 > 3.41, ureum 3.8, kreat 45, glucose onbekend • Urine: osmolaliteit 86, Na+ 5 • CTc 25/10: SAB, coilartefacten, mogelijk hypodensiteit links in gyrus precentralis • Nimotop alsnog geven (via perfusor)

7. Casus • Overleg dd. interne geneeskunde: • ruim vocht geven (3 l) alleen NaCl 0.9%. • 26/10 opnieuw controle Na, K • lab 26/10 Na+ 139, K+ 3.53 • urine 26/10: Na+ 155, osmol 426

8. Beloop Natrium • Zie mirador

9. SAB en hyponatriemie • SIADH, cerebral salt wasting? • Prognose • Beleid • Hoe zit het ook alweer?

10. Fysiologie: osmolaliteit • osmolaliteit: de concentratie van een oplossing, uitgedrukt in het aantal osmols per kg oplosmiddel (onafhankelijk van temperatuur en volume van de oplossing) • osmolariteit: de concentratie van een oplossing, uitgedrukt in het aantal osmols per liter oplossing (temp. en volume hebben wel invloed) • Wordt met name bepaald door natrium, glucose en ureum.

11. Fysiologie: hyponatriemie • Hyponatriemie • pseudohyponatriemie: bv. door hoge glucose spiegel • echte hyponatriemie • door teveel aan totaal lichaamswater • door tekort aan lichaamsnatrium of -kalium of beide • Normale respons bij hyponatriemie: onderdrukking van ADH-afgifte > toename urine productie > herstel plasma-osmol

12. Fysiologie: oorzaken • Oorzaken hyponatriemie • Onderverdeling in: • normovolemische hyponatriemie • hypovolemische hyponatriemie • hypervolemisch hyponatriemie

13. Fysiologie A overschot aan totaal lichaamswater B tekort aan totaal lichaamsnatrium C overschot aan totaal lichaamsnatrium, echter met een nog groter overschot aan totaal lichaamswater NB: In alle gevallen intracellulaire overhydratie

14. Fysiologie A) Overschot aan lichaamswater • SIADH • hypothyreoidie • glucocorticoidtekort • pijn of emoties > verhoogde ADH-afgifte • reset osmostat > bij ernstig chronisch zieken • geneesmiddelen desmopressine, oxytocine, antipsychotica, antidepressiva, bromocriptine, carbamazepine, chloorpropamide, clofibraat, cyclofosfamide, narcotica, nicotine, vincristine, NSAIDs, tolbutamide, chloorprompamide, cyclofosfamide)

15. Fysiologie • De afgifte van antidiuretisch hormoon (ADH): • uit de hypofyse achterkwab • regulatie door osmotische stimulus (plasma-osmolaliteit) • bij SIADH > primair meer ADH > overmatige waterretentie, hetgeen leidt tot een verhoogde NaCl-excretie (dus urine natrium is hoog, negatieve natriumbalans)

16. Fysiologie B) Hyponatriemie door een tekort aan lichaamsnatrium of –kalium • primair zijn Na+- of K+-zouten verloren gegaan > hierdoor hypovolemie > verhoogde ADH-afgifte • Netto zoutverlies is groter dan netto waterverlies > hyponatriemie

17. Fysiologie • Oorzaken renaal zoutverlies: • diuretica • mineralocorticoid deficientie • nierziekten • ketonurie (bij hongeren of diabetes) • “CEREBRAL SALT WASTING”?

18. Fysiologie B) extrarenaal zoutverlies • zie schema C) hypervolemie en hyponatriemie • zie schema

20. SAB en hyponatriemie • Bij 30% van de SABs hyponatriemie in de eerste twee weken • Meestal geringe hyponatriemie (> 124 mmol/l) • Samenhang met toename cerebrale vaatspasmen en slechtere neurologische prognose

21. Historisch beloop • Jaren ’50 CSW voor het eerst beschreven • Daarna gelijk gesteld aan SIADH • Echter er lijkt toch een verhoogde natriurese te zijn met daarbij horende hypovolemie. Dus het is niet hetzelfde als SIADH. NTVG 2000 Betjes en Koopmans

22. SIADH vs. CSW • SIADH > gedacht werd dat overmatige ADH productie het gevolg was van een ontregeling van de hypothalamus. (door post-operatieve stress, misselijkheid en intracraniele drukverhoging)

23. CSW • Echter pas in de jaren ’80 > meting van de volume status. Bij >70% daling van het circulerend volume bij NCH-patiënten en tendens tot negatieve vochtbalans bij SAB patiënten.

24. CSW • Hypothesen over oorzaak verhoogde zoutuitscheiding: • atrium natriuretisch peptide (ANP) • brein natriuretisch peptide (BNP)

26. CSW vs. SIADH Uptodate: • lab-bevindingen zijn hetzelfde • hyponatriemie (< 135) en lage plasma osmolaliteit • inappropriately verhoogde urine osmol (>100 mosmol/l en meestal >300 mosmol/l) • urine natrium concentratie meestal > 40 mmol/l • laag serum urinezuur concentratie door uitscheiding van ureum in de urine. • Enige verschil is de volumedepletie bij CSW (hypotensie, verminderde huidturgor)

27. Beleid indien hyponatriemie bij SAB • Lab: Na, K, ureum, kreat, glucose. • Urine: Na, osmol, glucose

28. Terug naar de casus • Urine: osmolaliteit 86, Na+ 5 • Klopt niet met SIADH en ook niet met CSW. • Dus boeken/artikelen geven ook niet altijd de oplossing. • Mengbeeld SIADH en CSW? • Invloed van ruim infuus beleid.

29. Literatuur • Betjes, Koopmans. Hyponatriemie bij acute intracraniele aandoeningen: cerebraal zoutverlies. NTVG 2000;144: 553-6 • De Jong, Koomans, Weening. Klinische nefrologie. Derde druk 2000, p.92 ev. • www.uptodate.com