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他汀类药物治疗心力衰竭 - 从假设到结果

他汀类药物治疗心力衰竭 - 从假设到结果. 北京大学人民医院 陈红. 心力衰竭的治疗. 一般治疗 : 包括生活方式的调节 , 危险因素的控制 药物治疗 外科及辅助装置. 收缩性心力衰竭的药物治疗. ACEI & ARB. ACEI & ARB. 噻嗪类. 襻利尿剂. 心力衰竭的患病率. 心力衰竭的花费. AHA 估算 ,2008 年美国用于 HF 的花费约为 350 亿. 他汀类药物. JACC 2008. 回顾性队列研究. Am Heart J 2006. 回顾性研究. 1998-2001,medicare n=54960/61930

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他汀类药物治疗心力衰竭 - 从假设到结果

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  1. 他汀类药物治疗心力衰竭-从假设到结果 北京大学人民医院 陈红

  2. 心力衰竭的治疗 • 一般治疗:包括生活方式的调节,危险因素的控制 • 药物治疗 • 外科及辅助装置

  3. 收缩性心力衰竭的药物治疗 ACEI & ARB ACEI & ARB 噻嗪类 襻利尿剂

  4. 心力衰竭的患病率

  5. 心力衰竭的花费 • AHA估算,2008年美国用于HF的花费约为350亿

  6. 他汀类药物 JACC2008

  7. 回顾性队列研究 Am Heart J 2006

  8. 回顾性研究 • 1998-2001,medicare • n=54960/61930 • >65y, 平均79.4y • 出院时16.7%的用他汀类药物 Circulation. 2006

  9. 1995-2004, UK • n=10914 • 20%诊断HF前已用他汀 • 2%的诊断时处方他汀 • 在HF诊断前开始用他汀的患者死亡危险性降低48% Ann Med, 2009

  10. 随机对照研究的亚组分析 Post hoc test Am Heart J 2006

  11. RCT的回顾性分析 Am Heart J 2006

  12. 前瞻性队列研究研究 Am Heart J 2006

  13. 前瞻性安慰剂对照的临床研究 Am Heart J 2006

  14. 汇总分析 • 13个试验 • 11个回顾性，2个前瞻性 JACC2008

  15. 26% JACC2008

  16. 缺血性 非缺血性 JACC2008

  17. CORONA - 研究设计 一项随机、双盲、安慰剂对照的研究使用瑞舒伐他汀治疗慢性收缩性心衰的患者 • 慢性缺血性收缩性心衰，已经使用理想化的内科治疗(利尿剂, ACE 抑制剂, ARBs, beta阻滞剂) • n=5011 • EF≤0.40 (NYHAIII/IV)或≤0.35 (NYHAII) • ≥60 岁 瑞舒伐他汀10 mg (n=2514) • 主要终点 • 研究开始到第一次事件发生的时间 安慰剂(n=2497) 1 –8 to –2 随访: 周: 2 –4 to –2 4 6 Final ~3 y 3 0 5–21 3 monthly 合适性分析 理想化的HF治疗 安慰剂 入组 中位随访时间 2.7 年 Eur J Heart Fail 2005

  18. CORONA研究的次要终点 总的住院次数 安慰剂(n=2,497) 4,074 瑞舒伐他汀10 mg (n=2,514) 4,000 3,694 3,000 2,464 2,193 2,000 p=0.007 1,510 1,501 1,299 1,109 p<0.001 1,000 p=0.01 0 所有原因 心血管原因 心力衰竭原因 非心血管原因 NEJM 2007

  19. CORONA研究中AS事件的发生率 15 16% 安慰剂 12 瑞舒伐他汀 10 mg 9 发生事件的患者的百分比 6 Hazard ratio = 0.84 95% CI 0.70 to 1.00 p = 0.05 3 0 随访的月份 0 6 12 18 24 30 36 NEJM 2007 • AS事件：致命和非致命性卒中和MI

  20. CORONA研究一级终点 安慰剂 30 瑞舒伐他汀10 mg 20 到达一级终点患者的百分比 危险比= 0.92 95% CI 0.83 到1.02 p=0.12 10 0 0 6 12 18 24 30 36 随访月 NEJM 2007

  21. GISSI-HF研究 • n=457468y • NYHAII-IV • 瑞苏伐他汀10mg/d vs 安慰剂 • 3.9年 • 结果 • 主要终点 • 总死亡率 29%vs28% （ P = 0.943 ） • 因心血管疾病住院或死亡 57%vs56%（NS） • 5 ESC2008

  22. CORONA研究基线特征 安慰剂瑞舒伐他汀 n=2497 n=2514 平均年龄(岁) 73 73 >75 岁(%) 41 41 女性(%) 24 24 NYHA 分级(%) II 37 37 III 62 61 IV 1.6 1.4 射血分数0.31 0.31 体重指数(kg/m2)27 27 收缩压(mmHg) 129 129 舒张压(mmHg) 76 76 心率(BPM) 72 72 目前吸烟(%) 8 9 NEJM 2007

  23. CORONA研究终点 • 主要终点 研究开始到第一次发生心血管死亡或非致死性心梗或非致死性卒中的时间(至第一次事件发生的时间) • 次要终点 总死亡率 至任何冠脉事件发生的时间(至第一次事件发生的时间) 心血管疾病死亡率 心血管原因导致的住院人数 • 第三终点 与基线比较，患者血脂、脂蛋白和炎症因子的改变 安全性, 耐受性,功能情况,患者报告的结果, 健康经济学 NEJM 2007

  24. - 主要的他汀类药物结构 阿伐他汀（1996） 西立伐他汀（1997） 氟伐他汀（1993） 洛伐他汀（1987） 普伐他汀（1991） 辛伐他汀（1991）

  25. 舒张性HF与他汀类药物 • 前瞻性观察性研究 • n=137HF+EF50% • 随访2112月 • 他汀治疗改善了舒张型HF生存 • ACEI、ARB、BB、CCB不能改善了舒张型HF生存 资料有限

  26. 他汀类治疗HF的可能弊端 • “反流行病学”现象 • 可能的 • 内毒素-脂蛋白假说 • 泛醌假说 • 硒蛋白假说

  27. 他汀类药物 硒蛋白假说 泛醌假说 内毒素-脂蛋白 假说 JACC2008

  28. 小 结 • 他汀类药物治疗HF临床倾向于是有益的，特别是Stage A和B的患者 • 他汀类药物治疗HF在临床上未发现不安全的证据 • 但还有许多问题有待进一步探索 • 需要进一步的RCT证实其临床有效性(特别是Stage C和D)和安全性 • 他汀类药物对HF影响是否有“类效应”? • HF患者使用他汀类药物的时机与剂量? • ……

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