1.05k likes | 1.91k Views
ENDOBRONŞİYAL TEDAVİ. Doç.Dr .Erdoğan Çetinkaya Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi. > 7 .000 bron koskopi / yılda Tanısal işlemler WLB/AF/NBI Endobron şiyal ultrason
E N D
ENDOBRONŞİYAL TEDAVİ Doç.Dr.Erdoğan Çetinkaya Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi • >7.000 bronkoskopi/yılda • Tanısal işlemler • WLB/AF/NBI • Endobronşiyal ultrason • Elektromagnetiknavigasyon • … • Girişimsel işlemler • Lazer/APC/kriyoterapi/Elektrokoter • Stent • Endoskopikakciğer volüm azaltması(Endobronşiyal valf) • …
Endobronşiyal tedavi yöntemleri • Elektrokoter, APC, Lazer, • Kriyoterapi, • Dilatasyon(balonla, rijidbronkoskopla), • Mekanik temizleme(rijidbronkoskopla), • Stent uygulaması, • Brakiterapi • Fotodinamik tedavi
Elektrokoter • Yüksek frekanslı elektrik akımı • Koagülasyon • Vaporizasyon (buharlaşma) • Direkt temas
Elektrokoter Monopolar probe
Güvenli Etkili (özellikle ana bronşlar yada trakeadadebulking olduğu zaman) Ucuz Yüzeysel etki Basit kullanım Düşük (total)morbidite Elektrokoter Avantajları
Argon plazma koagulasyon (APC) • Direkt temas sağlamayan bir tür elektrokoter • Klasik elektrokoter ile Nd-YAG laser arası • Plazma (maddenin 4. hali): bir gazdaki atomların iyonize olması ile elektrik akımını iletmesi • Direkt temasın gerekmemesinin avantajları: • Minimal manuplasyon • Doku hasarı ve kanama riski az • Daha geniş ve hızlı etki
Argon plazma koagulasyon (APC) A: Desiccation (kuruma) B: Coagulation C: Devitalization (canlılığını yitirme)
Argon plazma koagulasyon (APC) • 3 mm doku derinliğine etkili • Probun dokuya uzaklığı 3-5 mm olmalı • Probun ucu bronkoskopun ucundan 5-10 mm dışarıda olmalı • Oksijen < %40 konsantrasyonda olmalı
LASER( Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation) • Dokularda yüksek miktarda enerji depolanması - Koagülasyon - Karbonizasyon - Vaporizasyon ( buharlaşma)
Laser’i etkileyen faktörler uygun uygun olmayan • Lezyonun uzunluğu <4cm >4cm • Distal lümen görünür görünmez • Kollaps süresi <4-6 hf >4-6hf • Klinik durum • Hemodinamistabil unstabil • Oksijen gerekliliği <%40 Fio2 >%40 Fio2 • Koagülasyon profili normal anormal
Laser’i etkileyen faktörler uygun uygun olmayan • Lokasyontrakea, anabronşlobar ve segmental • Lezyon çeşidi endobronşialekstrinsik • Görünüm polipoid, ekzofitik, submukozal pedünküllü • Tutulan alan lokalize (1 duvar) yaygın(>1 duvar) boyutu
Mehta’nın 4 kuralı Lezyonun maksimum uzunluğu 4 cm Kollaps süresi <4 hafta Başlangıç ayarları Güç (W) Non kontakt 40W Kontakt 4W Sinyal süresi 0,4 sn Mesafeler Endotrakeal tüpten lezyona >4cm Fiber uçtan lezyona 4mm FB den uca 4mm LPR sırasında FiO2<%40 Temizleme arasında sinyal sayısı <40 İşlem süresi <4st Tekrarlayıcı lazer tedavilerinin toplam sayısı <4 Beklenen yaşam süresi >4hf Lazer takımı bireyleri 4
Kriyoterapi ekipmanı • Kloro-flora- karbonlar (CFCs) Ozon tabakasına zarar verir • Karbon dioksit (CO2) CO2 karı kriyoproblarını tıkar (-79 ⁰C) • Sıvıazot (nitrojen) (LN2) Çok güçlü ama riskli (-196⁰C) • Nitröz oksit (NO2) En yaygın kullanılan ajan (-89⁰C)
Kriyoterapi Tümör cryoprobe Buz topu Üst üste gelen alan 5 mm 5 mm • Her bir yerleşimde üç dondurma ve erime döngüsü • Dondurma dönemi 20 saniye • Tüm tümör yüzeyinde temas sağlanmalı • Sıklıkla 30 veya daha fazla döngü gerekir Sheski FD, Mathur PN.Clin Chest Med.1999;20:123-138.
Kriyoterapi • Etki: Fiziksel etki(ani) • Donma ve erime • Hücresel dehidratasyon • Vasküler etki (geç etki) • Vasokonstriksiyon(doku iskemisi) • Trombosit agregasyonu (tromboz) işlemde 6-12 saat sonra ortaya çıkar • Artmış kan viskositesi • İşlem dokuya uygulandığında dokunun hızla soğutulması ve ardından yavaş şekilde eritilmes(ihücre içi ve dışı buz kristalleri oluşur). • İşlem sonrası ateş görülebilir. Bu işlem sırasında steroid uygulanmasıyla önlenebilir.
Kriyoterapi KriyosensitifKriyorezistan • deri • müközmembranlar • sinir hücreleri • granülasyon dokusu • vasküler endotelyum • sinir kılıfı • fibrözdoku • konnektifdoku • kartilaj • yağ dokusu
Kriyoterapi Avantajları Ucuz (problar yeniden kullanılabilir) Bakım gerektirmez İşlem esnasında güvenli oksijen desteği Öğrenilmesi kolay Tanısal amaçlı örneklem Perforasyon riski yok
Kriyoterapi Dezavantajları x • Etkinin derinliği 3-5 mm ile sınırlı • Yüksek derecede vaskülarize dokunun koagülasyonunda lazer ve elektrokoter kadar hızlı değil • Vaporizasyon etkisi yok • Web-likestenozda etkisiz GEÇ ETKİ
Endobronşiyal tedavinin amacı • Endobronşiyal tümörlerde kür sağlamak • Semptomların palyasyonun sağlanması • Hemoptizi • Akut dispne • KT/RT/cerrahigibi multimodalite tedavinin parçası olarak • Laser-RT etkinliği artırıyor ve sürviyi uzatıyor • Kriyoterapi-RT etkinliği artırıyor ve sürviyi uzatıyor
Endobronşiyal tümörlerde kür sağlanması Elektrokoter, APC Kriyoterapi, Lazer FDT yüksek doz brakiterapi
Endobronşiyaltedavinin başarılı olabilmesi için uygun durumlar • Bronkoskopla tümöre ulaşılabilmeli • Bronş içinde tümör sınırlı yayılmış olmalı, lenfanjitik yayılım yapmamalı • Stenoz dışındaki akciğer ve havayolları fonksiyonel olmalı • Hasta iyi performansdurumunda olmalı !!
Malign santral havayolu stenozu girişimsel bronkoskopi C. Bolliger 2000
EK,56y, E 26.6.2009
EK,56y, E 26.6.2009 2 D, CORONAL
EK,56y, E 26.6.2009 MİKST STENOZ
EK,56y, E 26.6.2009
EK,56y, E 26.6.2009
HA, 60y, E 5.7.2010
HA, 60y, E 5.7.2010 Rijidle mekanik debulking
HA, 60y, E 5.7.2010
HA, 60y, E 5.7.2010
RK, 62y, E, 18.3.2009 • 2 yıl önce inop akc ca tanısı konulmuş • 4 Kür KT ve 2,5 ay RT almış
RK, 62y, E, 18.3.2009
RK, 62y, E, 18.3.2009
RK, 62y, E, 11.6.2009 KT ‘den 3 ay sonra stent çıkarıldı
SÖ, 60, E VCSS+Trakeada tümöral lezyon-LASER
HA, 57 Y, E • 4 kür KT+ 33 gün RT+2 kür KT tedavi aldı
Malign Trakeobronko-özefageal fistül Lokal ileriözefageal ca + TBÖ fistül Özefaguskopi ve bronkoskopi Anlamlı havayolu obstrüksiyonu ve/yada kompresyonu hayır evet Havayoluna stenti takiben özofagusa stent Fistültrakea üst alanında lokalize hayır evet Tekrarlayan aspirasyonlar devam ederse Havayoluna stent tek başına Özofageal stent tek başına Ek olarak Havayoluna stent