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Insuficiencia cardiaca Update 2007 Aspectos no farmacológicos

Fuengirola Enero 08. Insuficiencia cardiaca Update 2007 Aspectos no farmacológicos. M Crespo Leiro CHU Juan Canalejo, La Coruña. Insuficiencia cardiaca Aspectos no farmacológicos. Consenso sobre IC diastólica Ultrafiltración Asistencia mecánica circulatoria

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Insuficiencia cardiaca Update 2007 Aspectos no farmacológicos

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Presentation Transcript

  1. Fuengirola Enero 08 Insuficiencia cardiacaUpdate 2007Aspectos no farmacológicos M Crespo Leiro CHU Juan Canalejo, La Coruña

  2. Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos • Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular • Trasplante cardiaco

  3. EHJ 2007; 28: 2539-50 IC “diastólica” > 50% de IC IC diastólica = IC con FE normal (ICFEN) IC con FE normal puede  IC con FE reducida (ICFER) Término Aconsejable: IC con FE normal (ICFEN) Dx Difícil Criterios “actualizados” Imagen Péptidos natriuréticos

  4. Sigue el debate IC: ¿un único síndrome o 2?

  5. Tres condiciones obligatorias para el diagnóstico de ICFEN • Síntomas o signos de IC • Función sistólica VI normal o “discretamente” anormal • Evidencia de disfunción diastólica

  6. Tres condiciones obligatorias para el diagnóstico de ICFEN • Síntomas o signos de IC • Función sistólica VI normal o “discretamente” anormal • FEVI > 50% • + Medidas de volumen para excluir dilatación VI. Indices de VTDVI < 97 ml/m2 y VTSVI < 49 ml/m2 • Evidencia de disfunción diastólica

  7. Tres condiciones obligatorias para el diagnóstico de ICFEN • Síntomas o signos de IC • Función sistólica VI normal o “discretamente” anormal • Evidencia de disfunción diastólica

  8. Evidencia diagnóstica de Disfunción diastólica • Invasiva: PTDVI > 16; PCP > 12 • No invasiva • DT: E/E´ > 15 • Si E/E´> 8 y < 15: Se requieren otros métodos • Doppler mitral o venas pulmonares • Indice masa VI (eco) • Indice volumen AI (eco) • ECG: Fibrilación auricular • Péptidos natriuréticos

  9. Evidencia diagnóstica de Disfunción diastólica • Invasiva: PTDVI > 16; PCP > 12 • No invasiva • DT: E/E´ > 15 • Si E/E´> 8 y < 15: Se requieren otros métodos • Doppler mitral o venas pulmonares • Indice masa VI (eco) • > 122 g/m2 (mujeres) y 149 g/m2 (varones) • Indice volumen AI (eco) • > 40 ml/m2(< 29 ml/m2 necesario para excluir ICFEN) • ECG: Fibrilación auricular • Péptidos natriuréticos • BNP > 200 o NT-proBNP > 220 pg/ml

  10. Cómo diagnosticar ICFEN 1. Síntomas o signos de IC 2. FEVI normal o discretamente  FEVI > 50%, VTDVI < 97 ml/m2 DT Biomarcadores NT-proBNP > 220 pg/ml Ó BNP > 200 pg/ml Invasivo mPCP> 12 ó PTDVI > 16 E/E´> 15 15>E/E´>8 Biomarcadores NT-proBNP > 220 pg/ml Ó BNP > 200 pg/ml AI > 40 ml/m2 IMVI  FA 3. Disfunción diastólica E/E´>8 ICFEN

  11. ¿Cómo excluir ICFEN? Disnea sin signos de congestión NT-proBNP > 120 pg/ml ó BNP > 100 pg/ml si ECO no Evidencia de enf pulmonar si Considerar enf pulmonar si Enf valvular o pericárdica Considerar enf valvular o pericárdica no no FEVI >50% Considerar ICFER si no IVTDVI < 76 ml/m2 Considerar gasto cardiaco elevado si no AI < 29 ml/m2 y no FA si no Considerar ICFEN IMVI < 96 g/m2 (M); < 116 g/m2 (V) si no S > 6,5 cm/s Y E/E´< 8 DT si No ICFEN Considerar enf coronaria sin angor claro

  12. Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos • Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular • Trasplante cardiaco

  13. JACC 2007; 49: 675-83 The UNLOAD trial 200 pacientes con IC y congestión Ultrafiltracion vs diuréticos IV Aquadex System 100 CHF Solutions,MN Vía periférica No UCI Objetivo primario: Disnea y disminución de peso a 48h

  14.  Pérdida de peso en Ultrafiltracion Score Disnea: NS Cambios en Cr serica: NS Costanzo et al JACC 2007; 49: 675-83

  15. Supervivencia libre de hospitalización a 3 meses Limitaciones: No ciego; dosis diuréticos según investigador Ultrafiltración: No trastornos hidroelectroliticos Ultrafiltración: Coste superior a diuréticos. Pero, posible ventaja en reducción costes hospitalización

  16. Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos • Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular • Trasplante cardiaco

  17. Dispositivos de Asistencia Ventricular (VADs) Mecanismos de acción Bombas desplazamiento volumen Pulsátiles Puente al TC Puente a recuperación Terapia Destino Bombas flujo axial No Pulsátiles Bombas centrifugas

  18. Factores clínicos y selección de un dispositivo de asistencia ventricular Baughman, NEJM 2007; 357: 846-9

  19. Asistencia mecánica como puente al TC

  20. Ventajas de las bombas de flujo axial vs bombas pulsátiles Menos tamaño Más durabilidad NEJM 2007; 357: 885-96

  21. NEJM 2007; 357: 885-96 133 pacientes en espera de TC Heart Mate II Estudio no controlado • Objetivo primario: % de pacientes que a 6 meses, • - TC • Recuperación • Vivos con VAD y elegibles para TC

  22. Heart Mate II. Situación a los 6 meses, n=133 56 p TC (42%) 48 p  VAD (35%) 25 p  Exitus (19%) 5 p  Excluidos de TC 2 p  retirados 1 p  Recuperación (1%) 105 pacientes (79%): recibieron un TC, permanecieron en VAD o recuperaron función ventricular y se les retiró la VAD 83% mejoraron clase funcional NYHA 4 1 ó 2 NEJM 2007; 357: 885-96

  23. Efectos adversos 31% Sangrado requiere IQ 28% infección local 20% sepsis 8% ACV . . . 2% trombosis dispositivo 2% complicaciones implante

  24. Asistencia mecánica como puente a la recuperación

  25. NEJM 2006; 355: 1873

  26. Circulation 2007; 115: 2497-05 Estudio multicéntrico y prospectivo Evaluar el % de recuperación en pacientes con asistencia mecánica N= 67 pacientes Eco, ergometria, y eco dobutamina (FEVI > 40%) Histología si explante Al mes mejoría FEVI: 17  7 % vs 34  12 (p< 0,001)

  27. Cambios ecocardiográficos (FE y VTDVI) a 1, 2, 3 y 6 meses post-implante FE VTDVI 6 pacientes (9%) explante por recuperación Circulation 2007; 115: 2497-05

  28. Asistencia mecánica como terapia de destino

  29. Circulation 2007; 116: 497-505 Supervivencia de pacientes con VADs como terapia de destino 280 pac. HeartMate XVE LVAD 2001-05 56% 1 año 31% 2 años 17% 3 años

  30. Asistencia ventricular como Terapia de Destino Mortalidad hospitalaria 27% Sepsis FVD FMO Mala nutrición Alt hematológicas IC dcha No inotropicos Importancia de la selección apropiada Circulation 2007; 116: 497-505

  31. INTERMACS(investigación “en el mundo real”) • “Interagency Registry for Mechannically Assisted Circulatory Support” • Registro Nacional de pacientes con Asistencia Circulatoria • NHLBI, CMS, FDA, Clínicos, Investigadores e Industria. • Universidad de Alabama (Naftel) • Centros participantes (n=91, Dic 2007)

  32. INTERMACS LVAD. Resultados a 6 meses 35% TC 44% vivos y con LVAD 17%  Exitus antes del TC 4% Explante por recuperación Bi-VAD. Resultados a 6 meses 48% TC 21% vivos y con LVAD 25%  Exitus antes del TC 6% Explante por recuperación www.uab.edu/ctsresearch/intermac

  33. Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos • Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular • STICH trial • Trasplante cardiaco

  34. Cirugía Restauración ventricular.¿Qué dicen las guías? Hunt et al Guias AHA/ACC IC Circulation 2005 CABG vs tto médico Restaurar la configuración cónica y eliptica

  35. Hipótesis de la revascularización coronaria (CABG): La mejoría en la perfusión miocárdica mediante CABG + tto médico mejora la supervivencia a largo plazo vs tto médico solo Hipótesis de la restauración ventricular (SRV) En pacientes con akinesia o diskinesia anterior, la optimización de forma y tamaño mediante SVR + CABG mejora la supervivencia libre de hospitalización vs CABG + tto medico sin SVR Velazquez et al. J Cardiovasc Surg 2007; 134: 1540-7

  36. FEVI  35, IC (II-IV) CAD susceptible revascularización NHLBI; Inicio 2002 Inclusión completada!!! Velazquez et al. J Cardiovasc Surg 2007; 134: 1540-7

  37. Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos • Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular • Trasplante cardiaco • Consenso español TC • Expresión génica

  38. Organización Receptor Donante Rechazo Inmunosupresión Complicaciones tardías Enfermedad vascular injerto TC pediátrico

  39. BEM y dx rechazo post-TC Limitaciones de la BEM - Invasiva - Sensibilidad limitada - Cara Estudio CARGO: Perfil de expresión génica en PBMC Discriminar ausencia rechazo vs rechazo moderado Estudio CARGO (Cardiac Allograft Rejection Gene Expression Observational) Deng et al. Am J Transplant 2006

  40. Test de expresión génica y rechazo cardiaco post-TC Score 0 - 40 Score < 30: No rechazo ≥ 3-A VPN 99,6% AlloMap HTx, XDx Inc (> 1 año) Enero 2005 uso clínico

  41. Historia clínica y EF Función injerto Test Expresión Génica (TEG) EF y ecocardio:Normal TEG Sospecha de rechazo IC / Disfunción injerto BEM Score alto Score bajo No BEM J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1389-95

  42. Aleatorizado 2º-5º año JHLT 2007; 26: 808 JHLT 2007; 26: 1255 JHLT 2007; 26: 1270 Papel prometedor de los test de expresión génica en el TC……… ¿1º año post-TC?, ¿Más genes?, ¿Reducción inmunosupresión?....

  43. Muchas gracias por su atención

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