MENENJİT

1. MENENJİT Dr.Muhammed ERDAL GATA AİLE HEKİMLİĞİ AD

2. Menenjit, beyin ve spinal kordu çevreleyen membranların enflamasyonudur • En sık sebepleri enfeksiyonlar olsa da sistemik hastalıklar, kimyasal ajanlar, ve hatta tümör hücreleri bile menenjite sebep olabilir.

3. Menenjitin Önemi • Yüksek morbitide/mortalite Mortalite Süt çocuğu-çocuk:%2 Yenidoğan-erişkin:%20-30 Yaşayanların 1/3’ünde sağırlık ve nörolojik sekeller • Klasik antimikrobiyal ajanlara dirençli mikroorganizmaların daha sık izole edilmesi

4. Sınıflama

5. Etiyoloji • Çocukluk çağı bakteriyel menenjitlerinin %95’inden fazlasında üç mikroorganizma sorumludur: S. pneumoniae, N. meningitidis ve H. influanzae tip B • Grup B streptokoklar, gram-negatif enterik basiller ve Listeria monositogenez yenidoğan döneminde menenjit etiyolojisinde ön plana çıkmaktadır

6. Bakteriler Grup B streptokoklar (serotip-III) E. Coli (K1 antijen) Klebsiella Enterobakter Salmonella L. monositogenez (serotip- IV b) Virüsler HSV-2 Etyoloji (0-3 ay)

7. Bakteriler S. Pnömonia N. Meninjitis H. influenza tip - b Virüsler Mumps virüs Enterovirüsler Rubella Herpesvirüsler Etiyoloji (3 ay-5 yaş)

8. Bakteriler S. Pnömonia N. meninjitis Virüsler Enterovirüsler Rubella Herpesvirüsler HIV Etiyoloji (5 yaş-Erişkin)

9. Epidemiyoloji • Bütün yaş grupları göz önüne alındığı zaman toplumda menenjit görülme sıklığı 5/100.000'dir. • Genç ve yaşlı insanların hastalığı olup, hastaların %80'ini 5 yaşından küçükler oluşturur. • WHO-Beş yaş altında her yıl 426.000 çocuk menenjit geçirmektedir (85.000 ölüm) • Menenjit her mevsimde görülmekle birlikte yazın son derece seyrektir

10. Epidemiyoloji • H.influenza menenjitleri sonbahar ve kış başında, pnömokok ve menengokok menenjitleri ise kış sonu ve ilkbahar başında • H. influenza tip - b menenjiti En sık 3 ay - 3 yaş arası • 3 ay altında pasif doğal immünite • 3 yaş üzerinde aktif doğal immünite

11. Epidemiyoloji • Meningokok - Pnömokok En sık 3 ay - 1 yaş • Menenjitler sporadiktir • Meningokoklar epidemiler yapabilir • Nazofarengeal sekresyonla bulaşır • Yakın temas gerekir • Toplu yaşanılan yerlerde sıktır

12. Bakteriyel menenjitte patofizyolojik olaylar zinciri Bakteriyemi Endotel hasarı BOS‘ta bakteri Proinflamatuar sitokinler K-B bariyerinde permaabilite artışı BOS’a lökosit girişi ve meningeal inflamasyon Serebral vaskülit Vazojenik ödem İnterstisiyel ödem Sitotoksik ödem Serebral iskemi KİBAS Eksitatör aa’lerin salınımı Relatif hipovolemi Global hipoperfüzyon Nöronal hasarApopitozis

13. KİBAS • Bütün pürülan menenjit vakalarında KİBAS vardır • Minns ve ark. menenjiti olan 35 infant/çocukluk yaş grubundaki hastanın 33’ ünde anlamlı KİBAS saptamıştır (ort. BOS basıncı 204 mm H2O) • Dodge ve Schwartz tarafından yapılan 106 vakalık araştırmada ortalama BOS basıncı 307 mm H2O bulunmuştur • Menenjit tanısı için LP yapılan hastalarda BOS açılış basıncı nadiren ölçülmektedir Fleksiyon pozisyonunda, ağlayan, huzursuz çocukta açılış basıncı değerlerinin yorumlanması zordur

14. Klinik bulgularYenidoğan Menenjitin erken bulguları, özgün olmayan bulgular olup sespsisten ayrımı yapılamaz Vücut ısısı değişikliği Solunum sistemi Hipotermi Takipne, retraksiyon Hipertermi İç çekme, apne GİS Santral sinir sistemi Abdominal distansiyon Konvulziyon Kusma Letarji Emme güçlüğü Huzursuzluk Gastrik rezidü Fontanel bombeliğinde artış KVS Deri/mukoz membran Şok Solukluk, siyanoz Bradikardi, taşikardi Peteşi, sarılık

15. Klinik bulgular • Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya çıkan dirençtir • Meningeal irritasyona bağlı gelişen ense sertliğine meningismus denir, başın sağa sola pasif hareketleri serbesttir • Klasik meningeal irritasyon bulguları ense sertliği, Kernig ve Brudzinski fenomenleridir • Menenjit vakalarının %50’sinde görülür

16. 1909’da Josef Brudzinski 1882’de Vladimir Mihailovich Kernig

17. *

18. Ateş En sık görülen bulgudur. Bakteriyel menenjitli çocukların %94-96’sında 38.5 °C ve üzeri ateş vardır Hipoterminin varlığı prognozun kötü olacağının işaretidir Kusma Ateşten sonra en sık . Bakteriyel menenjit vakalarının %80’inden fazlasında bulunur

19. Baş ağrısı 4 yaşından büyük çocukarda baş ağrısı, ateş ile birlikte ön planda olan semptomdur Deri bulguları Klasik olarak meningokokal menenjit vakaları ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. İnfluenza veya S. pneumonia ya bağlı peteşi ve purpura vakaların %25’inde görülür

21. Konvulziyon Akut bakteriyel menenjitli çocukların %30-40’ında ve genellikle ilk 3 gün içinde görülür SIADH H. İnfluenza menenjitlerinin yaklaşık %50’sinde hiponatremi ve SIADH görülür Hiponatremi ve/veya SIADH’a bağlı bulgular dalgınlık, konfüzyon, koma ve konvulziyon şeklinde ortaya çıkabilir

22. Ataksi Çocukluk çağında ilk bulgusu, başvuru şikayeti olabilir. H.İnfluenza menejitinde daha sık Papil Ödemi Erken komplikasyonsuz döneminde genellikle görülmez. Saptanırsa dural venöz sinüs trombozu, beyin apsesi, BOS dolaşımının obstruksiyonu veya subdural ampiyem düşün

23. 1Kaplan SL. Clinical presentations, diagnosis, and prognostic factors of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am 1999; 13: 579-594 2Moller k, Larsen FS, Bie P, Skinhoj P. The syndrome of inappropiate secretion of antidiuretic hormoen and fluid restriction in meningitis – how strong is the evidence? Scand J Infect Dis 2001; 33: 13-26

24. Tanı • Birinci aşama öykü, klinik ve fizik inceleme • İkinci aşama laboratuar tekikleri • Lomber poksiyon ile elde edilen BOS örneğinin değerlendirilmesi standart yöntem • İlk kez Heinrich Quincke tarafından meningokokkal menejitli bir hastaya yapıldı.

26. BOS BULGULARI

27. BOS’un Değerlendirilmesi • >200/ml lökosit, >400/ml eritrosit, >105 CFU bakteri ve/veya protein miktarının fazla olması BOS bulanıklığı yapar • BOS Glukoz/Serum Glukoz oranı ≤0.4 olmasının 2 aylıktan büyük çocuklarda bakteriyel menenjit tanısında sensitivitesi %80, spesifitesi %98 • Hypoglycorrhachia Bakteriyel ve tbc menenjiti Yaygın neoplazm Subaraknoid hemoraji Fungal menenjit, aseptik menenjit

28. BOS glukozunun<20mg/dl altında olması işitme kaybı riskini yükseltir. • BOS Proteini: Enfeksiyöz, immunolojik, vasküler ve dejeneratif hastalıklar Travmatik LP’de 1000 hücre/mm3~1mg/dL artış • BOS’da PMNL yoktur. 0-5 mononükleer hücre olabilir. Bakteriyel menenjit %65-70’inde BOS lökosit>1000 ve %75-95 PMNL’dir.(erken dönemde lenfosit hakimiyeti olabilir)Viral menenjit %20-75’inde erken dönemde PMNL hakimiyeti görülür

29. Travmatik LP • Subaraknoid boşluğun geçilip, vasküler epidural alana penetrasyon • Pediatrik yaş grubunda tüm LP lerin %15-20’si travmatik olmaktadır • Normalde BOS(WBC) / BOS (RBC)= 1:500 • Travmatik LP de gram boyama, kültür ve BOS glukozu etkilenmez • Travmatik LP’de 1000 hücre/mm3~1mg/dL artış

30. Travmatik LP • Hangi hastalarda menenjit yoktur ve güvenle hastaneden taburcu edilebilirler? • Children’s Memorial Hospital, Chicago, 57 hasta • 57 hastada RBC(BOS) > 500/mm3, LP öncesi 72 saat içinde antibiyotik alanlar çalışmaya dahil edilmemiş • WBC(BOS)Predicted = RBC(BOS) X [ WBC / RBC ]

31. Travmatik LP

32. Gram Boyama • BOS’un gram boyaması bakteriyel menenjiti olan vakaların %60-90’ında sorumlu mikroorganizmanın tanınmasına olanak sağlamaktadır • Spesifite≥ %97 , BOS yaymasında her sahada birçok bakteri görülmesi kötü prognostik bulgudur • Gram boyamada bakterilerin görülebilmesi BOS’taki bakteri konsantrasyonu ile koreledir

33. Gram Boyama • Farklı ajanların Gram boyamada saptanabilmesi S. pneumonia: %90 H. influenza : %86 N. meningitidis: %75 Gr(-) basiller: %50 L. Monocytogenes: %30 • LP öncesi antibiyoterapi Gram boyama pozitifliğini ~%20 azaltmaktadır • Bakteriyel menenjitli vakaların %80’inde BOS’da üreme olur ve 48 saat beklenilmesi gerekir

34. BOS Enzimleri ve Akut Faz Reaktanları • Laktik dehidrogenaz • Kreatinin fosfokinaz • Laktik Asit • C-Reaktif Protein • Prokalsitonin • Ferritin

35. LP Kontrendikasyonları* 1) KİBAS bulguları • Pupil ışık cevabında değişiklikler • Deserebre / dekortike postür • Anormal solunum paterni • Papil ödemi • Hipertansiyon ve bradikardi 2) Son 30 dak. içinde konvulziyon 3) Fokal veya tonik nöbet 4) Diğer nörolojik bulgular(Hemiparezi monoparezi Oküler paralizi 5) Şok 6) Lokal enfeksiyon, 7) Koagülasyon bozukluğu trombositopeni (< 20.000/mm3)

36. BBT • Sonradan herniasyon gelişen vakalar da dahil olmak üzere pürülan menenjiti olan hastaların çoğunda BBT normaldir (herniasyon gelişmesinden hemen önceki dönem dahil) • BBT, komplike olmamış bakteriyel menenjit olgularında tanıda yardımcı değildir • BBT, intrakranial basıncı ölçmemektedir ve BBT incelemesinde anormallik saptanmayan hastalarda önemli derecede KİBAS söz konusu olabilir

37. Sonuç • İyi anamnez, dikkatli fizik muayene • Bakteriyel menenjitin erken dönemdeki temel klinik bulguları, ateş ve irritabilitedir • Büyük çocuklarda bunlara ek olarak baş ağrısı, kusma, ense sertliği, • Kernig ve Brudzinski pozitifliği ile bilinç değişikliği saptanabilir • Kısa süreli (<15 dak.) jeneralize tonik-klonik konvulziyon SSS enfeksiyonu lehinedir (hastalığın bu fazında jeneralize beyin ödemi vardır ve yaklaşmakta olan herniasyonu düşündürecek bulgular yoktur) ve LP yapılabilir

38. Sonuç • Bakteriyel menenjitin seyri sırasında, santral sinir sistemindeki patolojik olayların progresyonu sonucunda serebral ödem ve intrakranial basınçta artış daha belirginleşir. • Bilinç değişikliği ( stupor  koma) • Dilate ve/veya fikse pupiller • Gözlerin fikse deviasyonu ile sonuçlanan III. ve VI. kranial sinir paralizi • Dekortike, deserebre postür, hemiparezi • Solunum anormallikleri ( Cheyne-Stokes solunumu hiperventilasyon, apne)

39. Sonuç • Serebral herniasyon bulguları olan hastalarda • Papil ödemi varlığı • Septik şoka bağlı klinik görüntüsü kritik olan hastalar (kardiyopulmoner instabilite) • LP yapılmaksızın, kan kültürü ve diğer incelemeler yapılıp ampirik tedaviye başlanmalıdır

40. Sonuç • Fatal herniasyonun hemen öncesinde dahi BBT bulguları normal olabilir • Pediatrik yaş grubunda BBT kullanımı, menenjitin yönetiminden gerekli değildir ve asıl olarak yer kaplayan lezyonlara sekonder gelişen KİBAS olan hastalarla sınırlıdır • Bakteriyel menenjitli hastalarda BBT, tedaviye cevabı beklenenden farklı olan, ateşin uzun dönem devam ettiği ve nörolojik bulguların ortaya çıktığı durumlarda kullanılabilir • BBT bu hastalarda subdural efüzyon, beyin absesi ve beyindeki parankimal değişikleri ortaya koyabilir

41. HERNİASYON • Bakteriyel menenjitli çocıklarda herniasyon nadir görülen bir komplikasyondur • 445 hastalık bir raporda 19 hastada (%4.3) herniasyon tespit edilmiştir 8 çocukta herniasyon, LP’den sonraki 3 saat içinde saptanmıştır 6 hastanın nörolojik muayenesi LP’nin ertelenmesi gerektiğini göstermiştir • Menenjit tanısı almış 302 infant/çocuğu içeren bir araştırmada herniasyon komplikasyonu %6 olarak bulunmuştur

42. 24-36. saatte LP tekrarı için öneriler • Bütün yenidoğanlar • Dirençli S. pneumonia suşlarının neden olduğu menenjit • Gr(-) enterik basillerin neden olduğu menenjit • Tedavinin başlangıcından sonraki 24-36 saatte klinik iyileşmenin yetersiz olması • Uzamış ateş / sekonder ateş • Rekürren menenjit • İmmünkompremize hastalar ( Candida menenjiti)

43. Tedavi • Antibiyotik seçimi bakteriyel patojene karşı etkinliğe ve BOS ‘a geçiş özelliğine bağlıdır • Ampirik antibiyotik tedavisi yaşa özgün bakterilere etki edecek spektrum genişliğinde olmalıdır • Kültür ve antibiyogram sonucuna göre antibiyoterapi değiştirilebilir

45. Tedavi süresi • Grup B streptokok 10-14 gün • L. monositogenez 10-14 gün • Gram (-) enterik basiller 21 gün • Enterokoklar 14-21 gün • H. influenza 7-10 gün • N. menenjitis 5-7 gün • S. pnömonia 10-14 gün

46. Steroid Tedavisi • H. influenza menenjitinde • Deksametazon 0.15 mg/kg doz, günde 4 kez, 4 gün • Deksametazon 0.4 mg/kg doz, günde 2 kez, 2 gün

47. Prognoz Yaş 6 aylıktan küçük infantlarda prognoz daha kötü Klinik Semptomların ortaya çıkışı ile hastaneye yatış arasındaki süre Bilinç durumunda değişiklikler Konvulziyon( fokal nöbetlerde prognoz daha kötü) Fokal nörolojik defisit Etyolojik ajan S. pneumonia menenjitinde mortalite daha fazla

48. BOS bulguları Bakteri sayısı(> 10 koloni) WBC sayısı (düşük WBC sayısı kötü prognoz, BOS WBC>1000 hücre/mm kötü prognoz) Glukoz konsantrasyonu(<20 mg/dl, BOS/serum glukoz<0.2), protein konsantrasyonu Tedavi sonrası BOS’un steril hale gelmesi Lökopeni, trombositopeni

49. Prognoz • 48 pürülan menenjitli çocuk, prospektif çalışma, Yüzüncü Yıl Üniv. Hastaneye yatışta kötü prognoz Anemi olmaması BOS WBC< 1000/mm CRP yüksekliği 36-48. saatlerde kötü prognoz Ateş Bilinç değişikliği BOS WBC> 1000/mm3 Normal CRP

50. Komplikasyonlar • Periferik sirkulatuar kollaps, şok (özellikle meningokok) • SIADH Sıvı kısıtlaması önerilmemektedir • Hemiparezi, fasiyal paralizi, görme alanı defektleri (%10-15) (kortikal nekroz, okluziv vaskulit, kortikal ven trombozu) • Geçici veya kalıcı işitme kaybı (%5-30) (kohlea ve VIII. kranial sinir enflamasyonu)