מחלות בלוטת יותרת התריס

1. מחלות בלוטת יותרת התריס ד"ר ילנה גולדין אנדוקרינולוגיה וסכרתיחידת המרכז הרפואי הלל יפה

2. סידן מחוץ לגוף האדם נמצא ב

3. סידן בתוך הגוף נמצא ב

4. סידן וחברים הורמון יתרת התריס – PTH

5. PTH Phosphaturia

6. PTH • הורמון המופרש מבלוטת יתרת התריס • מופרש בתגובה לירידה ברמת הסידן בדם דרך calcium sensing receptor - CASR • גורם לעליה ברמת הסידן: עצם, כליה ובעקיפין מעי • עצם: גורם לשגשוג תאי פירוק העצם – אוסטאוקלסטים – משחרר סידן ופוספאט • כליה: 1 . גורם לספיגה חזרה של סידן מהשתן לדם ולהפרשה של פוספאט בשתן 2 . גורם להפיכת ויטמין D לפעיל • מעי: ויטמין D פעיל – גורם לכניסת סידן לתוך הגוף

7. השאלה הכי חשובה מהי רמת ה PTH PTHגבוה – "עודף פעילות בלוטה" רמת קלציום בדם מוגברת PTH נמוך – "חסר פעילות של בלוטה" רמת קלציום בדם נמוכה

8. היפרקלצמיה – סיבות שכיחות • גבוה – תלוי PTH • Primary hyperparathyroidism– "שיגעון הבלוטה" • טיפול בליטיום • Familial hypocalciuric hypercalcemia "שיגעון החיישן"

9. Primary hyperparathyroidism • סיבה הכי שכיחהלהיפרקלצמיה בחולים לא מאושפזים • מחלה לא נדירה – 2/1000 • סיבות: • גדילה לא מבוקרת של בלוטה אחת – אדנומה – רוב • גדילה לא מבוקרת של ארבע בלוטות – היפרפלזיה – מיעוט • קרצינומה – מאוד נדיר

10. Primary hyperparathyroidismתמונה קלינית • לרוב מתגלה היום באקראי בבדיקת דם ללא תלונות. • לפני מספר עשורים – מחלה קשה שמתגלה בשלבים מאוחרים עם נזקים לגוף • סידן גבוה, זרחן נמוך, PTH גבוה, סידן מוגבר בשתן • ניתן לראות בלוטת או בלוטות מוגדלות בסונר בלוטת יתרת התריס או מיפוי עם MIBI

11. Primary hyperparathyroidismתמונה קלינית • אוסטאופורוזיס • כליות – השתנה מרובה (ושתייה) , אבני כליה עד אי ספיקת כליות • דרכי עיכול - חוסר תיאבון, בחילה, הקאה, עצירות • נוירולוגית - חולשה, עייפות, בלבול, COMA, STUPOR • לחץ דם גבוה • אק”ג - מרווח QT קצר, הפרעות קצב

12. Primary hyperparathyroidismטיפול • אפשרויות – מעקב או ניתוח כריתה של אדנומה • החלטה על פי מכלול שיקולים : • גיל • זמינות למעקב • אבני כליה • פגיעה בצפיפות עצם • חומרת ההיפרקלצמיה והיפרקלציאוריה • אם מעקב – לא מומלץ לתת סידן בכדורים. אין צורך להגביל סידן בכלכלה (אף אסור). בנוכחות אוסטאופורוזיס – ניתן לטפל בביספוספונטים

13. Primary hyperparathyroidismטיפול אם ניתוח לא הצליח? Cinacalcet Calcium sensing receptor agonist

14. היפרקלצמיה – סיבות שכיחות • PTHגבוה – תלוי PTH • Primary hyperparathyroidism – "שיגעון הבלוטה" • טיפול בליטיום • Familial hypocalciuric hypercalcemia • PTHנמוך – לא תלוי PTH (הפרשת חומר אחר לא PTH שמעלה קלציום בדם – PTHrelated peptide, ציטוקינים, ויטמין D פעיל) • מחלות ממאירות – מספר מנגנונים • מחלות מייצרות גרנולומות (TB) – מייצר ויטמיןD פעיל • תרופות – טיאזידים ( מעלים ספיגה של סידן בכליה) "שיגעון החיישן"

15. היפרקלצמיה – טיפול מתי לטפל? • חומרת הסימפטומים קשה • רמת הסידן בסרום גבוהה מאוד (mg/dl 12) איך לטפל? • הגברת הפרשת סידן בשתן • הקטנת ספיגת סידן מהעצם לדם

16. היפרקלצמיה – טיפול • נוזלים • במקרים הקלים PO • במקרים הקשים IV – saline 0.9% • לאחר כמות גדולה של נוזלים - fusid IV • עיכוב פירוק עצם – ביספוספונטים, קלציטונין • טיפולים נוספים –סטרואידים

17. Secondary hyperparathyroidism • עליה ב-PTH כתוצאה מסיבות שלא קשורות לבעיה בבלוטת יתרת התריס • איפסקת כליות • חסר ויטמין ד

18. מיקרה קליני(1) • בן 48 • כאב בחזה שמחמיר בנשימה עמוקה • כאב הופיע לאחר חיבוק (לא טראומטי) • צילום חזה – שברים מרובים בצלעות (שברים אוסטאופורטיתיים?) • PTH 124 • ויטמין ד תקין • קלציום בדם מוגבר עד 13 . פוספור נמוך. • פוספור וקלציום בשתן מוגברים • hyperparathyroidismPrimary

19. מיקרה קליני(1) • אך להוכיח? • בדיקת סונר בלוטת יתרת התריס • מיפוי בלוטת יתרת התריס – MIBI • הגדלה של בלוטת יותרת התריס ימנית תחתונה • איך לטפל? • שתיה מרובה • אנדיקציה לניתוח: גיל, רמת קלציום בדם גבוהה מאוד, אוסטואפרוזיס

20. אז מה הן הסיבות להיפוקלצמיה

21. הסיבה הכי שכיחה להיפוקלצמיה במחלקה אלבומין נמוך

22. היפוקלצמיה "אמיתית" – סיבות שכיחות • קשורות ל PTH • העדר בלוטה מולד • העדר בלוטה נרכש – לאחר ניתוח בצוואר • הפרשת PTH מופרעת – • Mg נמוך • אלקלוזיס נשימתי • קשורות לויטמין D • אחרות • פנקראטיטיס • לאחר מתן דם בכמות גדולה

23. יצירת ויטמין D פעיל Cholesterol precursors (pre vit D) UV עור Tiptipot D2 D3 מזון כבד 25 hydroxylase (OH) PTH 25 OH Vitamin D + כליה 1 hydroxylase (OH) 1, 25 OH2 Vitamin D Alfa D3

24. סיבות לחסר ויטמין D

25. היפוקלצמיה – תמונה קלינית • אקסיטביליות מוגברת של חיבור עצב – שריר • גורמת לתחושת נימול וtetany- גלויים או סמויים סמויים – ניתן להפיק • TROUSSEAU’S SIGN • CHVOSTEK’S SIGN

26. TROUSSEAU’S SIGN

27. היפוקלצמיה – תמונה קלינית היפוקלצמיה חמורה: • LETHARGY, בלבול, לרינגוספזם, התכווצויות, אי ספיקת לב • אק”ג: מרווח QT מוארך היפוקלצמיה על רקע חסר ויטמין D • מחלת עצם ייחודית - osteomalacia

28. היפוקלצמיה – תמונה מעבדתית

29. היפוקלצמיה – טיפול

30. היפוקלצמיה – טיפול • טיפול ע"י סידן • PO או IV בהתאם לחומרה • שמירה על רמת ויטמין D תקינה • תכשירי ויטמין D שונים

31. יצירת ויטמין D פעיל Cholesterol precursors (pre vit D) UV עור Tiptipot D2 D3 מזון כבד 25 hydroxylase (OH) PTH 25 OH Vitamin D + כליה 1 hydroxylase (OH) 1, 25 OH2 Vitamin D Alfa D3

32. אי ספיקת כליות • אין הידרוקסילציה במיקום 1, אין ויטמין D פעיל • רמת זרחן גבוהה כי לא מפונה • תוצאה – רמת סידן יורדת (מכפלה) • תוצאה – רמת PTH עולה בניסיון לתקן – secondary hyperparathyroidism • תוצאה – רמת סידן עשויה להיות תקינה • יתרה מזאת – אם הגירוי על ה PTH הינו כרוני – בלוטה עוברת גדילה מוגזמת, PTH עולה מידי – • תוצאה – היפרקלצמיה ופגיעה קשה בעצמות – tertiary hyperparathyroidism

33. אוסטאופורוזיס אוסטאו – עצם פורוס - חורים

34. אוסטאופורוזיס מחלה שנגרמת על יד עליה בשבירות של העצם עקב צפיפות נמוכה ואיכות ירודה Normal bone Osteoporosis

35. כל מילה מיותרת

36. צפיפות עצם • מכשיר DXA • מדידה של כמות המינרלים של העצם במסלול מעבר קרן הרנטגן, חלקי שטח הקרן gram/cm2 • באופן רוטיני נבדק ירך ועמוד שדרה מותני

38. הגדרות לשם אבחנה אוסטאופורוזיס ירידה של צפיפות עצם ב DXA של יותר מ 2.5 סטיות תקן מתחת לאנשים צעירים (גברים או נשים, בהתאם למין הנבדק) – כלומר ה T score אוסטאופניה ירידה ב T score שבין מינוס 1 ל מינוס 2.5

39. אוסטאופורוזיס גורמת לשברים Fractured neck of femur Vertebral fracture

40. אוסטאופורוזיס • 50%מהנשים מעל גיל 60 יסבלו משבר אוסטאופורוטי במהלך חייהן • 30% מהגברים מעל גיל 60 יסבלו משבר אוסטאופורוטי במהלך חייהם • תמותה בשנה ראשונה אחרי שבר בצוואר הירך – 25% • שברים כתוצאה מעומס מינימלי – low impact • מקומות אופייניים – ע"ש, צוואר הירך , אמה רחיקנית (רדיוס)

41. Hip Vertebrae Colles’ 35–39  85 הסיכון לשבר עולה עם הגיל Incidence/100,000 person-years Age group (years)

42. מסת עצם כתלות בגיל

43. גורמי סיכון לאוסטאופורוזיס • גיל, מין • סיפור משפחתי • משקל נמוך • הפסקת ווסת בגיל צעיר • עישון ואלכוהול • צריכת סידן נמוכה • סטטוס ויטמין D גרוע • מחלות ותרופות

44. מחלות ותרופות מעלות סיכון לאוסטאופורוזיס • אנורקסיה • קושינג (וסטרואידים) • תת תזונה • תת ספיגה (כולל צליאק) • יתר תרסיות • היפוגונדיזם מכל סוג (בגבר ובאישה )

45. מניעה וטיפול • צריכת סידן וויטמין D • פעילות גופנית • אסטרוגן –HRT • כמו – אסטרוגן SERM- אווסטה • ביספוספונטים -פוסלאן, אקטונל, אקלסטה • PTH - פורטאו (הזרקות יומיות ) • קלציטונין

46. צריכת סידן מומלצת ליום מבוגרים 25-50 - 1000 מ"ג נשים בהריון ומניקות – 1200 מ"ג נשים לאחר חדלון וסת – 1200 מ"ג צריכת סידן בפועל בממוצע 500מ"ג ליום

48. בהצלחה!