复旦大学国家重点学科 卫生发展战略研究中心

1. 论医改和公卫体系建设 暨三年解决问题策略 复旦大学国家重点学科 卫生发展战略研究中心 郝 模

2. 长江学者特聘教授 个人博客：hi.baidu.com/郝模

3. 成果 采纳 科研 项目 获奖 相关 论文 讲座的研究基础 19项成果被采纳 • 医疗费总量控制结构调整政策 • 促药品市场有序发展政策 • 消除农村因病致贫关键技术 • 乡村卫生组织一体化管理 • 卫生事业单位分配制度改革 • 医院体制和产权制度改革政策 • 区域卫生规划政策研究 • 公立医院与院长绩效考核方法 …… 192项相关研究 • 医改以及控费 12 • 城乡医保制度 26 • 药品市场改革 7 • 医疗卫生政策 21 • 卫生资源配置 11 • …… 16项自然科学基金 27项科技成果奖 • 医疗费用 4项 • 医疗保险 8项 • 疾病控制 8项 • 农村卫生 4项 • 药品市场 1项 • 三医联动 2项 • …… 722篇相关论文 • 医改以及控费110 • 城乡医保制度 57 • 药品市场改革 48 • 卫生资源配置 19 • 医院内部管理 63 • 医院管理体制 18 • 计量方法探索 46 • ……

4. 这是什么？

5. 这又是什么？ 基本构成？功能？ 结论： 图钉有帽和针两部分构成 帽，是为了针有效地扎入

6. 与医改关系？ 结论： 帽，是医改方案 针，是为了突破

7. 医改方案近期重点和主要抓手 立足当前、着眼长远 三句话：百姓、医务人员、监管 2010初步建立制度框架 加快推进基本医疗保障制度建设 建立国家基本药物制度 健全基层医疗卫生服务体系 促进基本公共卫生服务均等化 推进公立医院改革试点

8. 提纲 • 医改政策演变及需解决的问题 • 需解决问题的根源及作用机制 • 医疗卫生体制改革策略及效果 • 第一阶段：解决问题 • 第二阶段：各方协调

9. 新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国医疗卫生事业有了很大发展，取得了显著成就。新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国医疗卫生事业有了很大发展，取得了显著成就。 —— 胡锦涛总书记在中央政治局 第35次政治学习会上讲话

10. 医疗卫生事业成绩显著

11. 社会不满 医生不满 医改为焦点 百姓不满 院长不满 …… 政府不满 全国&上海

12. 文献提及百分比 40.0 看病贵等问题成为焦点 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 2004 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2002 2006 年 份 数据来源：中国期刊全文数据库，1980-2006年 现实问题

13. 愈演愈烈 国计民生 各方反映“看病贵”等问题强烈

14. “看病贵”等问题在上海依旧存在 注：数据为2008年对上海某区897名医疗卫生人员的意向调查结果

15. 在《中共中央关于构建和谐社会的 若干重大问题的决定》中 医疗卫生改革成为影响社会和谐的一个“突出问题”。 意义：——百姓的期待 ——中央的关注 ——执政的理念 谁能突破？

16. 协调 当务之急： 寻找解决问题、走向协调的策略 解决策略 有失 协调

17. 为什么不满意？ ——正确的诊断是有效治疗的前提

18. 医院被定义为“自收自支”单位 服务性质：福利 一定福利 1.社会经济与医疗卫生发展不协调 以经济为中心 GDP优先、市场导向 市场导向的社会环境下， 如何保持公立医院公益性特征？ 如何在公平的基础上追求效率？ ——医改需要系统考虑的问题 宏观改革导向 责任制、资金自筹 自主经营、自负盈亏 扩大自主权、 股份制 经济改革措施 经济承包 层层落实 医疗改革措施 医院 环境 全国&上海

19. 2.政府投入与卫生事业发展不协调 ——迫使医院注重服务收费 政府告诫： 不要捧着金饭碗讨饭 财政补助 × 医院收入 ？ 服务收费 全国&上海

20. 卫生支出占财政支出逐年萎缩 单 位 （％） 1990年后均呈逐年下降趋势 但上海下降明显，低于全国 全国卫生支出占财政支出 上海卫生支出占财政支出 年份 数据来源：1992－2007中国统计年鉴 全国&上海

21. 筹资职能撤退导致卫生支出缺口明显 按照财政投入与业务收入1:5-7的关系推算： 15年来由于财政投入缺口增加的社会各方 医疗费用负担约为5893.8-8251.3亿元！ 上海

22. 财政补助 医院收入 ？ 服务收费 财政投入萎缩迫使医院注重服务收费 如何确保适宜的政府投入？ 如何建立稳定的筹资保障体系？ ——医改急需解决的首要问题 相关系数r=-0.608；决定系数R2=0.321；p=0.016<0.05 关系模型： N=-5.296*I+270.236 I：第N年财政投入萎缩 N：第N+1年业务收入增加 模型解释： 政府每少投入1元钱，则业务收入将增加5.296元

23. 3.补偿机制与卫生服务需求不协调-物价部门的非理性监控3.补偿机制与卫生服务需求不协调-物价部门的非理性监控 上海与全国相比 更加严控 上海零售物价指数 改革后限价 新项目新定价 全国零售物价指数 改革前降价 允许药品差价 全国医疗保健物价指数 上海医疗保健物价指数 数据来源：1992－2007中国统计年鉴 年份

24. 降价和限价限定了医院的增收途径 财政补助 （严重不足） 医院收入 × 增设高新项目 （新项目新定价） 1:5-7 受物价政策制约 注重药品收入 （差价和扣率） 服务收费 （按项目） 人员劳务 （不体现价值） 常规项目 （收不抵支） 全国VS上海

25. 降价和限价限定了医院的增收途径 ？ 医疗费用过快增长 财政补助 （严重不足） 医院收入 × 增设高新项目 （新项目新定价） 1:5-7 受物价政策制约 注重药品收入 （差价和扣率） 服务收费 （按项目） 人员劳务 （不体现价值） × 常规项目 （收不抵支） × 全国VS上海

26. 1.政府筹资职能问题 3. 收 费 标 准 不 适 宜 2.政府设定的 支付方式不合理 三个原因致医疗机构补偿机制扭曲 筹资保障体系需要改革 改革的突破口 财政补助 （严重不足） 医院收入 增设高新项目 （新项目新定价） 1:5-7 注重药品收入 （差价和扣率） 服务收费 （按项目） 人员劳务 （不体现价值） 常规项目 （收不抵支） 全国VS上海

27. 医疗机构注重高新项目和药品收入 如何解决“多开点药、多做检查” 导向？ ——医改中医疗急需解决的问题 关系模型： 业务收入=1.390*I药品+1.996*I检查化验-0.090*I劳务+5.684 药品收入（50%以上） 检查收入（15%以上） 模型解释： 业务收入的增长主要是药品和检查化验收入的贡献 劳务收入 （35％以下）

28. 高价 高价 按项目付费方式下“医院点菜，病人埋单” 如何建立合理的医疗服务支付方式？ 扭转“多开点药、多做检查”导向 ——医改急需解决的问题之一 多做检查 多开点药 费 用 增 加 多看病人 看高价病 全国&上海

29. 改革潜在 突破口！ 改革成败的关键！ 重中之重在于改革医疗机构补偿机制 • 筹资职能 • 支付方式 或收费标准 筹资保障体系

30. 增加倍数 1978-2004年 人均GDP增27.9倍 人均卫生费用增50.8倍 人均卫生总费用 人均GDP 4.医疗费用上升与居民承受能力不协调 ——医疗费用快速增长 全国VS上海

31. 上海医疗费用过快增长 业务收入远远 高于GDP增长 上海市业务收入定基比 上海市人均GDP定基比

32. 高价 高价 按项目付费方式下“医院点菜，病人埋单” 多做检查 多开点药 缓 解 看 病 贵 反 响 费 用 增 加 共担机制 （合理） 多看病人 看高价病 全国VS上海

33. 5.保障体系改革与医改深化不均衡 ——现实缺乏有效的费用共担机制 70.3 76.4 自费 ？ 医改需明确： 如何实现合理共担？何为公平？ 公平性与财政、物价、医疗、医药、医保及费用关系？ 全国VS上海

34. 上海医保体系几已覆盖全人群 虽：形式多样，覆盖面广 但：1.未针对性解决问题 2.人群之间差异很大 且：支付方式高费用概率 如何实现保障体系的长远规划？ ——医保改革需要解决的问题之一 注：合作医疗为2006年末数据，居民医保为2008年8月数据，余为2007年末数据 若按常住人口（1858.00万人）计算，人群覆盖率为68.19% 若按户籍人口（1378.86万人）计算，人群覆盖率为91.88%

35. 大多数人已切身体会到“看病贵” 2008年对上海嘉定区5000多户的入户调查

36. “看病贵”成普遍担忧 按项目付费方式下 -高额费用发生概率人人平等 全年平均费用 人人会担忧 遭遇高额费用 全年门诊费用 1000元以上占20% 嘉定区某乡镇2007年参合就医人群全年门诊医疗费用分布图

37. 6.社会对看病贵反响与建设和谐社会不协调 个人支出增长133.4倍 政府支出增长 26.8倍 社会支出增长 31.4倍 增加倍数 个人支出 ？ 个人支出 一枝独秀 政府支出 社会支出 人均GDP 全国 年 份

38. 上海与全国稍有不同 • 据初步估算，上海卫生总费用中 • 个人约占20% • 政府20%不到 提示：支付成本更高、影响投资环境 • 企事业单位超过60% 企事业单位负担一枝独秀

39. 当前改革状况:n个郎中(部门)开n付药方－单个药方都对，合在一起禁忌百出当前改革状况:n个郎中(部门)开n付药方－单个药方都对，合在一起禁忌百出 • 缺乏突破口 • 改革目标似乎明确 • 实现目标缺乏条件 • 缺乏协调机制 • 没有统一目标，各取所需 • 没有协调机制，部门利益 • 措施繁多、隔靴搔痒 • 治标治本混杂 • 问题主次模糊 • 先后逻辑不明 • 缺乏协调 • 昨天的改革成果成为今天的改革目标 • 部门改革的成效成为其他部门的负担 • 两大恶果： • 社会与医院对立 • 医院与政府对立

40. 当前部门协调状况：管理监督体系交叉重叠 • 食品药品监督管理 • 卫生局、卫生局卫生监督所、FDA、药检所 • 医疗机构管理 • 公立医院-申康 • 各区县-社区卫生服务管理中心、医院管理中心、医保管理中心等 • 卫生部门监督管理 • 投入-财政 • 物价-发改委 • 人员-人事局 • 干部-组织部 • ……

41. 医改急需要解决的系列问题 • 如何构建并完善具有制度保障的可持续的医疗卫生服务筹资保障体系 • 筹资总量；支付方式或收费标准 • 如何完善覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系 • 医疗、医药、医保，公共卫生 • 如何建立并完善涵盖医疗卫生供给、需求和支付等各方的高效管理和监督体系

42. 标的既定任务—汇报提纲 汇 • 医改政策演变及需解决的问题 • 需解决问题的根源及作用机制 • 医疗卫生体制改革策略及效果 • 第一阶段：解决问题 • 第二阶段：各方协调

43. 聚焦关键危害 财政 医药 卫生系统宏观模型 聚焦关键团体 政府 卫生行政 医院 病人 博弈理论 物价 医保 聚焦关键因素 聚焦医改关键要素 总结各类问题 文献边界分析 重要性 解决 严重性 优先序 层次分析法 Ridit分析 聚焦关键问题 “看病贵”等医改突出问题

44. 应用卫生系统宏观模型、博弈理论等——聚焦关键要素及其关系应用卫生系统宏观模型、博弈理论等——聚焦关键要素及其关系 看不起病 利用不足 财政撤退 物价严控 投入 萎缩 应就诊 未就诊 重高新项目 重药品收入 费用过快增长 百姓看病贵 健康结果 服务性质改变 新技术增加 卫生行 政部门 仿效 环境 GDP优先 市场导向 医院 注重收费 生物

45. 依据要素间关系，明确问题根源 对787名医疗卫生人员的意向调查结果提示： • 86.9％认为 • 87.5％认为

46. 问题根源分析程式 形成机制 危 害 问 题 根 源 影响因素 政府财政职能撤退 医院注重服务收费 百姓负担 政府严控 公平性差 物价严控 项目收费 劳务无价常规项目 收不抵支 医疗费用 过快增长 注重高新项目追求药品收入 医保不完善 缺乏共担机制 依据关键要素，分析有失协调机制 92.3% 90.5% 90.4% 93.4% 98.3% 90.5% 95.6% 85.2%

47. 一个沉重的话题 2002～2003 前 言

48. SARS之后 疾控体系建设 • SARS危机使决策者醒悟 • 我国疾制体系过于薄弱 • 使国家安全设防不严密 体系如何建设 • 项目研究两大背景 • 疾控体系频繁暴露问题 • 疾控体系研究滞后缺陷 前 言

49. 各方对疾病预防控制体系责难甚多 • 定位不准，职责不清； • 机构不少，功能不强； • 队伍庞大，素质不高； • 设施陈旧，条件落后； • 防治脱节，缺乏合力； • 经费不足，忙于创收。 背景

50. 研究结果 首要问题确认（CDC）：－ 疾病预防控制公共职能偏废 • 文献荟萃分析（Meta analysis)的循证结果 • 疾控体系存在40余不同问题 • 首要问题：疾病预防控制公共职能偏废 • 98.0%样本CDC认可、各级各地无显著性差别 • 首要问题的具体表现 • 整个社会：重医轻防 • CDC：重有偿轻无偿、重收益多轻收益少 • 基层：重医轻防、以医养防、重收益多轻收益少