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Hyperthyroidism

Hyperthyroidism. Graves ’ disease. Hyperthyroidism. Thyrotoxicosis hypermetabolic condition ↑ FT4, FT3, or both Hyperthyroidism subset of thyrotoxicosis excludes ; exogenous thyroid hormone intake & subacute thyroiditis excess synthesis and secretion of thyroid hormone by the thyroid.

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Presentation Transcript

  1. Hyperthyroidism Graves’ disease

  2. Hyperthyroidism • Thyrotoxicosis • hypermetabolic condition • ↑ FT4, FT3, or both • Hyperthyroidism • subset of thyrotoxicosis excludes ; exogenous thyroid hormone intake & subacute thyroiditis • excess synthesis and secretion of thyroid hormone by the thyroid

  3. Graves’ Disease • In 1835, Dr. Robert Graves

  4. Signs and Symptoms • Anxiety • Irritability • Difficulty sleeping • A rapid or irregular heartbeat • A fine tremor of your hands or fingers • An increase in perspiration • Sensitivity to heat • Weight loss, despite normal food intake • Brittle hair • Enlargement of your thyroid gland (goiter) • Light menstrual periods • Frequent bowel movements

  5. Graves' ophthalmopathy • Excess tearing and sensation of grit or sand in either or both eyes • Reddened or inflamed eyes • Widening of the space between your eyelids • Swelling of the lids and tissues around the eyes • Light sensitivity less often, • Ulcers on the cornea • Double vision • Limited eye movements • Blurred or reduced vision • Graves' dermopathy • results from a buildup of protein in the skin

  6. Pathophysiology • B- & T-lymphocyte mediated autoimmunity • 4 well-known thyroid antigens :thyroglobulin, thyroperoxidase, sodium-iodide symporter, TSH receptor • TSH receptor antibody : • immunoglobulin G1 (IgG1) subclass • pituitary TSH ↓ • release of thyroid hormone and thyroglobulin • iodine uptake, protein synthesis, and growth in the thyroid gland ↑ by cAMP • Besides being the source of autoantigens, the thyroid cells express molecules that mediate T-cell adhesion and complement regulation (Fas and cytokines) that participate and interact with the immune system.

  7. Mortality/Morbidity if untreated ; • life-threatening thyrotoxic crisis (thyroid storm) • severe weight loss with catabolism of bone and muscle • Cardiac complications and psychocognitive complications • Osteoporosis • neonatal hyperthyroidism • Elderly pt. : apathetic hyperthyroidism • unexplained weight loss or cardiac symptoms such as atrial fibrillation and congestive heart failure • Opthalmopathy • Acropachy

  8. Lab Studies • subnormal or suppressed TSH levels • free T4, T3 ↑ • TSH-receptor antibody ; TSI - diagnostic • Others ; anithyroglobulin antibody antithyroidal peroxidase antibodythyrotropin receptor-blocking antibodiesantisodium-iodide symporter antibody

  9. Imaging studies • Radioactive iodine scanning : 123I radionuclide scan – diffuse uptake throught an enlarged gland • Ultrasound • CT scan or MRI ; of orbits

  10. - tall columnar thyroid epithelium lines the hyperplastic infoldings into the colloid - clear vacuoles in the colloid next to the epithelium where the increased activity of the epithelium to produce increased thyroid hormone - prominent infoldings of the hyperplastic epithelium

  11. Treatment • Medication – antithyroid drug • Radioiodine ablation • Surgery

  12. Antithyroid drugs • Thioamides- inhibiting iodide organification and coupling processes → preventing synthesis of thyroid hormones • Propylthiouracil[PTU] vs.methimazole[MZ]- major congenital malformation incidence : PTU (3%) vs. MZ(2.7%) cf) normal background rate(2~5%)- Duration & doses : 0~23 weeks : 100-600 mg/d of PTU or 10-60 mg/d of MT- Agranulocytosis (0.2~0.5%)- PTU ; transaminase ↑ in susceptable individual MZ ; cholestatic

  13. PTU vs. MZWhich drug is more effective? • MZ 10mg tid(n=66) vs. PTU 100mg tid(n=17) • MZ: more rapid normalization of TFT • n=29, PTU 100mg tid vs. MZ 30mg qd • MZ: more rapid normalization of fT4 & T3 • n=94, MZ 10mg q 12, 8, 6 hr vs. PTU 100mg q 12, 8, 6 hr, for 12wks • Term efficacy was equivalent • N=71, MZ 15mg/d vs. PTU 150mg/d for 12wks • MZ group; lower fT4 & T3 at every time point • Euthyroid at 12wks: MZ 77% vs. PTU 19%

  14. PTU vs. MZWhich drug is less toxic? • Minor reaction • Rash, urticaria, arthralgia, gastric intolerance • No stastically different • MZ: dose related → MZ 5-10mg/d : fewer S/E • Major reaction • Agranulocytosis: 0.2-0.5%, lesser with MZ < 10mg/d • Drug induced hepatitis: PTU exlcusively • ANCA positive vasculitis: PTU exclusively • Colclusion • MZ is safer, esp. dose below 10mg/d

  15. PTU vs. MZWhich drug is associated with greater patient compliance? • MZ 30mg/d vs. PTU 100mg qid after 3months • 83% vs. 53%

  16. PTU vs. MZWhich drug costs less? • PTU 300mg/d : $21.81/month • MZ 30mg/d : $62.3/month • Dose • MZ 10mg = PTU 300mg • 한국(KIMS) • MZ 5mg: 39원/T (보 21-22원/T) • PTU 50mg: 30원/T (보 24-30원/T)

  17. What are the effects of PTU and MZ on the efficacy of subsequent radiactive iodine therapy? • MZ : no alteration in the effectiveness of radioactive iodine therapy • PTU : the dose radioactive iodine could be increased by 25% to overcome the putative radioresistant effects of PTU

  18. How long should the patient be treated to maximized the chances of remission • Remission rate • Higher with more than 2 yrs than 1yr • Relapse rates • 6months >18months • No difference • 12 vs. 24 • 6 vs. 12 • 18 vs. 42 • Conclusion • Treatment longer than 12-18 months not yield a higher remission rates compared with longer treatment periods

  19. Does the antithyroid drug dose influence the chances of remission? • High dose + T4 or T3 vs. low dose • No significant difference in remission rates • High dose with more side effects

  20. How much Antithyroid drug dose should be used initially? • Euthyroid within 3wks & 6wks • MZ 10mg/d : 68%, 85% • MZ 40mg/d : 83%, 92% • Carbimazole • More severe (T4>21ug/d)→ CBZ 40mg (MZ 30mg) • Less severe (T4>21ug/d)→ CBZ 20mg (MZ 15mg) • Conclusion • Underlying ds activity and starting dose are both important • Mild to moderate ds : MZ 10-20mg

  21. Radioiodine Ablation • In 1941, Massachusetts General Hospital • 처음으로 Hyperthyroidism을 131I으로 치료 • 자연계의 요오드 : • - 127I 형태의 안정된 상태 • 131I : • tellurium dioxide의 중성자 조사에 의하여 핵반응기에서 생성 or 우라늄 핵이 붕괴될 때 생성 • 중성자가 전자(베타 입자)를 방출하면서 양성자로 전환되는 과정을 통하여 안정된 상태인 제논(Xenon)으로 바뀜 • 베타 입자 방출후 감마선 방출

  22. 임상에서 사용하는 131I • 캡슐 형태 > 액체 형태 ; 안전 • 조직에 전달되는 방사선량 (2가지 요인) • 섭취와 조직 크기 사이의 비율(방사선 요오드 농도) • 131I 의 유효반감기(effective half-life, Te) • 1/Te = 1/Tp + 1/Tb • Tp : 붕괴(물리적 반감기, Tp= 8.02일) • Tb : 배출(생물학적 반감기) • 유효반감기 < 물리적 반감기 or 생물학적 반감기 • 축적된 131I의 농도정상조직 1g당 투여양의 약 1% 정도 vs.갑상선암 조직 1g당 투여양의 0.001~0.5%

  23. 방사선 요오드가 갑상선 질환 치료에 사용되는 이유 • 갑상선에서의 섭취율 : 4,000~5,000배 • 131I 갑상선 조직에 비교적 고루 분포 • 베타선에 의한 치료효과 : 1~2mm의 파장 –주변 조직에 거의 영향이 없다 • 비교적 짧은 반감기 : 8일 • 갑상선에 섭취되지 않은 131I은 대부분 신장을 통해 소변으로 배출 • 인체에 해가 없는 제논가스로 붕괴 • 비교적 싸고 쉽게 공급

  24. 방사선 요오드의 치료 적응증 • 중년 이상의 환자 중 갑상선종의 크기가 그리 크지 않는 경우 • 항갑상선 사용 후 심각한 부작용이 발생하였거나 재발한 경우 • 수술 후 재발한 경우 • 중독성 선종 또는 중독성 다결절성 갑상선종

  25. 방사선 요오드 치료의 금기증 • 임산부 또는 수유부(절대적 금기) • 매우 큰 갑상선종(상대적 금기) • 안병증이 동반된 경우(상대적 금기) • 임신 10주 이전 방사선 요오드 투여 - 갑상선이 요오드를 섭취하기 이전이므로 문제는 없다. • 임신 10주 이후 - 태아 갑상선기능저하증- 방사선 요오드 투여하고 6개월(최소 3개월)은 임신 하지 말것.

  26. 방사선 요오드 치료의 전처치 • 요오드 함유 식품이나 약물 섭취 제한 - 적어도 1주일 • 항갑상선제- 심장질환, 노인 갑상선기능항진증- 매우 심한 갑상선중독증; 갑상선 기능을 어느 정도 안정화 • 항갑상선제 사용중인 환자- 최소 2~3일 전(보통 1주 전)부터는 투여 중단∵방사선 요오드의 유기화 과정 방해, free radical scavenger로 작용 → 효과 감소

  27. 방사선 요오드 투여량의 결정 • 50 ~ 150 Gy (5,000 ~ 15,000 rad)의 방사선 • 5 ~ 15 mCi • 투여량(mCi) = (80-120 uCi/g of thyroid) * estimated thyroid weight(g) / 24 hour RAIU • 고려해야 할 요인들- 갑상선 선종의 크기 ; 클수로 고용량- RAIU 적을수록(<50%) 고용량- 갑상선중독증 정도가 심할수록 고용량- 물리적 반감기(8일)- 투여 전후 항갑상선제 사용 or 예정 : 고용량(25%)- 중독성 선종 or 중독성 다발성 갑상선종 : 고용량- 두 번째 투여하는 경우 : 고용량- 노인 환자 or 심장질환이 있는 환자 : 고용량

  28. 방사선 요오드 투여 후의 자연적 경과 • 수주 or 수개월 걸쳐 서서히 좋아짐; 이 기간동안 갑상선 중독증은 베타차단제 등으로 조절 • 갑상선중독증이 좋아지는 속도나 정도에 영향을 미치는 인자들- 초기의 갑상선중독증 정도- 갑상선 선종의 크기- 갑상선 내의 요오드 교체율- 방사선 요오드 투여 용량- TSH-receptor antibody 역가(?) ; 방사선 요오드 투여 후 약 1년간 증가하다가 이후 감소하는 경향

  29. 방사선 요오드 투여 후 • 6~8주 : 50~75%에서 갑상선기능 정상화, 갑상선 위축 • 80~90% ; 1회 투여로 좋아짐10~20% ; 6개월 or 1년 후 재투여 • 투여 1년 이내 10~40% (최대 90%)에서 갑상선기능저하증; 이후 매년 2~3%에서 추가적 발생; 결국 90%에서 영구적 갑상선기능저하증 • 약 1/3 ; 투여 2달 이내에 갑상선기능저하증 발생 → 1~4개월간 지속

  30. 방사선 요오드 치료의 부작용 • 갑상선 기능저하증 • 급성 부작용 ; 가볍고 일시적, rare • 갑상선염 • 침샘염 • 위염 • 방광염 • 기타 or 만성 부작용 • 알레르기 – rare • 갑상선암 – not associated

  31. Surgery • 전처치방법의 향상 • 완치율 = 80~90%

  32. Indication of Surgery in patients with Graves’ disease • Large goiter • Resistance to antithyroid therapy • Side effect of antithyroid drug • Desire to rapid healing • Inaccessibility to regular medical care • Goiter with neoplasm • Fear to radioisotope therapy • Patients who want to high successibility • Others

  33. Purpose of preoperative preparation • Maintain normal thyroid Hormone level • Normalize activated Sympathetic Nerve System • Normalize increased metabolic rate • Decrease blood loss during operation • Decrease duration of preoperative preparation • Minimize side effect and easy to take

  34. Preoperative Preparation • Propranolol • Propranolol + PTU • Propranolol + PTU + Lugol’s solution • PTU + Lugol’s solution • PTU + Thyroid Hormone + Lugol’s solution • Propranolol + Lugol’s solution • Dexamethasone  전처치시 PTU 효과 :- 말초에서 T4의 T3전환 억제- TSH-receptor antibody 형성 감소시키는 효능- 2주후 혈중 갑상선 Hormone 약 30% 감소,약 4주에 정상 갑상선 기능으로

  35. Type of Operation in Graves’ disease • Bilateral subtotal thyroidectomy • Lobectomy + Contralateral Subtotal thyroidectomy • Total thyroidectomy • 잔여 갑상선의 무게 : 5~10g • 80~94% 에서 정상 갑상선 기능 • 그 이상일 경우 재발률이, 그 이하일 경우 기능 저하의 빈도 증가

  36. 수술 후 • 수술 후 합병증 • Transient hypocalcemia • Transient voice change • 수술 후 갑상선 기능 • Recurrence (14%)  ↑T3, ↑T4, ↓TSH (13%) ↑T3, Normal T4, ↓TSH (1%) • Hypothyroidism (4%)  ↓T3, ↓T4, ↑TSH (3%) ↓T3, NormalT4, ↑TSH (1%) • Euthyroidism (82%)  Normal T3, T4, TSH (63%) Normal T3, T4, ↑TSH (13%) Normal T3, ↓T4, ↑TSH (6%) • 갑상선 기능은 수술 후에도 계속 추적관찰 要

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