Aspirin and in Patients Undergoing Noncardiac Surgery

1. Aspirin and in Patients Undergoing Noncardiac Surgery PJ Devereaux, M Mrkobrada, DI Sessler, publié le 31 mars 2014 (New Engl J Med 2014;370:1494-503) Marie-Alice Novillo DESAR Département anesthésie CHIPS

2. Introduction

3. Contexte Infarctus du myocarde = principale complication grave après chirurgie non cardiaque Botto F, Alonso-Coello P, Chan MTV, et al.Anesthesiology2014;120:564-78. DevereauxPJ, Chan MT, Alonso-Coello P, et al. JAMA 2012;307:2295-304. DevereauxPJ, Xavier D, Pogue J, et al. Ann Intern Med 2011;154:523-8 Thrombus coronarien : mécanisme de l’infarctuspériopératoire Devereaux PJ, Chan M, Eikelboom J. Evidence basedcardiology. 3rd ed. Chichester, England: Wiley-Blackwell, 2010:47-62. Gualandro DM, Campos CA, Calderaro D, et al. 2012;222:191-5. Chirurgie non cardiaque = activation plaquettaire Naesh O, Friis JT, Hindberg I, Winther K. ThrombHaemost 1985;54:849-52. Inhibition par l’aspirine de l’aggregation plaquettaire Reilly IA, FitzGeraldGA. Blood 1987;69:180-6. Administration d’aspirine en périopératoire prévient la majorité des complications cardiovasculaire en inhibant la formation de thrombus Robless P, Mikhailidis DP, Stansby G. Br J Surg 2001;88:787-800.

4. Contexte Méta analyse 110 000 patients : l’utilisation d’aspirine en dehors de toute chirurgie prévient l’infarctus du myocarde et les évènements cardiovasculaire majeurs Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Lancet 2009;373:1849-60

5. Contexte • Aucune preuve que l’aspirine prévient le risque thromboembolique après chirurgie non cardiaque (on utilise plus volontiers les anticoagulants) • Malgrès cela : 1/3 des patient à risque cardiovasculaire majeur reçoivent de l’aspirine en péri-opératoire de façon prophylactique DevereauxPJ, Yang H, Yusuf S, et al. Lancet 2008;371:1839-47.

6. Enjeux • Mise en balance de 2 risques : • Hémorragique • Thrombotique • Grande variabilité dans l’utilisation périopératoire de l’aspirine aussi bien : • Chez les patients déjà sous aspirine • Chez les patient chez qui l’on introduit l’aspirine

12. En pratique • Stent nu/actif : haut risque CV à l’arrêt, surtout si bithérapie • Revérifier les indications • Discussion collégiale au cas par cas • Toujours privilégier le maintient de l’aspirine sauf si impossible (haut risque hémorragique)

13. Recommandations françaises • Poursuite presque toujours de l’aspirine en péri-opératoire • Exception : chirurgie à haut risque hémorragique (neurochir., segment postérieur de l’œil…) • Arrêt discuté au cas par cas • Stent : garder au moins un AAP

14. Objectif de l’étude • Evaluation de l’effet d’une faible dose d’aspirine sur le risque à 30 jours de décès ou d’infarctus du myocarde chez les patient opéré d’une chirurgie non cardiaque

15. Méthodes

16. Prospective (juillet 2012-décembre 2013) • Contrôlée (vs placebo) • Randomisée • Randomisation stratifiée selon la prise chronique ou non d’aspirine • Multicentrique (135 hôpitaux de 23 pays) • Double aveugle • En intention de traité

17. Patients Critères d’inclusions • Subissent une chirurgie non cardiaque • ≥ de 45 ans; • Au moins une nuit d’admission à l'hôpital après la chirurgie ET Remplir une ou plusieurs des cinq critères suivants : • Histoire de maladie coronarienne • Antécédents de maladie vasculaire périphérique • Antécédents d'AVC • Subissant une chirurgie vasculaire majeure • Trois des neuf critères suivants: • subir une intervention chirurgicale majeure (par exemple par voie intrapéritonéale, intrathoracique, rétropéritonéale ou une chirurgie orthopédique majeure) • Antécédents d'insuffisance cardiaque congestive • Accident ischémique transitoire • Diabète sous insuline ou ADO • ≥ 70 ans • Hypertension • Créatinine sérique> 175 pmol/ L (> 2,0 mg / dL) • Antécédents de tabagisme dans les 2 ans de la chirurgie • Chirurgie urgente • Critères d’exclusions • Aspirinedans les 72 heures avant la chirurgie • Hypersensibilité/allergie à l’aspirine ou clonidine • PAs <105 mm Hg • FC <55 bpmchez un patient qui ne disposent pas d'un stimulateur cardiaque permanent • BAV2 ou 3 sans stimulateur cardiaque permanent • UGD actif ou saignement gastro-intestinal dans les six semaines • Hémorragie intracrânienne documenté par neuro-imagerie, dans les 6 mois précédant la randomisation. Cela n'inclut pas les pétéchies, transformation hémorragique d'un accident vasculaire cérébral ischémique primaire • Stentcoronaire actif dans l'année précédant la randomisation • Stent coronaire nu dans les 6 semaines avant la randomisation • Thienopyridine(par exemple, le clopidogrel, la ticlopidine, prasugrel) ou le ticagrelor dans les 72 heures avant la chirurgie; ou l'intention de redémarrer un thienopyridine ou ticagrelor pendant les 7 premiers jours post-opératoires; ou prise d’un alpha-2 agoniste, alpha méthyldopa, inhibiteurs de la monoamine oxydase ou la réserpine; • Utilisation prévue - au cours des 3 premiers jours après la chirurgie - anticoagulation à dose thérapeutique ou un agent antithrombotique sous-cutanée ou intraveineuse thérapeutique • Subissant une chirurgie intracrânienne, l'endartériectomie carotidienne ou chirurgie de la rétine • Pas consentir à participer à POISE-2 avant la chirurgie • Auparavant inscrits dans POISE-2 de première instance

18. Patients inclus Pas de traitement chronique par aspirine Traitement chronique par aspirine Arret ±72h avant chirurgie Jour de chirurgie Randomisation Aspirine -200 mg 2 à 4h avant l’intervention -Puis 100mg pdt 7 jours -Puis reprise de la posologie habituelle Aspirine -200mg 2 à 4 h avant l’intervention -Puis 100mg pendant 30 jours Placebo Placebo Suivit à 30 jours

19. Suivit et recueil de données • Mesure de la troponine (ou CPK si la troponine n'est pas disponible) • 6 à 12 heures après la chirurgie et à J2 et J3 après la chirurgie. • ECG immédiatement si élévation de la troponine. • Suivit tout au long de l’hospitalisation puis par tel. pendant 30 jours puis 1 an.

20. Critères de jugement • Principal : • Décès ou infarctus à 30 jours • Secondaire : • Ils y en a pleins… • Hémorragie majeurs • Critères composites surtout

21. A noter… • Etude simultanément sur les même patients des effets de la clonidine vs placebo • Seconde publication

22. Résultats

23. Pas de traitement chronique par aspirine n=5628 Traitement chronique par aspirine n=4382 Patients inclus n=10 010 Aspirine n=4998 -351 (7%) décès ou infarctus -230 (4,6%) hémorragies majeurs Placebo n=5012 -355 (7,1%) -188 (3,8%) d’hémorragies majeurs

25. Patients

26. Critères de jugements

30. L’ aspirine en peropératoire ne réduit pas le risque de décès ou d’infarctus périopératoire • L’aspirine en peropératoire augmente le risque d’hémorragie majeurs • La poursuite de l’aspirine en chirurgie non cardiaque ne s’associe ici à aucun bénéfice…

31. Discussion

32. Analyse en sous groupe

33. Analyses en sous groupe… • Risque hémorragique augmenté que chez les patients débutant l’aspirine en préopératoire • Il n’y a pas lieu de débuter un traitement par aspirine en préopératoire d’une chirurgie non cardiaque • La poursuite de l’aspirine n’augmente pas le risque hémorragique chez les patients traité au long court • Et quelles chirurgies saignent sous aspirine???

34. Bénéfice pour les patient à risque « modéré » • Bénéfice = diminution du risque donc la population incluse devrai être à risque cardiovasculaire • Or : • 33% des patients on des ATCD cardiovasculaire • 23% sont coronariens • <5% porteurs de stent (et exclusion des patients porteurs de stent à haut risque, par sécurité) • 61% prévention primaire… • Pas de conclusion pour les patients à haut risque (stent)

35. Posologies surprenantes • 200 mg 2 à 4h avant l’intervention… • Interraction avec anticoagulants? AINS?

36. Anticoagulation prophylactique • 65% • Principal biais d’après les auteurs

37. Pourtant ça marche l’aspirine en dehors de la chirurgie • Le saignement peut être à l’origine de l’infarctus • Résultat lié au hasard (borne inférieur de l’intervalle de confiance 0,85) • Le thrombus n’est pas la principale cause d’infarctus

38. En vous remerciant!

39. Des questions?