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Extraido del Simposio Del VII Cogreso Argentino de Diabetes

DE LOS GENES A LA CLINICA DE LA NEFROPATIA DIABETICA Cecilia García Residente de 4to año de Medicina Interna Hospital Córdoba. Extraido del Simposio Del VII Cogreso Argentino de Diabetes

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Presentation Transcript

  1. DE LOS GENES A LA CLINICA DE LA NEFROPATIA DIABETICACecilia García Residente de 4to año de Medicina Interna Hospital Córdoba Extraido del Simposio Del VII Cogreso Argentino de Diabetes Dr. Jorge GrossJefe del Servicio de EndocrinologiaInstituto de Clínicas de Porto AlegreProfesor de Medicina Interna de la Universidad FederalMiembro de Comité de Investigación de la Asoc. Latinoamericana de Diabetes

  2. Prevalencia de la Nefropatía Diabética 927 pac. Con DBT tipo 2 Normoalbuminuria 63 % Microalbuminuria 25 % Macroalbuminuria 22% Hospital de Clínicas de Porto Alegre 2004

  3. Hemodialisis en Pacientes Diabéticos En Porto Alegre del total de pacientes en Hemodialisis DM 24 % Sin DM 76 % 185 pacientes iniciando hemodialisis en 18 centros del area metropolitana de Porto Alegre MAYOR MORTALIDAD EN PACIENTES DIABETICOS EN HEMODIALISIS QUE AQUELLOS SIN DIBETES… 56 % fallece al cabo de 6 meses

  4. La Disfuncion Diastólica del Ventriculo Izquierdo Disminución de la relajación fue el factor pronostico mas importante Los pacientes con nefropatía tendrían mayor riesgo debido a: Dislipemia (LDL, HDL, TG) Hb A1c Presion Arterial The left ventricular diastolic dysfunction (LVDD) was the main predictor of mortality in this cohort of diabetic and nondiabetic patients starting dialysis. Intensive treatment of cardiovascular risk factors before the start of dialysis and during the treatment might reduce the mortality rate in diabetic patients Diastolic dysfunction and mortality in diabetic patients on hemodialysisGross et col. Diabetes its complications. 2004

  5. Epidemiological studies have demonstrated that the factors strictly correlated • to the progression of nephropathy in diabetic patients are • arterial blood pressure, • glycemic control, • Lipid levels, • proteinuria levels, • obesity, anemia, • and cigarette smoking,

  6. Otra causa: Disminución del FG y la anemia, la cual ocurre en el 30 a 35 % de los pacientes en especial en aquellos con macroalbuminuria

  7. Etapas evolutivas y diagnóstico Adler et al: Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64)

  8. 2 % por año los pacientes avanzan en estadio. En cada estadio hay un incremento de la mortalidad cardiovascular

  9. MICROALBUMINURIA: Factor de riesgo paraNEFROPATIA CLINICA

  10. Mogensen CE: Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early mortality in maturity onset diabetes. N Engi J Med 1984; 310:356-360 Viberti GC. Hill RD, Jarrett RJ, et al: Microalbuminuria as a predictor of clinical nephropathy in insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 1982; 1: 1430-1432 Parving HH. A prospective study of glomerular filtration rate and arterial blood pressure in insulin-dependent diabetics with diabetic nephropathy. Diabetologia. 1981 Apr;20(4):457-61.

  11. Standards of Medical Care. ADA. Diabetes Care, vol 30 suplement 1 Enero 2007

  12. Regresión de la microalbuminuria en pacientes con DBT tipo 1 386 pacientes con diabetes tipo 1 y microalbuminuria persistente 58 % de regresión: reducción del 50 % Microalb. persistente HbA1c <8% PAs <115 Col198; TG 145 Bruce A. Regression of microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J Med, 348;235,2003

  13. Factores de Riesgopara Nefropatía Diabética CLASICOS NO CLASICOS HTA Sme metabolico Hiperglucemia Albuminuria Dislipemia Presion Arterial Tabaco Ac. grasos sericos Anemia Disfusion Endotelial Factores geneticos

  14. Sindrome Metabolico y Riesgo de Complicaciones Cronicas en la DBT tipo 2 Pacientes con DBT 2 con SM mayor riesgo de complicaciones microangiopaticas que pacientes sin SM. Aggregation of features of the metabolic syndrome is associated with increased prevalence of chronic complications in Type 2 diabetes. Gross. Diabetic Medicine 21 252.2004

  15. Factores de Riesgo para micro y macroalbuminuria en pacientes con DM tipo 2 Tomando un punto de corte para albuminuria sin que este sea anormal, se vio que aquellos que se acercaban a ese valor desarrollaban nefropatía mas tempranamente, aun dentro de valores normales

  16. Homeostasis de la Presión Arterial en DM 2 La pseudohipertensión o HTA enmascarada presenta complicaciones: Incremento de la concentración urinaria de albumina HVI El monitoreo de la presión arterial en pacientes no albuminuricos

  17. Hay un incremento de la presion arterial en aquellos con niveles mas elevados de albuminuria Albuminuria and ambulatory blood pressure Diabetes Care, 28, 7, 2005

  18. Albuminuria and ambulatory blood pressure Diabetes Care 28, 7, 2005

  19. Diabetes, Dislipemia y Disfuncion Endotelial Mayores niveles de Endotelina -1, la que señala el estadio de la ND Factores Predictivos de la Disfunción Endotelial: Edad HOMA EUA Trigliceridos Es decir que los pacientes normoalbuminuricos con SM poseen ya marcadores de disfunción endotelial.

  20. Composicion de los acidos grasos de los TG en los pacientes con microalbuminuria Disminucion de los AG polinsaturados. Hay una relacion entre los acidos grasos polinsaturados con la excrecion urinaria de albumina. Cuanto menos AG polinsaturados mayor es la excrecion de albuminuria. Relación inversa entre los AG polinsaturados con los niveles de ET-1, en los estadios mas avanzados de la nefropatia diabetica (Dieta, Fact. geneticos).

  21. Tratamiento de la Hiperglucemia Glimepirida Nateglinida Repaglinida Rosiglitazona/pioglitazona Insulina Metformina NO usar en Cr > 1.5 mg/dl

  22. Tratamiento de HTA Pacientes DM Pacientes con proteinuria >1 gr/24h Cr >1.2 o 1.4 mg/dl 130/80 mm Hg 125/75 mm Hg

  23. IECA y/o ARA II Diureticos Antagonistas Calcicos Beta Bloqueantes El agente inicial no es el mas importante… Los IECAS tienen efecto nefroprotector Estudio micro-HOPE… Ramipril 40 % mort. CV Doble bloqueo en DBT tipo 2 microalbuminuricos (candesartan-Lisinopril) tambien efectivo en DM 1 Espironolactona 25-50 en DM 2 (hiperk+)

  24. Inhibidores de la ECA y antagonistas AT II Factores de riesgo para IRA Aumento de > 30 % de la creatininemia basal Estenosis de la art. Renal Poliquistosis renal Hipovolemia Uso de AINES Uso de ciclosporina y tacrolimus Sepsis

  25. Tratamiento de la dislipemia 40 mg de simbastatina Heart Protection Study Collaborative GroupThe Lancet 361,14, 2003

  26. Diabetes Care 28, 1, 2005

  27. Levinsky NG: Specialist evaluation inchronic kidney disease: too little, toolate. Ann Intern Med 137:542–543, 2002American Diabetes Association: Nephropathyin diabetes (Position Statement).Diabetes Care 27 (Suppl. 1):S79–S83, 2004 Consider referral to a physician experienced in the care of diabetic renal disease either when the GFR has fallen to 60 ml/min per 1.73 m2 or if difficulties occur in the management of hypertension or hyperkalemia. It is suggested that consultation with a nephrologist be obtained when the GFR is 30 ml/min per 1.73 m2. Early referral of such patients has been found to reduce cost and improve quality of care and keep people off dialysislonger

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