Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

1. Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Continuityof care and coordinationbetween hospital and primary care: the experienceof the LocalHelath Authority of Ravenna Tiziano Carradori Francesca Bravi Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

2. Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Continuità delle cure Insieme coerente e correlato di prestazioni caratterizzato da una informazione continua, da buone relazioni interpersonali e da un efficace coordinamento delle cure e delle prestazioni fornite adeguatamente ai bisogni della persona continuità informativa continuità relazionale continuità gestionale Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

3. Superficie: Kmq 1.858,49. 18 Comuni Organizzazione territoriale articolata in 3 Distretti: - Ravenna (3 Comuni, in pianura) - Lugo (9 Comuni, in pianura) - Faenza (4 Comuni, in pianura; 2, in collina) Densità: 210 ab/Kmq H H H Popolazione Totale al 01/01- 31/12 /2010 389.508 – 392.458 Popolazione immigrata 9,5% Popolazione > 65 aa al 01/01/2010 23,75% 3 Stabilimenti ospedalieri pubblici PL/1000 4,19 (3,35) PL residenziali % over 74 3,06 MMG 287 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

4. Contesto complesso e sottoposto a tensioni contrastanti Innovazione e sviluppo tecnologico Sviluppo strategie diagnostico - terapeutiche Aspettative della popolazione e medicalizzazione della società Prevalenza malattie cronico- degenerative Sicurezza del sistema di produzione e del prodotto Miglior stato di salute, aumento delle diseguaglianze Invecchiamento della popolazione Aumento e sofisticazione della domanda Aumento del consumo di prestazioni Modernizzazione del sistema tecnico Vincoli di spesa e sostenibilità economica Accessibilità Responsività Efficienza Efficacia Qualità Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

5. Malattia/e Cronica/che Non Autosufficienza Invecchiamento della popolazione: Il 23,7% di over 65 Il 12,5% di over 75 Il 3,7% di over 85 37% degli over 75 vive in condizioni di solitudine anagrafica condizioni di disabilità 5% di over 6 19% over 65 48% over 80 Confinamento individuale 2% over 6, 25% over 80 Disabilità funzionale 3% over 6, 33% over 80 Disabilità di movimento 2,2% over 6, 22,5 over 80 Sensoriali 1% over 6, Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

6. Residenti e presenza di patologie croniche, anno 2009 Ipertensione o scompenso cardiaco 94.727 persone, 29% degli over 18 Diabete 16.892 persone, 5% degli over 18 Cancro 9.935 persone, 3% degli over 18 BPCO 19.152 persone, 6% degli over 18 Patologia Mentale 27.386 persone, 8% degli over 18 Artrosi 34.418 persone, 11% degli over 18 Fonte: flussi informativi dei ricoveri ospedalieri e della prescrizione farmaceutica Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

7. Patologie croniche • Il 57% circa della popolazione >18 anni non presenta condizioni di cronicità, • mentre circa il 5% ne presenta 3 o più contemporaneamente (multi-morbidity) Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

8. Variazione nei servizi assistenziali erogati in Emilia-Romagna nel 2009 rispetto al 2002 per >74 anni vs le altre età Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

9. Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

10. Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Tassi per 1.000 residenti di 3 o più ricoveri e accessi ripetuti Comparazione della popolazione generale classificata per età con quella identificata in base a condizioni di fragilità in base ad un modello statistico predittivo Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

11. Malattia cronica Presenza di un substrato organico, psicologico o cognitivo Presenza superiore a tre mesi Ripercussioni percepite sulla vita quotidiana limitazioni funzionali dipendenza farmacologica, tecnologica,. bisogno di assistenza Severità Importanza per la mobilità, lo stato cognitivo, sensoriale Profilo evolutivo Durata ed età di inizio, età della persona malata • stato di bisogno di lunga durata, tendenzialmente lungo quanto la vita della persona • invalidità di vario grado da cause non reversibili • schemi abituali di gestione del caso clinico sostituiti dalla gestione quotidiana della malattia • impegno dell’interessato e dei prossimi ad apprendere nuovi stili di vita Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

12. Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Gli anziani sono una popolazione eterogenea In buona salute o con malattia cronica che non causa disabilità Gestione ottimale dei fattori di rischio Con malattie che accelerano la perdita fisiologica e generano instabilità clinica Presa in carico per evitare incapacità, ospedalizzazione, istituzionalizzazione Con incapacità funzionali e bisogni complessi, grandi utilizzatori delle diverse componenti dei servizi Integrazione e coordinamento, intersettorialità Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

13. indicatore sintetico dello stato di salute, basato sul rischio standardizzato di effettuare un ricovero in urgenza (proxi di un bisogno di salute non derogabile nel tempo) per l’anno a venire Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

14. Abbiamo da risolvere problemi di salute rispetto ai quali nessuno singolarmente, di quanti sono chiamati ad intervenire, possiede tutte le risorse, le competenze e l’autorevolezza sufficiente a fornire una risposta adeguata Rispetto ai problemi da risolvere il difetto maggiore che scontano i nostri servizi non è nella conoscenza ma, soprattutto, nel modo in cui applicano ciò che già conoscono Cooperare in modo più stretto al fine di utilizzare meglio le risorse disponibili per ridurre la frammentazione dell’offerta di cura e accrescere l’efficienza democratica, manageriale, professionale, di mercato Ripensare ruoli e funzioni delle quattro logiche che sottendono le dinamiche dei servizi Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

15. Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna I cambiamenti nel delivery system desing possono migliorare i processi e i risultati di cura • L’implementazione di percorsi integrati e coordinati, fra professionisti e/o setting assistenziali, può portare ad una riduzione delle ospedalizzazioni e a un miglioramento della soddisfazione dei pazienti. • il coinvolgimento delle famiglie e della comunità per aumentare la qualità delle cure ai pazienti cronici. “disease oriented care” “person oriented care” Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

16. Bisogno di coordinamento Forme di coordinamento commisurate al bisogno Sistema di riferimento comune. Percorsi di diagnosi e di follow up Sequenzialità La persona malata richiede simultaneamente cure e servizi prodotti da professionisti o organizzazioni diverse. La decisione clinica dell’uno deve considerare quella dell’altro. La complessità relativa del bisogno mobilità un limitato numero di professionisti, è circoscritto nel tempo e nello spazio. Episodio di ricovero Reciprocità La persona malata presenta più problemi, o un problema particolarmente complesso, dai contorni non definiti, quanto a durata e tipologie di intervento. Responsabilità solidale Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

17. Riorientamento strategico Dall’hardware al software Centralità della persona Responsività Presa in carico proattiva Integrazione Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

18. malattia persona malata struttura processo autonomia e separazione condivisione e integrazione Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

19. Assistenza Ospedaliera Second opinion Assistenza psicologica Medico di riferimento Assistenza Primaria Equipes integrate per la gestione proattiva delle principali malattie croniche Riorganizzazione salute mentale Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

20. Medico e infermiere di riferimentoUmanizzazione, Coordinamento, Continuità, Globalità • Bisogno acuto in persona con polipatologia cronica e/o con limitazione dell’autosufficienza, di complessità/intensità variabili • Episodi di cura ospedalieri ripetuti/ricorrenti • Attivazione di competenze molteplici • Importanza dell’assistenza a monte e a valle dell’episodio di cura ospedaliero • Alto rischio di frammentazione dell’assistenza e • di riduzione dei diritti della persona malata Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

21. Obiettivi: • Superare la frammentarietà delle cure all’interno della struttura • Coordinare tutti gli attori in campo e mantenere una visione d'insieme del percorso di cura della persona • Garantire alla persona malata e ai suoi famigliari un’informazione completa e costante attraverso un interlocutore prevalente • Riportare ad unitarietà informativa e organizzativa il percorso assistenziale • Integrazione con il medico di medicina generale e l’assistenza primaria Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

22. Destinatari Progetto, attivato nel settembre 2009, rivolto alle persone ricoverate nelle unità operative di: Medicina Interna Neurologia Geriatria Lungodegenza Post-acuti Riabilitazione Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

23. Aree di responsabilità • informazione completa e continua alla persona ricoverata e ai prossimi • predisposizione e aggiornamento del piano assistenziale • coordinamento episodio di cura • interazione con professionisti di settori assistenziali diversi • tenuta della documentazione clinica • pianificazione della dimissione/del trasferimento • programmazione controlli successivi alla dimissione • interazione con mmg e assistenza infermieristica primaria Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

24. Prime valutazioni 14.664 le persone ricoverate 8.750 (60%) hanno ricevuto un medico di riferimento Si sentono ascoltati adeguatamente e le spiegazioni date loro sono chiare nel 90,48%; si rivolgono a questa figura durante il ricovero nel 79,37% dei casi I familiari riportano di non avere trovato difficoltà a parlare col medico di riferimento nel 80,56% dei casi I pazienti in particolare esprimono giudizi migliori sul servizio ospedaliero rispetto ai caregivers (molto poco/poco, cosi così, molto/moltissimo 4,49%, 12,24%, 83,27% vs 7,97%, 19,52%, 75,51%; p=0,015) e si rafforza la percezione positiva per coloro che riconoscono il MDR Gli intervistati meno soddisfatti del servizio ospedaliero sono quelli con peggiore percezione del proprio stato di salute e i più anziani Il sottogruppo di pazienti che non ha riconosciuto il MDR ha un’età avanzata (79,4±11.1) e bassa scolarità (65% nessun titolo di studio e bassa scolarità) Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

25. Medico e infermiere di riferimentoprime considerazioni Sono stati condotti 2 Focus Group a Febbraio 2011, uno per Ravenna e uno per Lugo - Faenza) ad un gruppo di 8 - 12 persone, della durata di un’ora e mezza – due ore, ove i partecipanti, guidati da un moderatore, sono stati chiamati ad esprimere i loro vissuti ed i loro atteggiamenti su diversi aspetti. • Si conferma la validità delle azioni intraprese secondo i principi della continuità assistenziale e del paziente al centro dei processi di cura • L’aspetto critico trasversale: la relazione con il MMG • Azioni: colmare l’attuale “asimmetria progettuale” attraverso il confronto tra le diverse professionalità, per esplicitare i nodi problematici e proporre soluzioni possibili, approfittando della riorganizzazione dei NCP nell’ottica della gestione proattiva delle patologie croniche. Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

26. Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna L’assistenza territoriale MMG “solitari” 40 MMG in associazione 04/1 MMG in rete 137/22 MMG in gruppo 101/23 PLS “solitari” 26 PLS in associazione 03/1 PLS in rete - PLS in gruppo 20/6 H H H Risposta alla domanda – attesa Pratica monodisciplinare a medio bassa integrazione orizzontale Medio bassa integrazione interprofessionale e interdisciplinare Medio bassa integrazione verticale Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

27. Sintomi di difetti nella presa in carico delle persone anziane con malattia cronica Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

28. Equipes integrate per la gestione proattiva delle principali malattie croniche percorsi integrati con coordinamento e integrazione, fra professionisti e/o setting assistenziali, possono ridurre le ospedalizzazioni evitabili e migliorare la soddisfazione dei pazienti. L’educazione terapeutica, il coinvolgimento delle famiglie e della comunità aumenta la qualità delle cure ai pazienti cronici. Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

29. Approccio integrato di prevenzione e gestione della persona con malattia croniche Agire su Organizzare una coerenza duratura nel tempo tra • Organizzazione dei servizi • Supporto all’autogestione • Supporto alla decisione clinica • Sviluppo del sistema informativo • Uso delle risorse della comunità Sistema di valori Sistema clinico Governo per generare equipes di cure primarie proattive e organizzate in modo da interagire con pazienti informati e attivi Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

30. I NCP per la sperimentazione di una presa in carico “person oriented care” Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

31. Attivazione Ambulatorio di Patologia Cronica con integrazione mmg e ip Promozione e educazione alla salute Strumenti informativi-informatici Sistema incentivante Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

32. Realizzazione di PDTA per lapresa in carico di pazienti affetti da polipatologia (BPCO, Scompenso Cardiaco, Ipertensione, Diabete, Depressione) . Obiettivi: • Attivazione Ambulatorio di Patologia Cronica per la gestione integrata dei pazienti polipatologici • Interventi di promozione e educazione alla salute in collaborazione col Dipartimento di Sanità Pubblica • Fornire strumenti informativi-informatici per la corretta gestione dei pazienti polipatologici • Orientamento del Dipartimento di Salute Mentale alla riabilitazione, deistituzionalizzazione e guarigione Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

33. Promozione e educazione alla salute Cosa è stato fatto? • Formazione MMG e infermieri su promozione della salute- comunicazione terapeutica, nuovi stili di vita (prevenzione primaria e secondaria), trattamenti non farmacologici della malattia • Organizzazione di campagne di comunicazione per sensibilizzare la Comunità su importanza attività fisica, abitudini alimentari e la disassuefazione al fumo • Creazione centri anti fumo (CAF) e presa in carico dei fumatori con BPCO Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

34. Attivazione Ambulatorio di Patologia Cronica Cosa è stato fatto? • Formazione integrata MMG, infermieri e operatori sociale • Individuazione e stadiazione dei casi (creazione del Registro dei pazienti affetti da polipatologia) • Acquisizione strumenti (spirometri, elettrocardiografi…) e risorse umane (infermieri, farmacisti, amministrativi) per la gestione proattiva • Creazione percorsi facilitati (fast track) per esami urgenti, procedure di follow-up, visite specialistiche per la gestione della patologia cronica attraverso l’individuazione anche di figure ospedaliere di riferimento Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

35. Strumenti informativi e informatici Cosa è stato fatto? • Progettazione cartella condivisa MMG-infermiere per la gestione dell’ambulatorio di patologia cronica • Sistema di gestione basato EBM per l’implementazione della medicina d’iniziativa sulla cartella clinica del MMG: • Corretta individuazione dei pazienti polipatologici (linkage dati MMG e fonti amministrative correnti) • Distribuzione diretta dei farmaci per poliprescritti (pacchetto individualizzato dei farmaci) • Sistemi di controllo sulle prescrizione di esami di laboratorio e farmaci (uso prontuario terapeutico provinciale/farmaci equivalenti) Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

36. A volte si ha l’impressione di una fatica degna di Sisifo Debolezza del commitment di sistema Cultura e pratica professionale Cultura organizzativa e gestionale Disallineamentodegli strumenti incentivanti Continuityof Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

37. in un contesto dove prevalgono persone con malattia cronica, i ritardi nella capacità di governo clinico e di governo organizzativo riducono la capacità collettiva di assicurare la qualità dei servizi e l’adeguamento ai bisogni Il paradosso del cambiamento quando è necessario prende tempo, quando diventa inevitabile è tardi. Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna