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第十章 感染性心内膜炎 Infective endocarditis ( IE ). 定义:微生物感染心脏内膜面,伴赘生物形成。 赘生物 : 大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块,其内含大量微生物和少量炎症细胞。 分类: 病因:细菌性,霉菌性,衣原体性, 立克次体性,病毒性 病程:急性:天 ~ 周,金黄色葡萄球菌。 亚急性:周 ~ 月,草绿色链球菌。 自体瓣膜、人工瓣膜、静脉药瘾者心内膜炎. 发病机制. 一、亚急性 有关因素 (一)血流动力学因素 器质性心脏病:
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第十章 感染性心内膜炎Infective endocarditis(IE) • 定义:微生物感染心脏内膜面,伴赘生物形成。 赘生物:大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块,其内含大量微生物和少量炎症细胞。 • 分类: • 病因:细菌性,霉菌性,衣原体性, • 立克次体性,病毒性 • 病程:急性:天~周,金黄色葡萄球菌。 • 亚急性:周~月,草绿色链球菌。 • 自体瓣膜、人工瓣膜、静脉药瘾者心内膜炎
发病机制 一、亚急性 有关因素 (一)血流动力学因素 器质性心脏病: 心瓣膜病 二尖瓣及主动脉瓣 先心病 室间隔缺损、PDA等 赘生物形成 常在低压腔一侧 在压差小时、血流缓慢时少见 如心房颤动、心力衰竭
发病机制 • (二)非细菌性血栓性心内膜炎 • 是细菌定居瓣膜表面的重要因素 心内膜内皮受损 胶原纤维暴露 血小板微血栓、纤维蛋白沉着 非细菌性血栓性心内膜炎(无菌性赘生物) 常见于湍流区、疤痕处和内膜受损区
发病机制 (三)暂时性菌血症 循环中的细菌如定居于无菌性赘生物上, IE即可发生 口腔创伤----草绿色链球菌 消化道和泌尿道创伤---肠球菌和G- 皮肤和远离心脏部位感染---葡萄球菌
发病机制 (四)细菌感染无菌性赘生物 此取决于 (1)菌血症的频度和细菌的数量 (2)细菌的粘附能力 为什么草绿色链球菌在IE中最常见?
急性IE发病机制 • 尚不清楚。大致有如下特点: • 主要累及正常瓣膜 • 循环中细菌量大、毒力强 • 高度侵袭性和粘附能力强 • 主动脉瓣常受累
病 理 一、心内感染和局部扩散 二、赘生物碎片脱落致栓塞 三、血源性播散 转移性脓肿 四、免疫系统激活 引起: 脾大 肾小球肾炎 关节炎、腱鞘炎、心包炎及微血管炎
临床表现 一、症状:发热、寒战、出汗、厌食、疼痛、 心力衰竭等。 二、体征:心脏杂音。 周围体征:瘀点.指甲下出血、 Roth斑、Osler结节、 Janeway损害。 脾大。 贫血:感染抑制骨髓。
周围体征 指甲下出血及淤点
并 发 症 心脏:心力衰竭、心肌脓肿、心肌梗死、心包炎、 心肌炎。 动脉栓塞:左侧IE-体循环,右侧IE-肺循环。 细菌性动脉瘤:主动脉、脑、内脏、肢体。 转移性脓肿:肝、脾、骨骼、神经系统。 神经系统:脑栓塞、脑动脉瘤、脑出血、脑脓肿等。 肾脏:肾栓塞和肾梗死,肾炎,肾脓肿。
常规检验:尿, 血,血沉。 免疫学检查:补体等。 血培养最重要方法 X线检查 CT 心电图 超声心动图检出赘生物可助诊断
诊 断 一、临床表现: 发热伴心脏杂音,贫血,血尿,脾大,瘀点,出 血,栓塞等。 二、实验室检查: 血培养阳性,Hb降低,WBC增高等。 三、超声心动图: 赘生物。
鉴 别 诊 断 亚急性者需鉴别于 急性者需鉴别于 结核病 败血症 急性风湿热 (金黄色葡萄球菌, 系统性红斑性狼疮 淋球菌,肺炎球菌, 左房粘液瘤 G-杆菌)
治 疗 一、抗微生物药物治疗 用药原则: 早期,大剂量,长疗程, 静脉用药。 1. 经验性治疗 急性:新青霉素加庆大霉素; 亚急性:青霉素加庆大霉素。 2. 已知致病菌的治疗
治 疗 二、外科治疗 适应证:严重瓣膜返流致心力衰竭; 真菌性心内膜炎; 反复大动脉栓塞,大的心内赘生物; 主动脉瓣受累致房室阻滞; 血培养持续阳性或反复复发。
预后: 预防:口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物针对草绿色链球菌 泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物针对肠球菌。
Prothetic valve endocarditis 早期:60天内,表皮葡萄球菌、金葡菌等。 急性。 晚期:链球菌、表皮葡萄球菌等。 亚急性。 治疗:万古霉素加庆大霉素加利福平。
静脉药瘾者心内膜炎 年轻男性 金葡菌,来源于皮肤 正常三尖瓣 急性 转移性感染灶 新青霉素加妥布霉素
思 考 题 1 患者出现那些症状及体征时临床应怀疑感染性心内膜炎? 2 怀疑感染性心内膜炎时,如何正确采取血培养标本?
第九章 心脏瓣膜病 定义:Valvular heart disease是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常,导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。 瓣膜结构包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌。 Rheumatic heart disease是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。
二尖瓣狭窄 Mitral stenosis 一、病因和病理 风湿热,先天性畸形,二尖瓣环钙化等。 左心房扩大, 附壁血栓, 肺血管壁增厚及闭塞 右室肥厚,扩张
二、病 理 生 理 1、二狭对左房室跨瓣压差和左心房压影响。 正常:4-6cm2;轻度<2;中度<1.5; 重度<1。 2、左心房压升高对肺循环的影响。 肺动脉高压。 3、肺动脉高压对右心室的影响 右心室扩张,衰竭。 继发三尖瓣及肺动脉瓣关闭不全。
临 床 表 现 症状:呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶等。 体征:二尖瓣面容 心尖区舒张期杂音及舒张期震颤 S1亢进和开瓣音 肺动脉瓣区P2 亢进 收缩期喷射性杂音 (Graham-Steell杂音) 三尖瓣区全收缩期吹风样杂音
二尖瓣狭窄 心电图检查 • 二尖瓣型“P”波:P波增宽、双峰 • 心律失常:房性早搏、心房颤动、心房扑动 • 电轴右偏、右室肥厚
诊 断 典型体征加X线及UCG证实的二尖瓣病变性质 左房大及其它有关心脏腔室的损害。 鉴 别 诊 断 心尖部舒张期杂音鉴别 1、 二尖瓣口血流增加 2、 Austin-Flint杂音 3、 左房粘液瘤
心脏瓣膜病的并发症 • 心律失常:心房纤颤,室早等 • 急性肺水肿 • 血栓栓塞 • 右心衰竭 • 肺部感染 • 感染性心内膜炎
二尖瓣狭窄 内科治疗 • 一般治疗 • 预防风湿热复发 • 苄星青霉素 120万U/月 im • 预防感染性心内膜炎 • 避免剧烈活动 • 避免和控制诱因 感染、贫血 • 定期复查(6-12月)
二尖瓣狭窄 内科治疗 并发症的处理 1.大量咯血:镇静、利尿 2.急性肺水肿:快速洋地黄仅用于快Af、硝酸酯。 3.心房颤动;控制心室率 恢复和保持窦律 预防血栓栓塞 4.预防栓塞:慢性Af、栓塞史、左房附壁血栓。 5.右心衰竭 限盐、利尿剂、地高辛
二尖瓣狭窄 介入治疗 经皮球囊二尖瓣成形术( Percutaueous balloon mitralvalvotomy)(PBMV) 适应证: MVA<1.5cm2 瓣膜弹性好 有症状或有肺动脉高压
二尖瓣狭窄 手术治疗 • 闭式分离术 • 直视分离术 • 人工瓣膜置换术
二尖瓣关闭不全 • 病因 慢性:风心病,二尖瓣脱垂,冠心病,退行性改变,感染性心内膜炎,左心室显著扩大,其他如先天性等。 急性:感染性心内膜炎,创伤,人工瓣膜损坏,腱索或乳头肌断裂等。
临床表现 • 症状:可无症状,或感无力,呼吸困难等。 • 体征:心尖区可闻及收缩期杂音。
实验室检查 X线检查:左房室增大,肺淤血等。 心电图:窦速,左房室增大,ST-T改变等。 超声心动图:可见反流或脱垂。 左心室造影:可见反流。 其他
诊断与鉴别诊断 • 诊断:心尖区收缩期杂音,x线检查,超声心动图检查等。 • 鉴别: 三尖瓣关闭不全 室间隔缺损 胸骨左缘 收缩期喷射性杂音
治疗 • 内科治疗 定期随访 预防风湿热 预防感染性心内膜炎 心房颤动,心力衰竭等并发症的处理 外科治疗
主动脉瓣狭窄 • 病因 风心病 先天性 退行性改变 其他如感染性心内膜炎等
临床表现 • 症状:呼吸困难,心绞痛,晕厥三联征。 • 体征:胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期杂音,向颈部或心尖区传导。
检查 X线检查:左室肥大 心电图:左室肥大 超声心动图:左室肥大,跨膜压差,瓣口面积 心导管检查:瓣口面积
诊断与鉴别诊断 • 诊断:杂音结合超声心动图 • 鉴别诊断: 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄 梗阻性肥厚型心肌病 二,三尖瓣关闭不全 室间隔缺损等。
治疗 • 内科治疗 随访,预防风湿热及心内膜炎,心力衰竭,心律失常,心绞痛的处理。 • 介入治疗 经皮球囊主动脉瓣成形术。 • 外科治疗
主动脉瓣关闭不全Aortic regurgitation • 慢性:主动脉瓣疾病 • 风心病,感染性心内膜炎、先天性畸形 • 粘液样变性,强直性脊柱炎 • 主动脉根部扩张 • 梅毒性主动脉炎, Marfan 综合征,强直性脊柱炎 • 特发性升主动脉扩张,动脉粥样硬化 • 急性: 感染性心内膜炎 • 创伤 • 主动脉夹层 • 人工瓣膜破裂
临 床 表 现 症状: 慢性,症状出现较晚 呼吸困难,心绞痛,晕厥 体征: 1. 脉压增大及周围血管征常见 De Musset征 Traube 征 水冲脉 Duroziez 征 毛细血管搏动征等。 2. 心尖搏动 左下移位 3. 心音 减弱/消失 4. 心脏杂音 高调叹气样递减型DM
实验室和其它检查 • X线:左室大 • EKG:左室大 • UCG:左室大,主动脉瓣反流 • 磁共振显像 • 主动脉造影 • 放射性核素心室造影
诊 断 和 鉴 别 典型的主动脉瓣关闭不全杂音伴周围血管征 舒张期杂音需与Graham Steell 杂音
治 疗 原 则 内科: 随访;预防风湿热及心内膜炎;病因治疗如梅毒;心力衰竭,心律失常,心绞痛的处理;舒张压>90mmHg者应用降压药。 外科:瓣膜置换术
思考题 1 心脏瓣膜病并发心房颤动的处理。 2 主动脉瓣狭窄引起心肌缺血的机制。 3主动脉瓣狭窄时出现晕厥的机制。 4 试述二尖瓣狭窄的病理生理改变。