VRTOGLAVICA

1. VRTOGLAVICA Predavanje, 24.4.2007

2. VRTOGLAVICApogled nevrologa anton.grad@kclj.si

3. Definicija • Iluzija gibanja predmetov ali okolja okoli bolnika ali bolnika okoli predmetov.

4. Vrtoglavici podobna stanja • Omotica • Nesigurnost pri hoji • Občasno zanašanje pri hoji • Nestabilnost pri vstajanju • Nesigurnost pri dolgotrajnem stanju • Strah pred padcem

5. VRTOGLAVICA • PRAVA? • NEPRAVA?

6. Funkcija vestibularnega sistema • Orientacija v prostoru • Kontrola ravnotežja • Stabilizacija vidne slike

7. somatosensory foot sole pressure vision gravitoreceptors CNS interpretation learning adaptation compensation labyrinths hearing image stabilisation spatial orientation balance control

8. Sodelujoči sistemi • Vestibularni aparat • Vid • Sluh • Somatosenzorni sistem • Gravitoreceptorji • Lokomotorni aparat

9. cortex c mes cer cgl thal pons hippocampus omn vn VOR Smooth Pursuit Cortical / subcortical OKR Vestibulo-Collic, Cervico-Collic Vestibulo-Spinal

10. Centralni živčni sistem • Integracija aferentnih poti • Interpretacija na podlagi naučenih vzorcev • Kaj, če ni predznanja, izkušenj? • Učenje = adaptacija? • Naučeno = kompenzacija?

11. Vestibular impact • upon postural control • regulation of muscle tone • relative to gravity • regulation of COM • relative to baseofsupport • balancing • correction steps • -labyrinths important for • balance at low speed • learning motor activities  • automatisation (hippocampus) Centre Of Mass base of support

12. Diagnostični postopek • ANAMNEZA!!! • Ali gre za pravo vrtoglavico? • Trajanje vrtoglavice? • Dogodki neposredno pred vrtoglavico • Spremljajoči simptomi • Zdravila • Druge bolezni

13. Trajanje vrtoglavice • nekaj sekund – pozicijski vertigo • nekaj minut – vaskularni vertigo, v sklopu glavobola migrenskega tipa • nekaj ur – Menierov sindrom • nekaj dni – vestibularni nevronitis

14. Neposredno pred nastopom vrtoglavice • premiki glave – benigni pozicijski vertigo • položaj telesa – ortostatska hipotenzija • kašelj, kihanje, močan zvok, vožnja z ladjo, avtomobilom, letalom – fiziološki vertigo • poškodba glave

15. Spremljajoči simptomi • navzea, bruhanje, slabost, bledica, mrzel pot • nenaden glavobol, bruhanje, nesposobnost hoje zaradi zanašanja, motnje koordinacije – okvare malih možganov (krvavitev, infarkt) • dvojni vid (ne meglen!), težave pri izgovarjanju besed, mravljinčenje po polovici obraza, okoli ust, po polovici jezika, slabša moč v okončinah – okvara v področju možganskega debla • olfaktorne in vidne halucinacije – epileptični napad

16. Pojavljanje vrtoglavice • aura pred epileptičnim napadom • migrenski glavobol • alkoholni opoj • zdravljenje s kemoterapevtiki, aminoglikozidi, salicilati, antiepileptiki • genetsko pogojena (migrenski glavoboli, Menierov sindrom, otoskleroza, nevrofibromatoza, spinocerebelarna degeneracija) • sladkorna bolezen, ledvična odpoved, vaskulitis, motnje koagulacije, ateroskleroza • poškodbe glave

17. Akutna vrtoglavica • 47-letni sicer vedno zdrav moški je po napornem planinskem pohodu, ki ga zmogel brez vsakih težav, zadremal na kavču. Prebudil ga je občutek slabosti, hip nato pa se je soba začela vrteti v levo. Bruha.

18. Klinični pregled – akutna faza • Bolnika ne moremo premikati, posesti, ne more hoditi. • Gibljivost v tilniku (anterofleksija). • Ptoza? Nistagmus? Diplopija? • Mimika obraza? Nebna loka, gibljivost? • motorične funkcije: mišični tonus, koordinacija, proprioceptivni in ev. patološki refleksi • Pri neprizadetem bolniku opravimo celoten nevrološki pregled (testi koordinacije, stoja, hoja!)

19. Vrtoglavica + nevrološki simptomi • 72-letni upokojeni učitelj se je prebudil s slabostjo, bruhanjem, nejasno vidi, kolca, glas ima hripav, ne more požirati, ker se mu zaletava, ima nespretni roki, hoje ni sposoben.

20. Pregled v postelji • Očesni reži? • Zenici? • Ny? • Senzibiliteta obraza, okončin? • Nebna loka? • Koordinacija?

21. Wallenbergov sindrom • Dorzolateralna medula oblongata • PICA / VA • Vrtoglavica, kolcanje, diplopija, dizartrija, disfagija, Horner, ataksija, motnje senzibilitete; • Deviacija trupa in okončin v smer lezije

22. Vrtoglavica centralnega vzroka • nenadna • spremljajo jo drugi nevrološki simptomi • bolnik je manj prizadet (izjema je krvavitev ali infarkt v malih možganih) • nistagmus je spontan, pozicijski, pogojen s smerjo pogleda, fiksacija ga ne umiri, je enosmeren, lahko asimetričen, “rebound” ali disociiran • CT glave ali MRI glave: dokaz strukturne okvare možganskega debla, malih ali velikih možganov

23. Primer # 1 - 3 dni kasneje • 47-letni moški se počuti bolje, zato se odloči, da bo obiskal specialista. Po hodniku gre v spremstvu žene, ki ga podpira. Ob vstopu v ambulanto se zaleti v podboj.

24. Pregled bolnika, ki vsaj za silo hodi • Rombergov test, dlani obrnjene navzgor (pisanje) • Koordinacija: prst – prst • Hoja na mestu, tandem hoja • Lega glave • Bulbomotorika: sledenje, sakade • Nistagmus: spontani, zaprte oči, z oftalmoskopom, tresenje glave, poleganje, optokinetični

25. Najpogostejši vzroki vrtoglavice • Benigni paroksizmalni pozicijski vertigo (BPPV) • Posttravmatski vertigo • Akustični nevrinom • Psihogena vrtoglavica • Vrtoglavica kot znak okvare možganskega debla, malih možganov • Vrtoglavica v okviru multiple skleroze • Vrtoglavica pri bazilarni migreni • Vrtoglavica pri enostavnih ali kompleksnih epileptičnih napadih

26. Primer # 3 • 67-letna bolnica z AH, DM opaža nestabilnost pri hoji v zadnjih 3 mesecih, vedno slabše sliši na D uho, kjer ji tudi šumi. V zadnjem tednu težje govori, ker se je povesil D ustni kot, zato jo je hčerka pripeljala v ambulanto.

27. Nevrinom n. VIII • 5% intrakranialnih Tu, 90% Tu v APC • Progresivna izguba sluha, tinitus • Vrtoglavica = 20%; nestabilnost pri hoji = 50%. • Lezija n. VII; lezija n. V

28. Primer # 4 • 78-letna bolnica ima nekaj minut trajajoče napade vrtoglavice pri nagibu glave nazaj in v desno. Ob tem tudi prehodno dvojno vidi, ima mravljinčenje po polovici zgornje in spodnje ustnice ter jezika. Včasih jo ob tem med hojo kar vrže naprej po tleh. Zavesti ob tem ne izgubi.

29. Vertebrobazilarna insuficienca - VBI • > 60 let • Ishemija: labirint? Možgansko deblo? • Izolirani napadi vrtoglavice • Diplopija, motnje vida, drop-atake, dizartrija, parestezije po polovici jezika, ustnic; pareze.

30. Vrtoglavica pri drugih nevroloških boleznih • Migrena • Multipla skleroza

31. Primer # 5 • 26-letna administratorka je imela pred 2 leti prometno nesrečo z nategom vratnih mišic. Od tedaj je nesigurna pri vstajanju, stoji na mestu in hoji. Ima občutek, da lebdi v zraku. Vse se ji maje. Je v bolniškem staležu, saj dela ne zmore. Obiskala je že množico specialistov, ki niso ugotovili nič pametnega in svetujejo še dodatne pregledu pri drugih specialistih.

32. Psihogena vrtoglavica • “Neprava” vrtoglavica = omotica, lebdenje • Izraziti vegetativni znaki, tahikardija, dispnoe, hiperventilacija • Hude subjektivne težave; ni objektivnih znakov

33. Psihogena vrtoglavica • Niso sposobni opravljati dela • Izrazit strah pred vrtoglavico • Dolgotrajnost težave, povprečno: 3 leta • Številni obiski zdravnikov, številne preiskave. “Nekaj mora biti!” • Ob stoji – posturalni fobični vertigo

34. Primer # 6 • 82-letna sicer zdrava upokojena profesorica prihaja zaradi vrtoglavice. Pove, da ji je pred meseci umrl mož. Od tedaj se zgodaj zbuja, že zjutraj je utrujena. Boji se na cesto odkar so poti zasnežene.

35. somatosensory foot sole pressure vision gravitoreceptors CNS interpretation learning adaptation compensation labyrinths hearing image stabilisation spatial orientation balance control

36. Vestibular impact • upon postural control • regulation of muscle tone • relative to gravity • regulation of COM • relative to baseofsupport • balancing • correction steps • -labyrinths important for • balance at low speed • learning motor activities  • automatisation (hippocampus) Centre Of Mass base of support

37. Nesigurna hoja starejših • Okvara aferentnih sistemov • Pomankljiva sposobnost lokomotornega aparata • Uteži???

38. HVALA LEPA!