L’INFIRMIER ET LA VENTILATION ARTIFICIELLE DU PATIENT EN REANIMATION

1. L’INFIRMIER ET LA VENTILATION ARTIFICIELLE DU PATIENT EN REANIMATION Aurélie ROYER, Cadre de Santé, Réanimation chirurgicale, Groupe hospitalier Bicetre

2. Objectifs pédagogiques Découvrir, connaître et comprendre les soins infirmiers réalisés auprès des patients intubés ventilés, Connaître les process lors d’une aggravation respiratoire chez un patient, Etre capable de gérer son stress par des actions adaptées

3. Législation Article R. 4311-5Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage 12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ; 15° Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé 19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur ;

4. LEGISLATION Article R. 4311-7 L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : 22° Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de canule de trachéotomie étant effectué par un médecin ; 30° Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage, contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils ;

5. QUI SONT CES PATIENTS ? Défaillance de la commande nerveuse centrale ou périphérique (coma, lésion médullaire, myopathie…) Obstructions des voies aériennes supérieures ( épiglotite) et périphérique, Affections du parenchyme pulmonaire (contusion traumatique…) Epanchement pleuraux et liquidiens

6. COMMENT ? Signes cliniques simples à retenir : Cyanose des extrémités, marbrures, troubles de la conscience, balancement thoraco abdo, Des signes sur le scope : saturation en O2, FR, Examens biologiques : GDS PaO2 inf à 60mmhg, Pco2sup à 60 La radio de thorax

7. INDICATION ? Pas d’amélioration de la ventilation du patient après introduction de l’O2 au masque à haute concentration, Mauvaise tolérance de la VNI, Aggravation de l’hypercapnie

8. INTUBATUBATION D’UN PATIENT Contexte d’urgence (être organisé, rapide et rigoureux ) Geste réalisé par le réanimateur voire IADE, IDE assiste, 1 IDE prépare les drogues ( éthomidate et célocurine) 1 IDE prépare le matériel

9. QUEL MATERIEL ? Sonde d’intubation (quel diamètre), Aspiration fonctionnelle avec les sondes pour aspirer Seringue de 20 ml, Lacet de fixation, Laryngo fonctionnel avec les lames, Ambu et masque, Chariot d’urgence vérifié et fonctionnel

10. LE MATERIEL : LE RESPIRATEUR Appareil prenant en charge la respiration en insufflant un volume gazeux (d’air +/- enrichi en O²) par l’intermédiaire d’un circuit inspiratoire

11. Différents modèles

12. Vérification du matériel de ventilation dans la chambre

13. PRINCIPE DU VENTILATEUR Le respirateur insuffle de l’air dans les poumons du patient, avec une pression supérieure à la pression atmosphérique c’est la phase inspiratoire la cage thoracique augmente de volume Lorsque l’insufflation s’arrête, l’air est expiré. Le respirateur récupère les gaz expirés pour les évacuer dans l’air ambiant

14. LE MATERIEL DU VENTILATEUR Filtre ou nez artificiel Raccord annelé ou de Mount ou Flex

15. Jeu de tuyau à usage unique pour patient unique correspondant aux respirateurs utilisés réunis par une pièce en Y qui va vers le malade

16. Ballon test

17. Branchement et montage du respirateur Branchement : prise de courant sur réseau ondulateur, raccord verrouillable O² raccord verrouillable air

18. Branchement et montage du respirateur branchement prise de courant sur réseau ondulateur = rouge O²= Blanc : = 3 crans Air :Noir avec filet blanc : Air : 2 crans

19. L’AUTOTEST : FONDAMENTAL Allumer l’interrupteur Suivre les consignes Il est impératif de réaliser l’ensemble du test et de valider toutes les étapes, gage de sécurité et de bon fonctionnement de la machine Chaque appareil défectueux doit être signalé ( feuille de matériovigilance et signalement orale au cadre de santé

20. UN RAPPEL La ventilation spontanée La pression intra pulmonaire régnant au repos dans nos poumons est la pression atmosphérique c'est la référence, le zéro. Pendant l'inspiration spontanée, la pression diminue et devient négative : un volume d'air pénètre dans les poumons. Pendant l'expiration, cette pression augmente et devient positive : ce même volume est chassé vers l'extérieur. Dans tous les cas les pressions atteintes sont très faibles, elles oscillent dans un tout petit intervalle qui est à peu près de - 3 mbar à + 3 mbar.

21. SUITE RAPPEL Les courbes de pression relatives à l'inspiration spontanée s'inscrivent en négatif, car elles sont inférieures à la pression atmosphérique, qui correspond au zéro de référence. On peut superposer les courbes de volume (Vt), en sachant que par définition les volumes entrants sont positifs alors que les volumes sortants sont négatifs.

22. LA VENTILATION SPONTANEE ET LA VENTLATION ARTIFICIELLE En ventilation spontanée, la pression intra pulmonaire est successivement négative lors de l'inspiration, puis positive lors de l'expiration En ventilation artificielle, la pression reste indifféremment positive que l'on soit en phase inspiratoire ou expiratoire : la pression moyenne est donc plus importante.

23. REGLAGE ET MONITORAGE DES PARAMETRES Réaliser par le médecin : Les paramètres de volume: volume courant (Vt), la ventilation minute (VM) Les paramètres de temps: La fréquence Fc ou Fvci et le rapport I/e

24. REGLAGE ET MONITORAGE DES PARAMETRES SUITE Les paramètres de pression: La pression de crête, de plateau, moyenne, PEEP, Pmax, Aide Inspiratoire Les paramètres de débit: Le débit inspiratoire, la pente de l'aide inspiratoire La composition du mélange gazeux:la FiO2

25. QU’Est-ce QUE ça signifie? Le volume courant (Vt) :volume insufflé au malade à chaque cycle, déterminé par son poids. La base standard de réglage est de 8-10 ml / Kg. Ce qui signifie qu'un adulte de 70 Kg a besoin : Vt = 70 Kg x 10 ml/Kg = 700 ml = 0.7 l

26. SUITE La ventilation minute (VM) : C'est le produit du volume courant par la fréquence Si Vt = 0.70 l et F = 10 c/min alors VM = 0.7 * 10 = 7 l/mn

27. PARAMETRES DE TEMPS La fréquence Fc ou Fvci : C'est la fréquence de répétition des cycles machines (de 12 à 15 en moyenne chez l'adulte). Si Fvc = 12, le patient recevra 12 fois par minute le Vt réglé, soit 12 fois en 60 s, soit (60/12 = 5 s) un cycle complet (insufflation + expiration) toutes les 5 secondes, Le rapport I/E : valeur du temps inspiratoire (Ti) divisée par celle du temps expiratoire (Te).

28. Les paramètres de temps: I/E Courbes de pression et de débit en ventilation à volume contrôlée

29. PARAMETRES DE PRESSION La pression de crête : C'est la pression maximale atteinte pendant la phase d'insufflation active du Ti. La pression de plateau : C'est la pression mesurée par l'appareil au niveau de la pièce Y pendant la phase passive du temps inspiratoire

30. PARAMETRES DE PRESSION La pression moyenne. C'est la moyenne de la pression pendant un cycle complet (Ti + Te)

31. PARAMETRES DE PRESSION suite La PEP (Pression expiratoire positive) : pression résiduelle maintenue dans les voies aériennes pendant l'expiration. Autrement dit, au lieu que l'expiration soit complètement libre, on fixe une pression de consigne (la pep).

32. SUITE Avantages PEP: En maintenant ouvertes certaines alvéoles en fin d'expiration: - une augmentation du recrutement alvéolaire- une limitation du risque d'atélectasies en maintenant les alvéoles ouvertes.- une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle (C.R.F.).- une amélioration possible de la compliance thoraco-pulmonaire.

33. SUITE Inconvénients PEP:- Retentissement hémodynamique (diminution du débit cardiaque et du retour veineux)- Augmentation du risque de barotraumatisme car augmentation de la pression moyenne Indications PEP :- SDRA, Collapsus alvéolaire, Oedème, mal asthmatique, certaines contusions pulmonaire.

34. Les paramètres de pression La Pmax (pression maximum) :La Pmaxest un réglage. Elle est différente de laPression de Crête qui est une valeur mesurée au niveau de la pièce Y.

35. SUITELa Pmax (pression maximum). Deux causes peuvent être à l'origine d'une augmentation de ces pressions : - le patient lui même (s'il tousse par exemple),- le ventilateur en insufflant un volume courant Ces pressions monteront dangereusement Ex: lorsque le volume courant insufflé sera trop grand par rapport aux capacités pulmonaires du patient

36. SUITE Aide inspiratoire : C'est une valeur de pression en mbar fixée par le réanimateur. Lorsqu'un patient fait des appels inspiratoires, le ventilateur les détecte et il prend en charge la totalité ou seulement une partie du travail ventilatoire du patient, en ouvrant sa valve inspiratoire de façon à créer une surpression égale au niveau d'aide inspiratoire réglé. La valeur du volume courant peut varier. Ce qui est fixe, c'est la pression atteinte dans les voies aériennes du patient

37. PARAMETRES DE DEBIT Le débit inspiratoire appelé vitesse d'insufflation du volume courant C'est la vitesse à laquelle se remplissent les poumons du patient. Le débit inspiratoire est un réglage (il est imposé au patient) Un bas débit permet de remplir lentement les poumons et d'éviter les pressions de crête élevées. Un haut débit permet un remplissage rapide du poumon

38. SUITE La pente de l'aide inspiratoire Elle améliore le confort du patient ventilé, en s'adaptant à sa mécanique ventilatoire (RC). Trop d'air d'un seul coup (mettre un peu de pente),Manquer d'air (pente à ajuster sur la position 0 s)...

39. Mélange gazeux : la FiO2 La FiO² C'est la fraction inspirée d'oxygène ou concentration en oxygène du mélange inspiré par le patient.

40. Les paramètres de ventilation prescrites Pour avoir un repère en cas de Surveillance Mode de ventilation FiO² PEP Volume courant Pression inspiratoire Fréquence Respiratoire Aide inspiratoire Prescription = mode ventilatoire identique Changement de l’état respiratoire du patient Prélèvement

41. Les modes ventilatoires

42. « Classification » des modes de ventilation PC PAC VC BIPAP VAC VACI PA ou AI Mixtes (combinés)

43. L’HUMIDIFICATEUR CHAUFFANT • Sur prescription médicale • Réchauffe et humidifie l’air insufflé • Avantages : diminution de l’espace mort ventilatoire, amélioration des échanges gazeux • Indispensable dans le traitement des SDRA • Indispensable de respecter le montage des circuits et des câbles • Utilisation d’eau stérile

44. LE DECUBITUS VENTRAL • Amélioration chez les patients en SDRA de l’oxygénation et du drainage bronchique, • Risque d’escarres de la face • Important de préparer tout le matériel avant le retournement, présence de 6 personnes min • Préparation du patient avant le retournement (pommade ophtalmique, plaques d’hydrocolloïdes) • Retournerment s’effectue OBLIGATOIREMENT en présence d’une médecin

45. LE MONOXYDE D’AZOTE • NO =Vasodilatateur pulmonaire, diminue l’hypertension pulmonaire et l’hypoxémie du SDRA • Système de tubulures particulier, • Bouteille de 100 litres, • Attention à la vérification de la contenance de la bouteille, le changement doit être très rapide.

46. LES SOINS INFIMIERS • INSTALLATION • Décubitus dorsal • Ventilation efficace • Inclinaison du dossier à 45° • +/- latéralisation • Protection de la peau -  câbles et aux tuyaux - Matelas anti-escarres - Drainages des œdèmes surélever mains et jambes - Installations tête corps dans même l’axe

47. SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCE : rôle fondamentale de l’IDE : Monitorer les paramètres vitaux Surveiller les paramètres de ventilation et les alarmes Surveiller l’interface et le circuit Surveiller cliniquement la ventilation du patient

48. Surveillance infirmière du patient sous ventilation invasive

49. Les signes de désadaptation

50. SOINS INFIRMIERS Les aspirations trachéales : dégagement des voies aériennes des sécrétionsbronchiques pour favorier les échanges gazeux et pévention des pneumopathies acquises sous ventilation (PAVM) Conséquences: • traumatisme de la muqueuse • Interruption de la ventilation artificielle => Désaturation rare si geste rapide • Modification hémodynamique • Risque infectieux +++ • Particularité dans le SDRA système clos