Relazioni del corso di aggiornamento LA POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA Palmanova, 21 novembre 2002

1. Relazioni del corso di aggiornamentoLA POLMONITE ACQUISITAIN COMUNITA’Palmanova, 21 novembre 2002

40. Il Medico di Medicina Generale e le CAP Fase preospedaliera

41. Il Medico di Famiglia Contestualizzazione Valuta le caratteristiche particolari ed individuali del paziente Valuta il contesto sociale, geografico e sanitario dell’ASS in cui opera

42. Il Medico di Famiglia Classificazione delle Polmoniti CLASSE A: Pazienti che non corrono alcun rischio CLASSE B: Pazienti con una patologia severa CLASSE C: Pazienti con funzioni vitali compromesse

43. Classe CPazienti Gravi Devono essere considerati delle vere e proprie emergenze La polmonite è la sesta causa di morte nei paesi industrializzati E’ necessaria la loro ospedalizzazione immediata

44. Condizioni per l’invio immediato in Pronto Soccorso Compromissione della funzione respiratoria: Dispnea grave, cianosi Tachipnea > 25 atti respiratori al minuto Compromissione della funzione circolatoria: Tachicardia > 125 pulsazioni/minuto Ipotensione P.A. < 90 sistolica e < 60 diastolica

45. Condizioni per l’invio immediato in Pronto Soccorso Perdita o alterazione grave dello stato di coscienza Altre condizioni: Gravi patologie preesistenti Età > 70 anni Condizioni sociali (alcolismo, solitudine…) Incapacità a deglutire

46. Classe APazienti non a rischio Età < 50 anni Febbre < 39° C Frequenza respiratoria < 20 atti/minuto Frequenza cardiaca < 90 battiti/minuto Malati che hanno una rete familiare e sociale adeguata L’aggravamento delle condizioni cliniche può portare ad inserirli nella classe B

47. Classe BPazienti con una Patologia Severa Età > 50 anni Febbre > 39° C Frequenza cardiaca > = 90 battiti/minuto Interessamento bilaterale campi polmonari Mancato miglioramento entro 72 ore con terapia antibiotica

48. Classe BIl Ruolo del Medico di Famiglia Instaurare terapia antibiotica “per os” Prevedere entro qualche giorno una RX del torace Valutare eventuali malattie concomitanti Scompenso cardiaco congestizio Diabete mellito Epatopatie e Nefropatie croniche Immunodeficienza Alcolismo, Malnutrizione

49. Classe BIl Ruolo del Medico di Famiglia Valutare un ricovero ospedaliero se: Manca una rete socio-familiare di supporto E’ presente una malattia concomitante Considerare l’esistenza di una patologia diversa (es. un tumore broncopolmonare)

50. Il Controllo RadiologicoFase Acuta La positivizzazione del RX torace avviene in 24/48 ore Si possono avere quadri clinici di polmonite con RX negativa e viceversa

51. Il Controllo RadiologicoControllo dopo 4/6 Settimane Va effettuato solo in pazienti selezionati In base al giudizio clinico In situazioni di co-morbilità Altri fattori di rischio (fumo, alcool, etc.)

52. La Terapia a Domicilio Va iniziata senza attendere gli esiti dei test diagnostici L’antibiotico non va modificato per almeno 72 ore, a meno che non ci sia un peggioramento

53. Tabella FarmaciSecondo Gravità

54. Terapia Domiciliare Il ricorso alla via parenterale non è giustificato In caso di intolleranza ai macrolidi o alle beta-lattamine optare per i chinolonici e viceversa

55. Durata della Terapia Sarà in base a: Gravità del quadro clinico Risposta al trattamento Malattie concomitanti Complicazioni

56. Gestione del Paziente a Domicilio Controllo clinico del paziente entro 48/72 ore Ulteriore controllo clinico entro 2/3 settimane dall’inizio della terapia Controllo radiologico dopo 4/6 settimane (solo in pazienti selezionati)

57. Gestione del Paziente a Domicilio ATTENZIONE A: Peggioramento clinico precoce o dopo 24/48 ore di terapia Mancata risposta al terzo giorno

58. Community Acquired Pneumonia CAP

59. Community Acquired Pneumonia CAP

60. Epidemiologia

61. Elementi condizionanti l’epidemiologia delle CAP

63. CAP in Pronto Soccorso

64. Qual è l’agente eziologico più probabile?

65. Le condizioni cliniche del paziente consentono la gestione domiciliare?

66. Indagini strumentali di I° livellonel sospetto di CAP

67. PORT (Patients Outcome Research Team)

68. PORT (Patients Outcome Research Team)

69. Criteri generali che condizionano l’esito:

70. Polmonite grave secondo l’”ATS”

71. Terapia CAP secondo le linee”ATS” 2001

72. Terapia CAP secondo le linee”IDSA” 2000

73. Terapia CAP secondo il consenso di Autori Italiani

74. CAP ed Osservazione Temporanea 1)

75. CAP ed Osservazione Temporanea 2)

76. CAP ed Osservazione Temporanea 3)

112. Il paziente con CAPricoverato in Medicina dott. Tiziano Croatto U.O. Medicina A.S.S. N.5 “Bassa Friulana”

113. Il paziente con CAPricoverato in Medicina Esami raccomandati Ematochimici Emocolture Saturimetria - Rx torace Ag urinari Sierologia

114. Eziologia della polmonite acquisita in comunità e trattata nei reparti internistici(adattata da Mandell e coll.Clin.Inf.Dis.2000) Patogeno % p.ti affetti S.pneumoniae 13 – 35 H.influenzae 4 – 10 S.aureus 1 – 4 L-pneumophila 1 – 8 M.pneumoniae 1 – 18 C.pneumoniae 1 – 18 Bacilli Gram - 2 – 6

115. Etiologia della CAP in funzione dell’età del paziente Età(anni) Patogeni(%) Gram + Gram - Intracellulari Virus <10 10-20 5 20 60 11-30 60 5 30 5 31-65 60 30 5 5 >65 35 60 5 5 S.pneumoniae M .catarrhalis M . e C. S.aureus H.influenzae pneumoniae

116. Fattori che aumentano il rischio di infezione con specifici patogeni(1) BPCO Pneumococco,Haemophilus,Enterobatteri,P.Aeruginosa DIABETE POLMONITI pneumococciche batteriemiche RESIDENZE ASSISTENZIALI POLMONITI da aspirazione(anaerobi) e Gram-negativi enterici ALCOLISMO POLMONITI pneumococciche batteriemiche e non,Gram negativi enterici,Legionella,anaerobi

117. Fattori che aumentano il rischio di infezione con specifici patogeni(2) Pneumococchi Farmaco - resistenti Età > 65 anni Alcolismo Patologie immunosoppressive(compresa terapia steroidea) Patologie multiple associate

118. Fattori che aumentano il rischio di infezione con specifici patogeni(3) Patogeni enterici Gram-negativi residenza in case di riposo o lungodegenze Patologia cardiopolmonare concomitante Comorbidità Terapie antibiotiche recenti Pseudomonas aeruginosa Patologie strutturali polmonari(bronchiectasie) Terapia corticosteroidea(>10mg Prednisone/die) Terapie antibiotiche prec.ad ampio spettro> 7 gg Malnutrizione

119. Spettro di efficacia degli antibiotici di comune impiego nei confronti dei più frequenti agenti di polmonite H.influenzae Anaerobi M. C. Legionella S.pneumoniae S.aureus Gram - pneumoniae Amoxicillina ++ ++ + ++ + - - - Tetracicline + +++ ++ ++ + +++ +++ ++ Eritromicina + + ++ ++ - +++ +++ +++ Claritromicina + +++ ++ ++ - +++ +++ +++ Azitromicina + +++ ++ ++ - +++ +++ +++ Cefotaxime ++ +++ +++ + ++ - - - Ceftriaxone ++ +++ +++ + ++ - - - TMP-SMX + +++ +++ - + - - - Levofloxacina +++ +++ +++ +/- +++ +++ +++ +++

120. Terapia empirica delle CAP nel paziente ricoverato in Medicina 1. AMOXICILLINA/CLAVULANICO + CLARITROMICINA LEVOFLOXACINA CEFOTAXIME + CLARITROMICINA CEFTRIAXONE + CLARITROMICINA

121. Trattamento antibiotico:Raccomandazioni Al più presto(entro le 8 ore) Inizio preferibile della via venosa Posologia : Amoxi/clavul. 1.2 gr x 3 Claritromicina 500 mg x 2 Levofloxacina 500 mg(<60Kg) 750 mg(>60Kg) Tipo di paziente

122. TIPO DI PAZIENTE Criteri-guida per la terapia Età Comorbidità RR Alterazioni della coscienza Ipotensione Ipossiemia Conta GB Interessamento Rx bilaterale o multilobare Emocolture

123. Casi particolari Polmonite da aspirazione-anaerobi (anziani,neurologici con stato confusionale,disturbi della deglutizione) 1. AMOXICILLINA/CLAVULANICO + CLARITRO 2. CLINDAMICINA+LEVOFLOXACINA 3. PIPERACILLINA/TAZOBACTAM +CLARITRO

124.  Casi particolari  Polmonite da Pseudomonas prec.terapie antibiotiche,bronchiectasie,malnutrizione,immunodepressione + Fluorochinolonico k BETALATTAMICO ANTIPSEUDOMONAS g + AmiKacina/Gentamicina + Claritromicina o Fluorochinolonico

125. Il paziente con CAPricoverato in Medicina dott. Fabio Montanar U.O. Medicina A.S.S. N.5 “Bassa Friulana”

126. Con l’inizio della terapia antibiotica l’attesa è che il paziente risponda in modo appropriato e previsto fino alla scomparsa delle anomalie espressione della malattia.

127. Le anomalie più importanti da valutare sono: - Tosse, espettorato, dispnea - febbre - leucocitosi - obiettività fisica (crepitii) - Rx torace

128. Risposta attesa Il paziente diventa clinicamente sempre più stabile (24-72 ore) Il paziente mostra miglioramento dei sintomi, segni e valori di laboratorio (tipicamente entro il terzo giorno) Il paziente guarisce, con risoluzione delle anomalie riscontrate

129. Pazienti con risposta clinica rapida Passaggio alla terapia antibiotica orale dimissione

130. Pazienti con mancata risposta clinica entro il 3° giorno In assenza di fattori associati a una risposta ritardata: -mancata risposta In presenza di fattori associati a una risposta ritardata: -risposta ritardata (fino al 7° giorno) -mancata risposta (dopo il 7° giorno) NB: fattori associati a una risposta ritardata: gravità della malattia, polmonite multilobare,batteriemia, età, alcolismo, multiple patologie coesistenti

131. Pazienti con peggioramento Peggioramento precoce (dopo le prime 24 ore di terapia, entro i primi 3 gg) Peggioramento tardivo (dopo il 3° giorno di terapia)

132. Cause di mancata risposta o di peggioramento Terapia antibiotica inadeguata (per spettro d’azione o posologia) Patogeno insolito Complicanze della polmonite Diagnosi non corretta

133. Pazienti con risposta clinica rapida o ritardata Passaggio alla terapia antibiotica orale (terapia sequenziale) dimissione

134. Criteri per la terapia sequenziale e la dimissione Paziente stabile (F.C. < 100 /min, F.R. </= 20/min, P.A.S. > 90 mmHg, normalizzazione del mental status) miglioramento della tosse e della dispnea assenza di febbre in 2 occasioni distanti 8 ore calo del numero dei globuli bianchi capacità di alimentazione orale

135. Durata della terapia antibiotica Patogeno Batteriemia Patologie coesistenti Gravità della malattia all’inizio Decorso clinico

136. Corso di aggiornamento “La Polmonite Acquisita in Comunità”Approccio farmacologico clinico alla polmonite comunitariaFederico Pea, Mario FurlanutIstituto di Farmacologia Clinica e Tossicologia Policlinico Universitario UdinePalmanova, 21 Novembre 2002

138. Eziologia della infezioni respiratorie

139. Sensibilità in vitro patogeni RTI (MIC90)

140. Sensibilità in vitro patogeni RTI (MIC90)

141. Sensibilità in vitro patogeni RTI (MIC90)

142. Conseguenze di un’inadeguata terapia antibiotica Professor Dagan will end his presentation by commenting that antibiotics should treat the whole patient, ie they should exert a positive influence at the site of infection and on the flora in the nasopharynx Professor Dagan will end his presentation by commenting that antibiotics should treat the whole patient, ie they should exert a positive influence at the site of infection and on the flora in the nasopharynx

144. Antibiotico non attivo vs organismo infettante in vitro Inadeguate difese dell’ospite Durata terapia insufficiente Sviluppo resistenza Superinfezione Mancata compliance Impossibilità a raggiungere sito infezione in q.tà adeguata Scarsa diffusibilità ? Inadeguato schema posologico ? Insufficiente esposizione ? Anomalie cinetiche ? Fattori responsabili dell’insuccesso di una terapia antibiotica

145. Quale armamentrario terapeutico abbiamo a disposizione nelle CAP e in che modo dobbiamo utilizzarlo?

148. A tale proposito, va innanzitutto considerato che i microrganismi precentemente considertati sono localizzati prevalentemente negli spazi interstizziali dove si localizzano prevalentemente le beta lattamine, mentre i macrolidi e i fluorochinoloni si accumulano entro le cellule.A tale proposito, va innanzitutto considerato che i microrganismi precentemente considertati sono localizzati prevalentemente negli spazi interstizziali dove si localizzano prevalentemente le beta lattamine, mentre i macrolidi e i fluorochinoloni si accumulano entro le cellule.

149. In effetti, la concen sierica rappresenta un valido surrogato entro certi limiti della conc tissutale proprio in quanto l’infezione si localizza preferenzialmente in ambito interstiziale.In effetti, la concen sierica rappresenta un valido surrogato entro certi limiti della conc tissutale proprio in quanto l’infezione si localizza preferenzialmente in ambito interstiziale.

152. Pertanto, l’obiettivo PK con questi farmaci è quello di avere conc plasm e quindi interstiziali che si mantengano al di sopra della mic per almeno il 40% dell’intervallo di dosaggio.Pertanto, l’obiettivo PK con questi farmaci è quello di avere conc plasm e quindi interstiziali che si mantengano al di sopra della mic per almeno il 40% dell’intervallo di dosaggio.

153. Beta-lattamine e mortalità da polmonitenel modello animale* In particolare per le betalatt., vari studi su modelli animali hanno evidenziato che il mantenimento di conc al di sopra della mic per almeno il 40 % dell’intervallo di dosaggio si associa con una notevole riduzione della mortalità;In particolare per le betalatt., vari studi su modelli animali hanno evidenziato che il mantenimento di conc al di sopra della mic per almeno il 40 % dell’intervallo di dosaggio si associa con una notevole riduzione della mortalità;

154. Macrolidi e mortalità da polmonitenel modello animale* Ed anche con un’ottima eradicazione dell’infezione in infezioni sull’uomo (AOM) pari ad almeno l’85%.Ed anche con un’ottima eradicazione dell’infezione in infezioni sull’uomo (AOM) pari ad almeno l’85%.

157. Fluorochinoloni e guarigione clinica

159. Quale regime posologico scegliere ?

161. Antibiotici idrofili Beta-lattamine Penicilline Cefalosporine

162. In daginitiva, da questi studi si sono ricavete utilissime considerazioni circa lo schema posologico ideale in rapporto al tipo di antibiotico prescelto. Infatti, betal e glicopeptidi hanno attività batt tempo-dip, possiedono un PEA (ossia esercitano una persistente soppressione della crescita batterica dopo che l’antibiotico è stato completamente eliminato) solo sui G+ con l’eccezione dei carbapenemi che la svolgono anche sui G-, ed hanno un’efficacia che non aumenta una volta raggiunte conc pari a 5 volte la mic. Pertanto, l’obiettivo PF è quello di mantenere concentrazioni al di sopra della MIC per la > parte dell’intervallo posologico, il che significa la necessità di un plurifrazionamento della dose visto che la > parte delle beta latt ha una breve emivita plasmatica. In daginitiva, da questi studi si sono ricavete utilissime considerazioni circa lo schema posologico ideale in rapporto al tipo di antibiotico prescelto. Infatti, betal e glicopeptidi hanno attività batt tempo-dip, possiedono un PEA (ossia esercitano una persistente soppressione della crescita batterica dopo che l’antibiotico è stato completamente eliminato) solo sui G+ con l’eccezione dei carbapenemi che la svolgono anche sui G-, ed hanno un’efficacia che non aumenta una volta raggiunte conc pari a 5 volte la mic. Pertanto, l’obiettivo PF è quello di mantenere concentrazioni al di sopra della MIC per la > parte dell’intervallo posologico, il che significa la necessità di un plurifrazionamento della dose visto che la > parte delle beta latt ha una breve emivita plasmatica.

165. All’opposto, amino e fluoro hanno att batt conc-dipendente, possiedono un valido PAE ed esibiscono un’efficacia che aumunte in modo proporzi alla cmax ed all’AUC. Pertanto l’obiettivo principale è quello di ottenere elevate Cmax e/o AUC ed ecco quindi l’utilità di una mono-bisomm giornaliera nonostante la breve emivita.All’opposto, amino e fluoro hanno att batt conc-dipendente, possiedono un valido PAE ed esibiscono un’efficacia che aumunte in modo proporzi alla cmax ed all’AUC. Pertanto l’obiettivo principale è quello di ottenere elevate Cmax e/o AUC ed ecco quindi l’utilità di una mono-bisomm giornaliera nonostante la breve emivita.

168. Età anziani (ClCr <; a parità di creatininemia: dosi di mantenimento dimezzata per a. idrofili) Obesità > Vd “totale per a. lipofili ? dose su peso “actual” > Vd “parziale” per a. idrofili ? dose su peso “lean” IBW + 0.4(ABW-IBW) Condizioni fisiopatologiche Funzionalità renale (a. idrofili) Funzionalità epatica (a. lipofili)

172. POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITA’P.A.C.FASE POST-OSPEDALIERA: IL PAZIENTE SEGUITO A DOMICILIO

173. Dopo il ricovero ospedaliero il paziente viene rinviato alle cure del MMG

174. viene prescritta terapia antibiotica orale con lo stesso farmaco usato in ospedale per la terapia iniettiva

175. La durata della terapia antibiotica deve essere di almeno 10 giorni

176. se c’è il sospetto di polmonite da microorganismi atipici la durata della terapia antibiotica deve essere di 20 giorni

177. Rx torace di controllo dopo 4-6 settimane dalla dimissione,specie se il paz. ha più di 40 anni o fuma

178. se necessario consulenza presso l’ambulatorio internistico ospedaliero

179. MMG controlli clinici terapia antibiotica rx torace v.internistica con : emogasanalisi esami ematochimici

180. Il MMG può coinvolgere anche il Distretto Sanitario dell’ASS 5 Ovest : Latisana-S.Giorgio Nogaro Est :Cervignano- Palmanova

181. Il personale ospedaliero o il MMG segnala il caso alla referente del Ce.C.A.P.

182. Ce.C.A.P. ? Centro Coordinamento Assistenza Primaria Infermiere Professionale sedi: Latisana ,S.Giorgio Cervignano , Palmanova

183. Viene valutata la necessità di attivazione dell’ Assistenza Domiciliare Semplice A.D o dell’Unità di Valutazione Distrettuale U.V.D.

184. P.A.C. A.D. paziente “ tranquillo” infermiere professionale : terapia antibiotica educazione sanitaria

185. U.V.D. ASSISTENTE SOCIALE FISIATRA FISIOTERAPISTA INFERMIERE PROFESSIONALE MEDICO DI DISTRETTO MMG MEDICO SPECIALISTA

186. P.A.C. U.V.D. attiva l’Assistenza Domiciliare Integrata A.D.I.

187. A.D.I. DISTRETTO INFERMIERE PROFESSIONALE MMG RIABILITAZIONE

188. P.A.C.- A.D.I. Paziente ”difficile”: eta’>65 anni polipatologia situazione familiare problematica

189. P.A.C.- A.D.I. Durata del programma A.D.I.: un mese, prorogabile eventualmente dopo U.V.D.

190. P.A.C.- A.D.I.MMG visite domiciliari giornaliere per una settimana due / tre volte la settimana per ulteriori tre settimane

191. P.A.C.- A.D.I.Infermiere Professionale Terapia infusionale prelievi per esami ematochimici educazione sanitaria attivazione altri servizi territoriali

192. P.A.C. - A.D.I.Distretto Autorizzazione a trasporti in ambulanza per pazienti allettati attivazione ossigenoterapia erogazione diretta farmaci fornitura presidi

193. P.A.C. - A.D.I.Riabilitazione Visita iniziale da parte del fisiatra e fisioterapista accessi bisettimanali migliorare attivita’ muscolare respiratoria attivare recupero motorio

194. P.A.C. - A.D.I.Assistente Sociale A discrezione del Servizio Sociale,previa segnalazione, vengono attivate prestazioni socio-assistenziali

195. P.A.C - A.D.I. Il programma può essere modificato in base alle esigenze di ogni singolo caso