Shock en Pediatría

1. Shock en Pediatría Dra. Raquel Boza Pediatra Intensivista Hospital for Sick Kids, University of Toronto. Canada Hospital Nacional de Niños, Universidad de Costa Rica. C.R.

2. Definiciones • Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica: Proceso inflamatorio no específico + 2 criterios: • Temperatura central >38.5°C o <36°C • Taquicardia • Taquipnea • Hiperleucocitosis o leucopenia, desviación a la izquierda • Bacteremia: bacterias en sangre • Sepsis: SIRS + infección sospechada o confirmada • Sepsis Severa: Disfunción de órganos • Shock Séptico: Disfunción cardiovascular

3. Cuidado Intensivo • CaO2 = (Hb x 1.34 x SaO2) + (PaO2 x 0.003) • Entrega de O2 = DO2 = GC x CaO2 • Consumo de O2 = VO2 = GC x (CaO2 – CvO2)

4. Fisiología Cardiaca • Abastece las demandas metabólicas de O2 • Determinantes del GC: • Precarga: volumen previo a la contracción, longitud de la fibra • Poscarga: resistencia a la eyección del flujo • Contractilidad • Frecuencia cardiaca • Todos son interdependientes pero se manipulan de manera separada

5. Frecuencia Cardiaca según edad RN término 120-180 1-2 años 120-180 2-7 años 120-160 7-15 años 100-140 >15 años 90-140

6. Taquicardia compromete el flujo coronario en diástole con  contractilidad y GC GC = FC x VS • Taquicardia revierte con: • Volumen en caso de VS • Inotrópicos si la contractilidad está disminuida • Niños tienen reserva limitada para FC (mayores basales) • Vasoconstricción es la respuesta al descenso de VS y contractilidad

7. RVS Aumentadas • Pulsos distales débiles o ausentes • Extremidades frías • Llenado capilar prolongado • Baja presión de pulso (aumentada presión diastólica) • Abordaje es vasodilatadores con carga de volumen (aumenta el VS y disminuye FC y aumenta GC) • Si la PAD es baja • Agregar un agente inotrópico/vasopresor (norepinefrina) para mejorar el flujo coronario

8. American College of Critical Care Medicine: Definiciones de Shock • Hipoperfusión: alteración del sensorio + • Frío: Llenado capilar > 2s, pulsos débiles, piel marmórea, baja presión de pulso • Caliente: Llenado capilar rápido, pulsos saltones, aumentada presión de pulso • Oliguria < 1mL/kg/h • Persiste a pesar de resuscitación con líquidos ≥ 60mL/kg e infusión de dopamina 10ųg/kg/min • A pesar de catecolaminas de acción directa: epinephrine o norepinefrina • A pesar de inotrópicos, vasopresores, dilatadores y mantenimiento de homeostasis metabólica (glucosa, Ca2+) y hormonal (tiroides, insulina e hidrocortisona) Shock Fríoo Caliente Shock Refractario a Volumen/ DopaminaResistente Shock CatecolaminasResistente Shock Refractario

9. Diagnóstico de shock debe hacerse antes de que se presente hipotensión • Hipo/hipertermia • Alteración del estado mental (irritable o letargico, somnoliento, diciendo incoherencias, etc...) • Vasodilatación o vasoconstricción, taquicardia, arritmias, hipoperfusion  • Llenado capilar > 2s (shock frío)

10. Saturación Venosa Mixta • La punta del catéter de SvO2 debe quedar en la unión VCS-AD o VCI-AD

11. Fisiopatología • Mortalidad en adultos debida parálisis vasomotora • Tienen disfunción miocárdica (baja FE) • CO se mantiene por taquicardia y caída de las RVS • Niños: Asociado a hipovolemia (resucitación agresiva con volumen) • Bajo GC con RVS aumentadas (mayor mortalidad) • Reducción en la entrega de O2, más que defecto en la extracción O2 • Meta VO2 (consumo O2) > 200mL/min/m2 • Shock con bajo GC se asocia a mayor mortalidad que el con alto GC

12. GC bajo se asocia con mayor mortalidad en shock séptico pediátrico • Bajo GC se asocia con mayor extracción de O2 • ScvO2 es un marcador indirecto de como el GC cubre las necesidades metabólicas • Con adecuada entrega de O2 y SaO2 100%, SvO2 es > 70% • El tratamiento dirigido a mantener ScvO2 > 70% disminuyó la mortalidad de 39 a 12% • De Oliveira, CF et al. ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: An outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation. Intensive Care Med 2008; 34: 1065-1075

13. Evaluación del tratamiento • Clínica • Presión venosa central • Lactato • SvO2 • Medición de GC: cateter de termodilución • Presión de enclavamiento de la arteria pulmonar para identificar disfunción del ventrículo izquierdo • NIRS: Near Infrared Spectroscopy

14. Evaluación del tratamiento • Variables clínicas • Variables hemodinámicas • Medidas de utilización de oxígeno • IC: 3.3-6.0 L/m2/min • Consumo de oxígeno >200 mL/m2/min

15. Acceso vascular • American Heart Association y American Academy of Pediatrics • Acceso vascular de emergencia: • Arteria y vena umbilical en recién nacidos • Intraósea en niños

16. Líquidos • Resuscitación agresiva con volumen • 20 mL/kg en bolo en 5 min (hasta 200mL/kg) • Monitorear presiones de llenado (precarga) • Poco cambio de PVC sugiere que requiere más volumen • PVC alta inicio de soporte inotrópico • Cristaloides (SF, Ringer), coloides (albúmina 5%) • PFF en coagulopatía • GRE para mantener SvO2 > 70%, Hb > 10g/dL • Rivers E, et al. Early goal-directed therapyi in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 346: 1368-1377

17. Ventilación mecánica • Monitoreo invasivo: sedación y analgesia • Disminuir trabajo de la respiración (40% GC) y consumo de O2 • Reducción de la postcarga del ventrículo izquierdo • Manejo de Hipertensión Arterial Pulmonar • Control de temperatura • En alteración del estado mental

18. Drogas Cardiovasculares • Vasopresores o vasodilatadores • Inotrópicos (contractilidad) • Cronotrópicos (frecuencia cardiaca) • Sepsis: respuesta reducida a inotrópicos

19. Catecolaminas • Receptores adrenérgicos • α: vasoconstricción • β1: aumentan la frecuencia cardiaca y contractilidad miocárdica • β2: vasodilatación periférica

20. Dobutamina • β-1, β2, α1 adrenérgicos • Con bajo GC y RVS normales o aumentadas • Para aumentar la contractilidad en pacientes normotensos • Acción vasodilatadora intrínseca

21. Dopamina • Precursor natural de norepinefrina y epinefrina • Vasopresor de primera línea de shock refractario a líquidos con bajas RVS • Acción indirecta: Libera norepinefrina de las vesículas simpáticas • Acción directa: Sobre receptores alfa-adrenérgicos • Arritmogénico e inmunosupresor • Efecto farmacológico dosis dependiente • < 5 mcg/kg/min: vasodilatador renal y mesentérico • 5-10 mcg/kg/min: efecto β1 • > 10 mcg/kg/min: efecto α1

22. Norepinefrina • Inotrópico y vasopresor • En shock hiperdinámico (amplia presión de pulso) • Si la PAD es baja, mejora el flujo coronario diastólico • No arritmogénico

23. Epinefrina • Potente inotrópico y cronotrópico (α y β-adrenérgico) • < 0.3 υg/kg/min tiene mayor efecto β2 (vasodilatación) con RVS • Estimula gluconeogénesis y glucogenólisis  hiperglicemia • Disminuye la utilización de lactato por lo que aumenta • En reanimación puede usarse vía periférica o intraósea

24. Vasodilatadores • Normotenso con bajo gasto, RVS aumentadas refractario a volumen: • Inotrópico: Epinefrina o Dobutamina que disminuyen las RVS • Vasodilatador de acción corta: Nitroprusiato o Nitroglicerina • Reduce la poscarga mejorando la eyección ventricular y GC especialmente cuando la función está limitada • Nitroprusiato de sodio (vasodilat arterial) • Nitroglicerina (vasodilat venoso arterial y coronario). • Prostaciclina • Pentoxifilina • Dopexamina • Fenoldopam

25. Nitroprusiato de Sodio • Vasodilatador arterial de acción corta • Acumulación de tiocianato de sodio en insuficiencia renal

26. Inhibidores de fosfodiesterasa III • Milrinona, Inamrinona (amrinona) • Los agonistas beta adrenérgicos estimulan la producción de AMPc • Aumentan el AMPc al bloquear su hidrólisis • Milrinona (aclaramiento renal), inamrinona (aclaramiento hepático) • Toxicidad revierte con norepinefrina o vasopresina

27. Levosimendán • Disfunción cardiaca en sepsis se debe a la desensibilización de los complejos de unión calcio/actina/tropomiosina. • Sensibilizador de los canales de calcio

28. Vasopresina • Terapia de rescate en vasoplejia • Aumenta la PAM, RVS y gasto urinario en shock con vasodilatación y poca respuesta a catecolaminas • 0.01-0.04 U/kg/min

29. Otras opciones • Fenilefrina: α1 agonista selectivo (no produce taquicardia) • Inhibidores de óxido nítrico • Azul de metileno

30. Esteroides • Hidrocortisona en insuficiencia suprarrenal (cortisol basal <18 ug/dL con aumento del cortisol < 9ug/dL después de estimulación con corticotropina) • Falla del eje adrenal • Shock resistente a catecolaminas

32. American College of Critical Care Medicine Guidelines 2007 • Mortalidad • 1-3% niños sanos • 7-10% crónicamente enfermos • Cada hora sin adherencia a guías se asoció a 1.4 veces mayor mortalidad • Paciente pediátrico requiere: • Proporcionalmente mayor cantidad de líquidos • Terapia inotrópica y vasodilatadora • Hidrocortisona para el manejo de insuficiencia adrenal • ECMO para shock refractario

33. Recomendaciones tiempo sensibles • Cada hora sin restauración de la PA normal y llenado capilar < 3s se asocia con un aumento de dos veces del OR de la mortalidad • Han YY et al. Early reversal of pediatric-neonatal septic shoc by community physicians is associated with improved outcome. Pediatrics 2003; 112: 793-99 • Retraso en la resuscitación con soporte inotrópico se asocia a 22.6 veces OR mortalidad del shock séptico meningocóccico • Ninis N et al. The role of healthcare delivery on outcome of meningococcal disease in children: Case-control study of fatal and non-fatal cases. BMJ 2005; 330: 1475 • El monitoreo de la ScvO2 y la terapia dirigida a mantenerla > 70%, redujo la mortalidad de 39% a 12% (NNT=3.6) • De Oliveira CF et al. ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: An outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation. Intensive Care Med 2008; 34: 1065-1075

34. Recomendaciones Guías 2007 • Resuscitación con líquidos en la primera hora e inotrópicos para mantener frecuencia cardiaca, presión arterial normal y llenado capilar ≤ 2 segundos • Uso temprano de inotrópicos (no vasopresores) a través de un acceso periférico hasta que pueda obtenerse uno central • Subsecuente cuidado intensivo dirigido a mantener SvO2 > 70% e índice cardiaco 3.3-6.0 L/min/m2

35. Bibliografía • Brierley, J. et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009, 37 (2): 666-88. • Goldstein, B. et al. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care 2005, 6 (1): 2-8.