السلس البولي Enuresis

2. السلس البوليEnuresis إعداد وتقديم د. جاكلين طاشجي اختصاصية في طب الأطفال مشفى الكندي التعليمي جامعة حلب

4. تعريف خروج البول اللاإرادي(ليلاً)في العمر الذي يتم فيه ضبط المصرة البولية. وهناك نوعان: سلس البول البدئي PrimaryأوPersistant bedwetting: وهو البوال الليلي المستمر ولفترة طويلةnever dry at night. سلسالبول الثانويأوالمتراجعRegressive or secondary: وهو عودة البوال بعد 6شهور إلى سنة من استمساكه, ففي الشدة كالانتقال لمنزل جديد – خلاف بين الآباء – طلاق – ولادة مولود جديد - أو وفاة أحد أفراد العائلة, هذا السلس مؤقتTemporaryوإنذاره جيد.

6. السلس البولي المختلط Complicated Enuresis وهو سلس بولي ليلي + زحير وتعدد بيلات نهارية. خط بول رفيعPoor stream. إنتان مجاري بولية أو زرع بول إيجابي. سلس غائطي أو إمساك مزمن. أعراض عصبية مرافقة.

7. mono symptomatic = uncomplicatecd enuresis إنذاره جيد nocturnal enuresis إنذاره جيد Secondary enuresis

8. نسبة الأطفال الذين لديهم سلس بولي للعمر

9. 25-30 % من الأطفال لديهم سلس بولي ثانوي. نسبة الذكور أعلى. وكل سنة تتراجع نسبة السلس ب 15 % والعمر المفضل لمراجعة الطبيب هو سن الثمانية.

10. نسبة السلس حسب القصة العائلية

13. ضبط المصراتsphinctor control ضبط المصرة الشرجية ليلاً. ضبط المصرة الشرجية نهاراً. ضبط المصرة البولية نهاراً. ضبط المصرة البولية ليلاً.

14. امتلاء المثانة وإفراغها يشترك فيها الجهاز الودي – الجهاز نظير الودي – والأعصاب الحسية الإرادية بالتوافق بين النخاع الشوكي – جذع الدماغ – الدماغ المتوسط والمراكز القشرية العلوية للدماغ. عدد مرات التبول عند الرضيع 20مرة في اليوم، وتقريباً 40% من التبول يحصل أثناء النوم,ومع تقدم العمر يقل عدد المرات ويكبر حجم البول. في عمر 2- 3 سنوات تضبط المصرة البولية وفي عمر الـ4 سنوات يكتسب التبول الشكل الكهلي.

15. أسباب السلس البولي: Multifactorial وتتضمن: أولاً- الكافئين. ثانياً- نظام السوائل. ثالثاً- السعة الوظيفية للمثانة. رابعاً- اضطراب عملية التبول. خامساً- اضطراب إفراز ADH. سادساً- الإنتان. سابعاً- الحالة الاجتماعية والنفسية.

16. أولاً-الكافئين • له دور مدر. • وهو موجود في الـ coca kola بمقدار2.5– 5ملغ في الأونصة, وكل علبة(12أونصة) تحوي30–60ملغ حتى72 ملغ. • والجرعة الفارماكولوجية هي 2 ملغ / كغ كجرعة قصوى. • والجرعة التي تسمح بهاFDA هي6ملغ/أونصة سائل. • الطفل الكبير يستطيع أن يتعاطى30–60ملغ/يوم(الوزن30كغ). • الشوكولا والكاكاو والقهوة تحوي الكافئين. • ينصح مرضى سلس البول بالابتعاد عن تناول الكافئين.

17. ثانياً-نظام السوائل • 1/3السوائل المتناولة عن طريق الأغذية الصلبة و2/3 تأتي عن طريق السوائل المتناولة • لايجوز إنقاص السوائل للطفل الذي لديه سلس بولي,إنما تقسم السوائل بالشكل التالي:40 %من السوائل صباحاً و40 % ظهراً و20% مساءً

18. ثالثاً-السعة الوظيفية للمثانةfunctional bladder capacity تزداد السعة الوظيفية للمثانة مع العمر, وقد لوحظ لدى مرضى سلس البول أن السعة الوظيفية للمثانة لديهم ناقصة بالمقارنة مع الأطفال في أعمارهم وهذا النقص يصل حتى 50%.

19. سعة المثانة الوظيفية

21. رابعاً-اضطراب عملية التبولdysfunctional voiding وهذا يشخص بـuroflow study بواسطة الإيكو ومعرفة حجم البول المتبقي في المثانة بعد التبول residual volume ففي مرضى سلس البول الليلي وحيدي العرض وغير المستجيبين للعلاج يمكن علاجهم بنظام double voiding.

22. خامساً-اضطراب إفراز ADH في الأحوال الطبيعية يفرز البول بكميات قليلة ليلاً وذلك بسبب هرمون ADH, وهذا الهرمون: يفرز بشكل circadian rhythmأي يفرز ليلاً. ويفرز إذا ارتفع الضغط الأوسمولي للمصل. أويفرزإذا كان هناك نقص في حجم سوائل الجسم. لدى مرضى سلس البول ليس هناك إفراز لهذا الهرمون ليلاً وبالتالي يحصل الإدرار أو السلس.

23. سادساً-الإنتان سلس البول الليلي وحيد العرض لا يترافق بأمراض عضوية عادة 1%. ففي دراسة أجريت على 9411 طفلة في سن المدرسة وجدت نسبة bacteruria لدى 1.5%من السليمات ولدى 5.6%من مرضى سلس البول← مرضى سلس البول معرضون أكثر للإنتان البولي. الفتيات الذين لديهم cystitis cystica لديهم مثانة متهيجة- عسرة تبول- مع سلس بولي- مع زرع بول سلبي ←هؤلاء الفتيات تحسن لديهم السلس بعد علاج مديد بالصادات. أخيراً ديدان الحرقص يمكن أن تسبب سلس بولي وتشخص بالبيوض في البراز والمنطقة العجانية وتحت الأظافر ويشفى السلس بالعلاج المناسب.

24. سابعاً-الحالة الاجتماعية والنفسية نسبة السلس البولي في المجتمعات الفقيرة أعلى. الرضوض النفسية في مرحلة تشكل ضبط المصرة هي المسؤولة عن سلس البول.

25. القصة المرضية السؤال عن بدء ظهور الأعراض - بدئي - ثانوي عدد مرات البلل في كل ليلة. هل هناك عدم استمساك نهاري أو إلحاح urgency أو خيط رفيع من البول أو وضعية خاصة أثناء التبول posturing. هل هناك سلس غائطي مرافق أو إمساك. هل يتعاطى الطفل الكافئين, ما هي كمية السوائل المتناولة. هل هناك قصة عائلية. كيف يتعامل الأهل مع الطفل (ضرب أو تعنيف؟؟!). ما هي الحالة الاجتماعية والاقتصادية. ما هي الحالة العقلية للطفل. هل هناك تناول أدوية كالثيوفللين. عدد مرات التبول وحجم البول, وهذا يقاس ويسجل.

26. عدد مرات التبول في الـ 24 ساعة

27. الفحص السريري يجب فحص الملابس الداخلية←وجود البلل يعني سلس بولي ليلي نهاري أي complex enuresis. فحص سريري لمنطقة العجز:hairy patch, dimple, sacral agenesis. فحص الأعضاء التناسلية: هل هناك hypospadias or epispadias. فحص البطن: هل هناك ثمالة بولية أو كرة مثانية. فحص رشق البول:رفيع,متقطع......... فحص الجذور العصبية من L5 وحتى S3 :

28. الاستقصاءات المخبرية فحص البول: يكشف الإنتان البولي, والكثافة النوعية, ووجود الداء السكري, ثم زرع البول. قياس functional bladder capacity: وهذا يتم بأن يطلب من الطفل حبس البول لأطول فترة ممكنة ثم يقاس حجم المثانة ويقارن بالجداول حسب العمر. Uro-flow study: حيث يقاس جريان البول ويتحرى عن slow stream ثم يجرى إيكو لمعرفة حجم البول المتبقي post-void residual فيطلب من هؤلاء الأطفال بإجراء double void. Urography. cystourography. renal sonography.

30. العلاج treatment يراجع المرضى العيادات بعد سن الخامسة, وأفضل سن للعلاج هو بين 7- 8 سنوات socialization. إذا كان الطفل غير آبه لمشكلته رغم قلق الأهل فالعلاج غير مجدٍ. هناك تراجع بنسبة 15% في كل سنة. و15%من مرضى سلس البول الليلي لديهم سلس نهاري. و15%من مرضى سلس البول الليلي لديهم سلس غائطي.

31. يتضمن العلاج: تعديل السلوك: تشجيع المسؤولية Responsibility Reinforcement. نظام تناول السوائل. تدريب المثانة bladder training. أجهزة الإيقاظ arousal system. العلاج الدوائي: الصادات الحيوية. مضادات الاكتئاب الثلاثية الحلقة. مضادات الكولين. الديسموبرسين.

32. تعديل السلوكbehavior modification ويشمل: تشجيع المسؤولية. نظام تناول السوائل. تدريب المثانة. أجهزة الإيقاظ.

33. -تشجيع المسؤولية Responsibility Reinforcement • خلق علاقة جديدة بين الطفل وأهله. • وضع جدول يومي لتسجيل أيام البلل والمكافأة في حال الجفاف. • مشاركة الطفل في غسل الأغطية. • نسبة النجاح 25%. • نسبة التحسن 70%.

34. - نظام تناول السوائل: تحديد السوائل من قبل الأهل يخلق مشكلة وعدوانية لدى الطفل وبالتالي لا تحدد السوائل بل تزاد لتعويض الخسارة (وهذا لا يسبب سلس بولي نهاري). إنما يمنع الكافئيين وتنظم السوائل: 40% صباحاً 40% ظهراً 20% مساءً

35. - تدريب المثانة bladder training: بما أن معظم مرضى سلس البول لديهم صغر في السعة الوظيفية للمثانة, فالتدريب على حبس البول لأطول فترة يزيد من سعة المثانة ويقلل من عدد مرات التبول, ويطلب من الطفل أن يسجل عدد مرات التبول وحجم البول في كل مرة, ويراقب أعظم حجم بول وزيادة هذا الحجم مع الوقت (دليل تحسن). هذه الطريقة تكبر سعة المثانة بنسبة 35%. نسبة النجاح 35%.

36. - أجهزة الإيقاظ arousal system: هذه الأجهزة تعمل على الاهتزاز إذا حصل البلل وتوقظ الطفل بعد التبول, إنما بعد فترة يستيقظ الطفل قبل البلل بمنعكس شرطي. كلفة الجهاز يتراوح بين 30- 60 دولار أمريكي. نسبة الشفاء 40 – 70 %. نسبة النكس 20 – 30 %. فترة استعمال الجهاز 16 – 17 أسبوع. يُحدث الجهاز قلقاً لدى الطفل واستيقاظ متكرر للأهل.

37. العلاج الدوائي ويشمل: الصادات الحيوية. مضادات الاكتئاب الثلاثية الحلقة. مضادات الكولين. الديسموبرسين.

38. الصادات الحيوية antibiotics: يتحسن سلس البول عند الفتيات فوق عمر الخمس سنوات لدى العلاج بالصادات الحيوية حتى لو كان زرع البول سلبياً(حالة cystitis cystica). تعطى الصادات بالجرعة العلاجية مع الانتقال من صاد لآخر ولمدة شهرين. وقد لوحظ أيضاً حالات من سلس البول اليلي المديد مع زرع بول إيجابي استمرار لسلس البول رغم علاج الإنتان واستئصاله.

39. مضادات الاكتئاب الثلاثية الحلقة tricyclic anti depressants Imipramine اكتُشف عام 1960. له تأثير ضعيف كمضاد للكولين. له تأثير مضاد تشنج على العضلات الملساء للمثانة. التأثير المضاد للاكتئاب يؤثر على عتبة النوم. يفرز ADH. الجرعة: 25 ملغ للأطفال 5 - 8 سنوات. 50 ملغ للأطفال الأكبر من 8 سنوات.

40. فقط 30 % من الأطفال يصل ال imipramine للجرعة العلاجية في البلاسما, وبالتالي يجب رفع الجرعة إلى(3- 5 أضعاف)وهذا ما يوصل الدواء للجرعات السمية. التأثيرات الجانبية: غير شائعة, وتشمل: - القلق. - اضطرابات النوم. - أعراض هضمية. - تغيرات في الشخصية. الجرعة السمية: وتتظاهر بـ: - اضطراب نظم القلب. - حصار النقل. - انخفاض الضغط. - اختلاجات.

41. نتائج العلاج: تتراوح نسبة الشفاء بين 50- 80%. نسبة النكس 60%. عادة يعالج الطفل تجريبياً لمدة أسبوعين, فإذا استجاب يعالج لمدة 3 شهور ثم يُوقف أو يخفض العلاج تدريجياً.

42. مضادات الكولين anticholinergics ليس لها دور في سلس البول وحيد العرض والبدئي والليلي. نتائج العلاج بها تصل من5-40% مثلها مثل الـ placebo. إنما لها دور في حالة bladder instability والمشخصة بـ urodynamics حيث يشكو المريض من إلحاح نهاري, تعدد بيلات, سلس بولي ليلي نهاري. مثال على ذلك oxybutynin يعطى للأطفال أكبر من عمر أربع سنوات بجرعة 2.5 ملغ مرتين يومياً.

43. الديسموبرسينdesmopressin acetate وهو الهرمون المضاد للإدرار. DDAVP هو الهرمون البديل التركيبي للفاسوبرسين مع تأثير مديد. اكتشف عام 1990 وهو FAD approved. ويفيد عند الأطفال الذين ليس لديهم نظام circadian rhythm في إفرازه, لأن هذا الهرمون يفرز بشكل طبيعي ليلاً. ففي مرضى سلس البول ينقص إفراز الـ ADH ليلاً فيحصل إدرار.

44. هناك علاقة بين إفراز ADH وكمية البول في المثانة, حيث يزداد إفراز الـ ADH فقط عندما تكون المثانة ممتلئة. مثال: ينقص إفراز الـ ADH عندما تجرى عمليات تحويل الحالب Diversion. إذا كانت سعة المثانة ناقصة فالسلس البولي الناجم عن ذلك لا يستجيب للعلاج بـ DDAVP, لأن هذا العلاج لا ينجح إلا إذا كانت سعة المثانة طبيعية. إذاً يعمل أولاً على تغيير حجم المثانة ثم يعطى DDAVP.

45. يعطى الـ DDAVP للأطفال الذين لديهم نقص في إفراز الـ ADH بشكل بخات pufs 0.1ملغ مرتين يومياً قبل النوم ويرفع حتى 0.4 إذا لم تحصل الاستجابة. إذا كان لدى الطفل التهاب أنف تحسسي فيكون امتصاصه أقل, ويعطى حبوب 0.2 ملغ قبل النوم وبجرعة قصوى 0.6 ملغ(3 حبات)ويستمر لمدة 3 شهور ثم ينقص بالتدريج. نسبة النكس 60% وإذا حصل يُبدأ بجرعات عالية. اختلاطات العلاج: hyponatremia إذا استُعمل البخاخ الأنفي.

46. Elimination Dysfunction(ED)Hinman syndromeاضطراب الإفراغ تعريف:هو اضطراب وظيفي لعملية الإفراغ لوجود عدم توافق(غير عصبي)أثناء التبول بين المثانة ونظام استمساك المصرة الخارجية للإحليلdetrasor sphincter dyssynergia وتسمى الحالة: nonurogenic neurogenic bladderأي وجود سلس بولي مع أذية للجهاز البولي بغياب آفة عصبية ظاهرة.

47. التظاهرات السريرية بوال تخريشي Irritative voiding. سلس بولي. إنتان مجاري بولية. اضطراب في استمساك البراز وإمساك.

48. التشخيص يتم بنفي الأسباب الأخرى exclusion. نفي قيلة سحائية أو دماغية أو شوك مشقوق أو غياب العجز أو Club foot أو ضمور دماغي أو شلول عصبية. نفي غياب الشرج. نفي وجود post.or ant. urethral valve. نفي وجود prune belly. نفي وجود مرض هضمي أو بولي أو عصبي.

49. المظاهر البولية عدم استمساك بولي ليلي أو نهاري أو كليهما معاً. انتان مجاري بولية. إلحاح urgency. تعدد بيلات frecuency. جذر أو ارتداد بولي. استسقاء كلية. قصور كلية.

50. المظاهر الهضمية سلس غائطي fecal incontinence. إمساك شديد. ألم بطني. Encopresis احتباس الغائط. Fecal staining تلوث الملابس الداخلية بالغائط.