E N D
1. LES DIFFERENTS TYPES D’ANESTHESIE
3. POUR MEMOIRE …… L’ANESTHESIE CORRESPONDAIT A :
APPLICATION DE SOLUTIONS DIVERSES : ALCOOL, FUMEES DE PLANTES PARTICULIERES COMPRESSION, REFROIDISSEMENT DES PLAIES …..
PUIS UNE REVOLUTION: LE PROTOXYDE D’AZOTE ET L’ETHER
JOSEPH PRIESTLEY(1733-1804):
Isole le gaz carbonique ; l'oxyde d'azote pur, et le protoxyded'azote.
1842 : CRAWFORD LONG (CHIR / USA):
Effectue les 1ères anesthésies pour de petites interventions sous Éther .
1844 : HORACE WELLS :Expérimente sur lui-même avec succès le protoxyde d’azote pour une extraction dentaire .
1846 : WILLIAM MORTON, PERE DE L’ANESTHESIE MODERNE:
Conduit une véritable intervention de tumorectomie cervicale sous éther avec succès.
4.
7. L’ANESTHESIE GENERALE
8. ANESTHESIE GENERALE: OBJECTIFS
12. Les anesthésiques généraux entraînent une perte de conscience, une immobilité, une amnésie antérograde réversible. Les effets sur la conscience s’accompagne d’effets dépresseurs sur les centres contrôlant la respiration, la pression artérielle, la température.
En service, après la période de surveillance en salle de réveil, il est toujours important de surveiller de manière régulière l’absence d’effet résiduel des anesthésiques généraux et des morphiniques.
15. AGENTS ANESTHESIQUES GENERAUX
19. LES CURARES: MYORELAXANTS INDICATIONS EN ANESTHESIE:
Intubation trachéale, ventilation mécanique
Facilitation de l’acte chirurgical:
Immobilisation stricte (neurochirurgie, cœur ouvert, …)
Relâchement musculaire important ( laparotomie, …)
CURARES UTILISES EN ANESTHESIE:
Cinétique très rapide: Délai < 1mn; Durée < 10mn.
Succinylcholine : utilisé pour l’ ISR (urgence, estomac plein).
Cinétique intermédiaire: Délai ~ 3 mn; durée ~ 30 mn
Atracurim, Cisatracurium, Vécuronium,
Rocuronium : Délai d’action proche de celui de la succinylcholine(alternative), mais durée d’action plus longue.
Cinétique longue: Délai ~ 3 mn; durée ~ 60 mn
Pancuronium : curarisation prolongée.
20. LES CURARES ….
21. LES CURARES: MECANISME D’ACTION CURARES DEPOLARISANTS:
Dépolarisation de la membrane postsynaptique au niveau de la plaque motrice: Succinylcholine.
CURARES NON DEPOLARISANTS:
Blocage compétitif des récepteurs cholinergiques nicotiniques de la plaque motrice :
Aminostéroides: Pancuronium, Vécuronium, Rocuronium;
Benzylisoquinolones: Atracurium, Cisatracurium, Mivacurium
22. LES CURARES: MECANISME D’ACTION
23. ANTAGONISATION EN ANESTHESIE POUR LES CURARES: Très largement recommandée
Prostigmine (+ Atropine) : Curares non dépolarisants.
A la reprise de respiration,
2 réponses au TOF (4 réponses si pancuronium).
Sugammadex : Rocuronium; Vécuronium,
Antagonisation d’une curarisation profonde.
POUR LES MORPHINIQUES: Très rare: dépression respiratoire en SSPI, intoxication au morphiniques.
Naloxone
BENZODIAZEPINES: Visée diagnostique, intoxication
Flumazénil
POUR L’HEPARINE: Essentiellement en CCVT:
Sulfate de Protamine .
24. LES MDTS D’URGENCE AU BLOC OPERATOIRE PREPARES SYST AVEC LES AGENTS ANESTH.
Atropine; Ephédrine; Succinylcoline ; salbutamol spray,
DISPONIBLES A PORTEE DE LA MAIN:
Adrénaline, Noradrénaline, Néosinéphrine, Nicardipine IV
Cordarone, Esmolol, Dobutamine, Salbutamol IV
DISPONIBLE IMMEDIATEMENT:
Sulfate de Dantrolène (réglementation).
Hémostatiques : PPSB, Fibrinogène, Novoseven, …
26. PREPARATION A L’ANESTHESIE
27. CONSULTATION D’ANESTHESIE AU MOINS 48H AVANT BLOC: Décret n° 94-1050 du 5 -12- 1994
NE DISPENSE PAS DE LA VISITE PREANESTHESIQUE
INTERROGATOIRE, EXAMEN PHYSIQUE, EX COMPLEMENTAIRES ET AVIS SPECIALISES , DOSSIER D’ANESTHESIE.
CLASSIFICATION DE l’ASA (CLASSE I à IV (U)).
STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE PERIOPERATOIRE.
Type d’anesthésie, analgésie, le réveil : réanimation ou SSPI.
INFORMATION: RISQUES (dents, difficultés techniques,transfusion, allergie),
CONSIGNES :
Relais : AVK, AAP, IEC/ARA, diurétiques, IMAO, Antidiabétiques oraux,
Jeûne préanesthésique .
Aspect Organisation : (admission la veille, le matin , ambulatoire, … ).
28. SEUL DEVANT LE PATIENT: PROBLEMES A RESOUDRE EN 15 – 30 MINUTES
29. CRITERES D’INTUBATION DIFFICILE(1) CLASSIFICATION DE MALLAMPATI
Classe 1 - luette et loges amygdaliennes vues
Classe 2 - luette partiellement visible
Classe 3 - seul le palais membraneux est visible
Classe 4 - seul le palais osseux est visible
30. CRITERES D’INTUBATION DIFFICILE(2) Mobilité du rachis cervical diminuée: DTM < 6 cm
Mobilité de l’ATM diminuée: Ouverture de bouche < 35 mm
Rétrognathisme, Prognatisme, Cou court;
Pathologie cervico-céphalique : radiothérapie, cicatrice, hématome, brulûre, chirurgie du larynx;
Incisives proéminentes, macroglossie,
Antécédents d’intubation difficile;
Ventillation au masque difficile : ronfleur, SAS, édenté, barbe, grosses amygdales …
31. EVALUATION CARDIOVASCULAIRE: SCORE DE LEE
32. EVALUATION CARDIOVASCULAIRE: CAPACITE FONCTIONNELLE
33. CLASSIFICATION DE L’AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS (ASA)
34. OBJECTIFS DE LA CONSULTATION D’ANESTHESIE
35. VISITE PREANESTHESIQUE OBLIGATOIRE: Article D. 712-41 du Décret 94-1050 du 5-12-1994
VERIFICATIONS : Etat clinique du patient, respect des consignes, résultats d’examens complémentaires, éléments de précision au patient.
PREMEDICATION: non systématique:
atarax, bzd, morphiniques et atropine
mdts cardiovasculaires et hormone (CTC, diabète)
tagamete effervescent …
anti-coagulants, antibiotiques.
CONSIGNE DU JEUN PREANESTHESIQUE
Solides , lait: 6h
Liquides claires : 2h = eau, thé, café, jus sans pulpe
Alcool, Tabac sont interdits
36. LE BLOC ….
37. ADMISSION AU BLOC OPERATOIRE SALLE D’OPERATION VERIFIEE: check-list sécurité Décret 03-10-1995
Electricité , Fluides médicaux, Respirateur, Capnographe,SEGA, Alarmes,
Table , Défibrillateur, Plateau d’IOT, Plateau d’Induction, Chariot ID,
Secours: Ballon-autoremplisseur,Obus d’O2, Aspiration
PATIENT:
Identité, jeûne et PMD,type/site d’ intervention, type anesthésie, résultats d’examens et dossier transfusionnel : check-list Sécurité
Risques/difficultés techniques:allergie, inhalation, hémorragie, IOT…
INSTALLATION:
Protection points d’appui , éviction d’élongation, réchauffement.
Cohérent avec le site d’intervention; bien tolérée par le patient.
38. CONDITIONNEMENT ET MONITORAGE: STANDARD:
Scope,PNI, Spo2, Etco2,Spirométrie ( MAC); Température, SU, SNG à la demande;
SPECIFIQUE:
PROFONDEUR D’ANESTHESIE:
Clinique : mvts, pupilles, sueurs, paramètres HD et Ventilat°
BIS, Entropie, PEA.
MAC
HEMODYNAMIQUE: GESTES INVASIFS APRES INDUCTION.
Clinique : Peu spécifique: Fc, TA, TDR, diurèse, ….
PAI , PVC …
DEBIT : ETT / ETO, Doppler Oeso, VIGILEO, SWAN-GANZ,
RECUPERATEUR de sang, ACCELERATEUR de perfusion…
CURARIMETRE:
RECHAUFFEMENT: Patient, solutés de remplissage
39. INDUCTION D’ ANESTHESIE GENERALE VERIFICATION ULTIME :
V.V SURE, CONSTANTES VITALES AFFICHEES,
EQUIPE CHIRURGICALE COMPLETE INFO (coordination)
PREREMPLISSAGE :
Si hypovolémie préexistante; vraie, ou relative.
PREOXYGENATION:
Jusqu’à Fet O2 > 90%:
VS en O2 pure pdt 3 - 5mn ou 4CV
ADMINISTRATION DES AGENTS ANESTHESIQUES: Délai d’action:
INTRAVEINEUSE : Morphinique + Hypnotique + /- curare
INHALATOIRE: Uniquement avec le Sévoflurane; intérêt en pédiatrie
Antibioprophylaxie.
ASSISTANCE RESPIRATOIRE
LIMITER AU MIEUX LA PERIODE D’APNEE: Risque d’atélectasie
V° masque puis IOT: auscultation, Capnographie, SpO2, Spirométrie
Masque laryngé ou masque facial avec VM ou VS
Réglage ventilatilation : FiO2, P < 30 cmH2O, PEEP
ALARMES +++
41. Scope
42. FAITES UN BON VOYAGE ….
43. ENTRETIEN ET SURVEILLANCE DE L’ANESTHESIE ENTRETIEN
NARCOSE : Suivant les données cliniques +/- du monitorage
Halogénés, Hypnotiques IV ( PROPOFOL = AIVOC)
ANALGESIE : Temps de stimulation nociceptive…
Pas de monitorage spécifique; clinique +++
Réinjection des morphinomimétiques,
CURARISATION : Suivant monitorage, temps opératoires;
Réinjection de curare ( > 2 réponses au TOF)
SURVEILLANCE CONTINUE ( obligation par décret 5-12-94).
CLINIQUE ;DONNES DU MONITORAGE;
CHAMPS OPERATOIRE: Saignement, temps chirurgicaux …
HEMOCUE, HGT, BIOLOGIE = au cas par cas .
44. REVEIL, EXTUBATION LE REVEIL
FONCTION DES PARAMETRES VITAUX, ET DE LA CHIRURGIE
EN SALLE D’OPERATION:
Intervention simple, courte durée, pas de complications …
EN SSPI
Fonctions vitales non totalement recouvertes en fin d’intervention;
Nécessité d’un geste invasif en SSPI;
EN REANIMATION
Intervention lourde : Neurochirurgie , CCVT, polytraumatisé,
Altération connue ou prévisible des fonctions vitales:Les états de chocs, ..
EXTUBATION :
Conditions de confort et de Sécurité réunies,
VS efficace, réponse aux ordres simples (cas particulier de l’HRB), déglutition, décurarisé (T4/T1 > 90%; ) , bon état HD, réchauffé, aspiré .
Sous responsabilité du MAR: risques immédiats : réintubation, …
45. ATTERRISAGE….
46. SALLE DE SURVEILLANCE POST- INTERVENTIONNELLE(SSPI) PASSAGE OBLIGE: Décret 05 –12 – 1994
SURVEILLANCE CONTINUE:
PARAMETRES VITAUX: Fc, TA, Diurèse, Fr;SpO2,Température, Conscience
COMPLICATIONS: Saignements, Hypoxie, Pb Hémodynamiques Sepsis,décompensation d’une tare : diabète, insuffisance rénale,…
CONFORT DES PATIENTS:
RECHAUFFEMENT
DOULEUR: Traitement précoce pour éviter chronicisation
Évaluation: EVA, EN, EVS, Scores pédiatriques
Analgésie multimodale: Morphine (PCA), AINS, Lidocaine, Kétamine, ALR
NVPO: Score d’APFEL(1pt par facteur de risque): Atcd NVPO, opiacés en postopératoire, femme, non fumeur
Prophylaxie si score > 1;
Dropéridol; Ondansétron; Dexamétazone
Privilégier ALR si FDR, Analgésie multimodale, AIVOC propofol.
SORTIE DE SSPI
AUTORISEE PAR LE MEDECIN ANESTHESISTE.
SCORE D’ALDRETE: > 9; EVA < 4; NVPO = 0; PAS DE COMPLICATIONS .
PRESCRIPTION POSTOPERATOIRE: validée.
47. LA SSPI
48. SCORE D’ALDRETE MODIFIE : SORTIE SSPI SI SUPERIEUR OU EGAL A 9
49. SUIVI POSTOPERATOIRE SALLE D’HOSPITALISATION, REANIMATION, AMBULATOIRE
PRISE EN CHARGE POSTOPERATOIRE EST MULTIDISCIPLINAIRE
OBJECTIFS:
PREVENTION:
COMPLICATIONS CHIRURGICALES,
MALADIE THROMBOEMBOLIQUE
INFECTION, ANEMIES
DENUTRITION, DESORDRES HYDROSODES
DECOMPENSATION DES TARES : diabète, coronaire, BPCO, Reins ,….
TRAITEMENT DE LA DOULEUR
ALR : KT péri nerveux,
Consultation douleur: rarement
REPRISE OU READAPTATION DES MDTS ANTERIEURS : AVIS SPECIALISES : Souvent
cardiologue, pneumologue, endocrinologue,neurologue, médecin traitant…
REHABILITATION POSTOPERATOIRE
REALIMENTATION: Entérale, perentérale;
KINESITHERAPIE ( respiratoire, Orthophonie, …)
HAD , INSTITUTION : parfois
REINSERSION SOCIALE
50. URGENCE: ESTOMAC PLEIN LES RISQUES D’INHALATION: MENDELSON:
INHALATION DE > 25ML DE LIQUIDE GASTRIQUE PH< 2.5:
Induction, Extubation , RGO, DNID, Grossesse (>15SA), Urgences
Pneumopathie inflammatoire , F = 1/600 en urgence; mort = 1/70.000
Anti-H2 : tagamet effervescent ; Anti-acide : citrate de sodium
CRUSH INDUCTION OU ISR:
AIDE, TABLE MOBILE; ASPIRATION FORTE, VVP+++, PLATEAUX …
PREOXYGENATION: 3 mn de VS en O2 pur ou 4CV (FeO2 > 90%)
HYPNOTIQUE PUIS CURARE:
Thiopental ; Etomidate = hypnotiques de choix
Succinylcholine = curare de référence, Rocuronium
SELLICK : PRESSION CRICOIDIENNE
C/I : Trauma instable rachis; trauma laryngé; vomissement
Ne pas lâcher jusqu’à sécurisation des voies aériennes
51. CRUSH INDUCTION OU ISR….
52. INTUBATION DIFFICILE PREMIERE CAUSE DE MORBIMORTALITE EN ANESTHESIE
CRITERES: Relevés en consultation sauf imprévue
PLUS DE 2 LARYNGOSCOPIES ET/OU > 10MN
PRINCIPES GENERAUX:
APPEL A L’AIDE
PREVENIR L’HYPOXEMIE : C’est elle qui tue !!!!!
PREVENIR L’INHALATION BRONCHIQUE: IOT vigile
PETITS MOYENS EN CAS D’ID NON PREVUE :Lame métallique, Appui cricoïde, sonde petit calibre, Airtraq,Mandrin d’Eshmann, coussin sous occiput…
NE PAS MULTIPLIER DES TENTATIVES: Passer la main !
UTILISER L’ ALGORYTHME LE MIEUX MAITRISE
GOLD STANDARD = FIBROSCOPIE = FORMATION +++
53. MATERIELS ….
54. MATERIELS ….
57. LES ALGORYTHES … SFAR
60. ANESTHESIE GENERALE POUR CESARIENNE INDICATIONS:
URGENCE EXTREME: SFA grave
CONTRE INDICATION A L’ALR MEDULLAIRE
REFUS DE LA PATIENTE
VALVULOPATHIE STENOSANTE MAL EQUILIBREE
MALADIE HEMORAGIQUE: constitutionnelle ou acquise
ETAT SEPTIQUE: général ou local
MALADIE NEUROLOGIQUE EVOLUTIVE, HTIC
ALLERGIE AUX ANESTHESIQUES LOCAUX
RISQUE ANESTHESIQUE MAJEUR:
MENDELSON
Baisse du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage ;
Augmentation de la pression intra-abdominale;
PMD : Tagamet effervescent ; citrate de sodium 30mn avant induction
RESPIRATOIRE
INTUBATION DIFFICILE: Oedème oropharyngé
DESATURATION RAPIDE : Baisse de la CRF
PREOXYGENATION SUFFISANTE
HEMODYNAMIQUE
SYNDROME CAVE INFERIEURE: DLG
THROMBO-EMBOLIQUE
STASE VEINEUSE PERIPHERIQUE; SYNTHESE ACCRUE DE FACTEURS DE COAGULATION.
DEPRESSION RESPIRATOIRE DU NOUVEAU-NE
INDUCTION AU DERNIER MOMENT CHAMPS OPERATOIRE EN PLACE
INDUCTION A SEQUENCE RAPIDE AVEC MANŒUVRE DE SELLICK
THIOPENTAL / SUCCINYLCHOLINE
ENTRETIEN : HALOGENE 0, 5 A 1 MAC, CURARE NON DEPOLARISANT
ATB; MORPHINIQUE APRES CLAMPAGE DU CORDON ( rarement avant : toxémie, coronarienne ,)
61. ANESTHESIE EN PEDIATRIE RECHAUFFER : SALLE >25° ; MATELAS ; SOLUTES; ST°
JEUN: jusqu’à H-2 pour les liquides claire;
PMD : PO: sirop d’hydroxizine, midazolam; EMLA (mains)
CHARIOT SPECIAL: En milieux non pédiatrique .
INDUCTION INHALATOIRE PUIS VVP( difficultés)
INTUBATION:
RISQUES: Bronchospasme, Bradycardie, Désaturat° rapide,
N° SONDE = P(kg)/10 +3 (Ballonnet = 0,5) (= Petit doigt)
FIXATION : niveau arcade dentaire = 12 + age(années)/2,
AUSCULTATION +++( Intubation sélective fréquente)
BESOINS LIQUIDIENS: 20ml/Kg en 20 mn puis 4/2/1
EXTUBATION: En état d’éveil complet ou en stade profond à la reprise de VS: avant les accès de toux !!!
NECESSITE DE FMC ET DE PRATIQUE REGULIERE ++++
62. ANESTHESIE AMBULATOIRE ANESTHESIE AVEC POSSIBILITE DE SORTIE A DOMICILE EN MOINS DE 12H APRES ADMISSION A HOPITAL: L’ORGANISATION EST CAPITALE.
INCLUSION
ACTES: Programmé,peu hémorragique, peu douloureux, durée prévisible, pas de risque de décompensation de tares;
OPERATEUR: acceptation de la procédure;
PATIENT : ASA1,2; 3 stable; 4 équilibré et geste simple, autonomie psycho-environnementale.
EXCLUSION: HTA non équilibrée, Angor instable, IDM< 6mois, BMI > 35 Kg /m2, asthme mal controlé, infection respiratoire, intubation prévue difficile.
CONSULTATION D’ANESTHESIE : Définit les objectifs et les moyens.
VPA: A l’arrivée du patient; PMD si besoin
AG : Produits de cinétique rapide: propofol, alfentanil, rémifentanil, sévoflurane, desflurane.
ALR: Choix d’une technique maîtrisée et anticipation de l’analgésie
POSTOPERATOIRE:
SSPI: Pas de temps minimum; Prévention NVPO, analgésie+++
SORTIE SSPI: autorisée par l’anesthésiste, Aldrete > 9, EVA<4
HDJ: Sortie autorisée par chirurgien et anesthésiste (Score de Chung >9 ); consignes écrite: accompagnement ( au moins les 24h); pas de conduite, pas d’alcool; être à moins d’1h de l’hôpital ..
63. SCORE DE CHUNG
64. ANESTHESIE LOCOREGIONALE: ALR REGLES DE SECURITE IDENTIQUES ALR//AG
DECRET 94-1050-DU 5-12-94: CPA, Programmation conjointe; VPA; Surveillance peropératoire (clinique; monitorage) , SSPI.
DECRET SECURITE: Site et matériel adapté à l’anesthésie.
RESPECT DES CONTRE-INDICATIONS : refus , infection, anomalies de la coagulation, psychopathologie, neuropathies, cardiopathies valvulaires sténosantes non équilibrées pour les blocs medullaires, …
CHOIX ALR VS AG: SUIVANT LA BALANCE BENEFICE / RISQUE.
MORBIMORTALITE IDENTIQUE : Exception maternité (en faveur l’ ALR)
ALR:
Analgésie postopératoire exellente
Risque plus rare mais plus redoutable
AG:
Confort peropéraoire +++
Maux de gorge secondaires à l’IOT
NVPO plus fréquents
APPORT DE L’ECHOGUIDAGE
GESTE PLUS SECURISE: moins de traumatisme vasculonerveux…
GESTE PLUS SÛR: moins d’échec,
MAIS : nécessité d’un apprentissage rigoureux et contraignant.
65. DIFFERENTS TYPES D’ALR
66. LES AGENTS ANESTHESIQUES LOCAUX
67. ANESTHESIE MEDULLAIRE: BLOCS CENTRAUX
68. LA RACHIANESTHESIE PONCTION DE L’ESPACE SOUS ARACHNOIDIEN ET INJECTION D’UN ANESTHESIQUE LOCAL( bupivacaïne, lévobupivacaïne; ropivacaïne) AU CONTACT DIRECTE DES NERFS RACHIDIENS, AFIN D’OBTENIR UNE ANESTHESIE DE LA MOITIE INFERIEURE DU CORPS. LE REFLUX DU LCR LORS DE LA PONCTION TEMOIGNE DE LA LOCALISATION DE CET ESPACE.
TECHNIQUE D’ALR SIMPLE ,REPANDUE, MAIS AUSSI AYANT LE PLUS D’EFFET SUR LA TENSION ARTERIELLE.
BLOC SYMPATIQUE, SENSITIF ET MOTEUR: de niveau variable selon la technique.
INDICATIONS: CHIRURGICALES DANS 90% ; ANALGESQIUES DANS 10 % DES CAS
Chirurgie abdominale sous ombilicale: Hernies, périnée…
Chirurgie urologie: Prostate…
Obstétrique: Césarienne, DA-RU,…
Orthopédie: Hanche, membres inférieures
Chirurgie vasculaire des membres inférieurs: Pontage, varices…
Terrains particuliers: Porphyrie, myopathie, hyperthermie maligne, asthme, allergie , hépatites …
CONTRE- INDICATIONS :
ABSOLUES: troubles d’hémostase refus, allergie aux AL( exceptionnelle pr les amino-amides), valvulopathies sténosantes non équilibrées, hypovolémies non corrigée ;HTIC, infections,.
RELATIVES: Déficit neurologique, maladies neurologiques évolutives, rachis pathologique .
69. RACHIANESTHESIE : ANATOMIE
70. RACHIANESTHESIE: TECHNIQUE
71. LES ANESTHESIQUES LOCAUX UTILISES EN RACHI
72. ADJUVANTS EN RACHIANESTHESIE
73. COMPLICATIONS IMMEDIATES BRADYCARDIE LORS DE LA PONCTION:
Malaise vagal.
Traitement: Atropine, éphédrine
Prévention: Ponction en décubitus latéral, prémédication
HYPOTENTION ET BRADYCARDIE : QUELQUES MN APRES INJECT°
Fonction de l’intensité du bloc sympathique
Baisse importante du retour veineux
Traitement: Ephédrine, remplissage
Prévention : Prérenplissage (10 à 20 ml / kg ), adaptation posologie, techniques particulières (continue, unilatérale, périrachicombinée)
RACHIANESTHESIE TOTALE: ACR IMMINANT !!!
Bloc sympathique étendu atteignant l’innervation cardiaque (D1-D5)
Traitement: MCE (si arrêt circulatoire), Adrénaline, Ephédrine, Remplissage,Oxygénation(Masque,IOT et VM)
Prévention: Préremplissage (10 à 20 ml / kg ), technique et posologie adaptées au terrain.
74. COMPLICATIONS A DISTANCE HEMATOME PERIMEDULLAIRE:
1CAS /220.000 Rachianesthésies
Absence de récupération neurologique des heures après l’intervention
Urgence: TDM, IRM puis laminectomie.
Prévention: respect des contre-indications, ponction atraumatique = installation +++
CEPHALEES POSTPONCTION: BRECHE DURE-MERE
Positionnelles, calmées par le décubitus; invalidantes .
Traitement: Bloodpatch si résistance aux ttt pharmaco-hygiénique.
Prévention: Aiguille pointe-crayon(Sprotte); petit calibre (27g),
MENINGITE CEREBROSPINALE: STREPTOCOCCUS SALIVARIS +++
Céphalées, fièvre, hyperleucocytose, signes méningés…
DD : céphalées postponction: PL = diagnostique => ATB
Prévention: asepsie chirurgicale opérateur, masque pour les aides
AUTRES:
Globe vésical , prurits, dépression respiratoire favorisés par la morphine, hypothermie, surdité, diplopie, ptôsis…
75. ANESTHESIE PERIDURALE ADMINISTRATION D’ANESTHESIQUE LOCAL A L’AIDE D’UN CATHETER PLACE DANS L’ESPACE PERIDURAL SITUE ENTRE LA DURE-MERE ET LE LIGAMENT JAUNE RACHIDIEN. CET ESPACE ENTOURANT LA MOELLE EPINIERE EST TRAVERSE PAR LES NERFS RACHIDIENS SORTANT DES TROUS DE CONJUGAISON LATERAUX VERTEBRAUX . LE LIQUIDE ANESTHESIQUE BAIGNE AINSI LES NERFS RACHIDIENS ET ATTEINT LA MOELLE EPINIERE PAR DIFFUSION.
L’ESPACE PERIDURAL EST RICHEMENT VASCULARISE D’OU LE RISQUE D’INJECTION INTRAVASCULAIRE : test d’aspiration avant toute injection +++
INDICATIONS: 90% ANALGESIE, 10% DES CAS CHIRURGICALE
ANALGESIE POUR LE TRAVAIL OBSTETRICAL:
BLOC MEDULLAIRE MODERE POUR ADOUCIR LA DOULEUR DES CONTRACTIONS.
APPROFONDI AU STADE D’ANESTHESIE DE LA MOITIE INFERIEURE DU CORPS EN CAS DE NECESSITE DE CESARIENNE OU DE MANŒUVRES OBSTETRICALES DOULOUREUSES ( Forceps, révision utérine, épisiotomie … ).
EN EVITANT LES RISQUES D’AG EN URGENCE, L’ANESTHESIE PERIDURALE CONTRIBU A LA REDUCTION SIGNIFICATIVE DE LA MORTALITE ET DE LA MORBIDITE MATERNELLES EN OBSTETRIQUE.
ANALGESIE POSTOPERATOIRE :
CHIRURGIE SOUS OMBILICALE ( abdomen, périnée, membres inférieurs)
EN CHIRURGIE THORACIQUE LOURDE: Péridurale thoracique.
77. PERIDURALE: COMPLICATIONS CEPHALEES POSTPONCTION:
Quasi-constantes en cas de brèche durmérienne en raison du calibre de l’aiguille de péridurale; traitement souvent par bloodpatch.
Prévention: installation correcte, coopération du patient, maîtrise du geste technique.
HEMATOME PERIMEDULLAIRE: 1 cas / 150.000 :
Plus fréquent qu’en rachianesthésie, en raison de l’hypervascularisation de l’espace péridurale, de la grande taille de l’aiguille de péridurale et la présence de cathéter.
Prévention: respect de contre-indications, en particulier les coagulopathies.
INJECTION INTRA-VASCULAIRE
Accident grave pouvant se compliquer de crises convulsives et / ou d’arrêt cardiaque.
Traitement: Réanimation
Prévention +++ : test d’aspiration avant toute injection
RACHIANRESTHESIE TOTALE.
Incident technique grave: le cathéter péri passe en rachi.
Traitement: réanimation symptomatique
Prévention: Dose test systématique après mise en place du cathéter.
81. LES BLOCS NERVEUX PERIPHERIQUES
82. MEME REGLEMENTATION QUE L’AG:
CONSULTATION PREANESTHESIE
PROGRAMATION CONJOINTE CHIRURGIEN-ANESTHESISTE
VISITE PREANESTHESIE
SURVEILLANCE CONTINUE PEROPERATOIRE
SURVEILLANCE POSTOPERATOIRE EN SSPI
SE TENIR PRÊT POUR UNE AG +++
COMPLICATIONS, ECHEC …
DONC NE PAS RECOURIR A L’ALR SI AG TROP RISQUEE
ORGANISATION AU BLOC +++
DELAI D’ACTION DES ANESTHESIQUES LOCAUX. LA SECURITE EN ALR PERIPHERIQUE
83. PRINCIPE DE L’ALR PERIPHERIQUE APPRENTISSAGE CONTRAIGNANT
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE DES NERFS
Pour une cohérence entre le territoire du nerfs bloqué et le site chirurgical; choix du site de ponction.
Déposer le liquide anesthésique au plus près du tronc nerveux ou du plexus pour éviter l’échec.
Eviter tout contact traumatique vasculo-nerveux, source d’accidents et de séquelles redoutables.
TECHNIQUES DE REPERAGE
RECHERCHE DE PARESTHESIE: Abandonnée.
NEUROSTIMULATION :
Début à 2 à 5 mA. Injection à intensité minimale autour de 0,5 mA
ECHOGRAPHIE:
Technique récente, comporte l’intérêt théorique de réduire le risque d’échec et de traumatismes vasculo-nerveux.
84. EXEMPLE DU BLOC AXILLAIRE INDICATIONS:
Chirurgie de la main,avant-bras; 1/3 inférieur du bras coude inclus.
REALISATION: NEUROSTIMULATION +/- ECHOGRAPHIE
POSITION: Décubitus dorsal, bras en abduction 90°, en supination
REPERE ANATOMIQUE: Artère axillaire: ponction au-dessus-de l’artère,sur un angle de 10 à 20°
REPONSES RECHERCHEES A LA NEUROSTIMULATION:
Nerf médian: flexion des doigts et du poignet;
Nerf ulnaire: flexion 4è et 5è doigt
Nerf radial : extension du poignet et des doigts
Nerf musculo-cutané : contraction du biceps brachial.
INJECTION:
Test d’aspiration, 5 à 10 ml par nerfs.
COMPLICATIONS: injection intra-artérielle, infection, lésions neurologiques.
CONTRE-INDICATION: adénite de l’aisselle.
85. BLOC AXILLAIRE
86. EXEMPLE DU BLOC CRURAL INDICATIONS:
ANALGESIE POSTOPERATOIRE EN CHIRURGIE DE LA DIAPHYSE FEMORALE ET DU GENOU.
TRAUMATISME DU FEMUR.
REPERES: POULS FEMORAL
2 cm en dessous du pli inguinal
2 cm en arrière du pouls fémoral
REALISATION
ECHOGRAPHIE:
Le nerf est à l’extérieur de l’artère, elle-même située à l’extérieur de la veine.
NEUROSTIMULATION:
Mouvements ascension - descente de la rotule.
88. MERCI…