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TOCOLYTIQUES

TOCOLYTIQUES. Indications. Véronika Grzegorczyk CHU ROUEN. TOCOLYSE : indications g é n é rales. Traitement tocolytique = symptomatique Objectif : Prolonger la grossesse d’ au moins 48h: Permettre une corticothérapie pour maturation pulmonaire

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Presentation Transcript

  1. TOCOLYTIQUES Indications Véronika Grzegorczyk CHU ROUEN

  2. TOCOLYSE : indications générales • Traitement tocolytique = symptomatique • Objectif : Prolonger la grossesse d’ au moins 48h: • Permettre une corticothérapie pour maturation pulmonaire • Permettre d’organiser un éventuel transfert in utéro dans une maternité de niveau III • But final: améliorer le pronostic néonatal

  3. Prolongation de la grossesse • Méta- analyse de Hannah (1999) : tocolytiques vs placebo ou pas de traitement: • Diminution significative du nombre d’ accouchements à 24h (OR= 0.47) , 48h (OR= 0.57), et 7j (OR= 0.60) • Pas d’ amélioration du pronostic néonatal • MAIS: • Puissance trop faible pour montrer une différence en terme d’ amélioration du pronostic néonatal • Peu de corticothérapie • Termes tardifs (34-35 SA)

  4. Intérêt de la corticothérapie Corticoïdes vs placebo avant 34 SA: • Diminution significative de : • Mortalité néonatale ( RR= 0,69) • SDRA (RR=0,66) • Hémorragie intra-ventriculaire (RR= 0,54) • Entérocolite nécrosante (RR= 0,46) • Réanimation et assistance respiratoire (RR= 0,80) • Infection dans les 48 premières heures de vie (RR= 0,56) (Cochrane database 2006 Roberts D, Dalziel S)

  5. But de la tocolyse • Pas d’ amélioration du pronostic néonatal • Doit permettre la cure complète de corticoides: 2 injections de bétaméthasone à 24h d’ intervalle

  6. Contre-indications CI à la poursuite de la grossesse • Infection : chorioamniotite à mb intactes • Hémorragie génitale d’origine indéterminée • Pathologie fœtale • Pathologie maternelle CI liée au tocolytique lui-même

  7. Situations particulières • Limites d’ âge gestationnel • Dilatation cervicale • Durée de la tocolyse et place du traitement d’ entretien • En fonction du contexte • RPM • Placenta praevia symptomatique • Grossesse gémellaire • Hydramnios • Progestérone retard

  8. Age gestationnel: limite inférieure • La plupart des études: à partir de 24 SA • Mais études anciennes • Avant la corticothérapie pour maturation pulmonaire • pas de recul sur le pronostic néonatal à long terme • Importance pronostique de l’âge gestationnel +++ • A 24 SA : chaque jour gagné améliore la survie • Mais la décision d’ une limite d’ âge inférieure dépend du terme limite de prise en charge néonatale et des équipes obstetricales

  9. Âge gestationnel: limite inférieure EPIPAGE 2003 - EPICURE 2004 • Devenir à court terme • 24 SA : 31% des NN vivants sont sortis vivants de réanimation (EPIPAGE) • 25 SA : 52 % (EPICURE) • 28 SA : 78 %(EPIPAGE) • 32 SA : 97 %(EPIPAGE) • A 6 ans: population des enfants nés entre 23 et 25 SA + 6j et sortis vivants de réanimation • 32 % ont un problème neuromoteur • 20 à 40 % ont un déficit intellectuel ( QI à -2DS ) • 50 à 75 % vivent quasiment normalement et sont autonomes

  10. Age gestationnel:limite inférieure • RPC du CNGOF (2002) • Pas de limite d’AG inférieure • Dépend des équipes obstétricales • Stratégie régionale: pas de tocolyse avant 25SA+6j

  11. Age gestationnel: limite supérieure • Corticoïdes après 34 SA: méta-analyse de Dalziel (Cochrane 2006) • 34 SA : • mortalité néonatale: diminution significative (RR= 0,73 IC: 0,58 à 0,91) • SDR: diminution significative (RR= 0,58 IC: 0,47 à 0,72) • 34 SA: • mortalité néonatale: non diminuée (RR= 1;13 IC: 0,66 à 1,96) • SDR: non diminué (RR= 0,66 IC: 0,38 à 1,16)

  12. Age gestationnel: limite supérieure • Pas de bénéfice de la corticothérapie après 34 SA • Pas de tocolyse après 34 SA

  13. Jusqu’à quelle dilatation cervicale ? • Psomiadis et Al. (J mater fetal neonat med; 2005) •  délai à l’accouchement > à 72h • Col  3 cm : 90 % des cas • Col = 3-5 cm : 50 à 75 % des cas • Col = 5,1-6cm: 40 % des cas efficacité de la tocolyse à dilatation cervicale avancée afin de retarder l’ accouchement de 48 h Peu de données disponibles

  14. Faut-il tocolyser au delà de 48h ? • Méta-analyse de Sanchez Ramos et al. (AJOG 1999) • Pas de diminution du risque de récurrence de MAP • Pas de diminution du taux d’ accouchements prématurés • Pas d’ amélioration du PN et du pronostic néonatal  Pas d’ intérêt du traitement tocolytique d’ entretien après 48h de tocolyse efficace

  15. RPM avant 34 SA • Balance bénéfices/risques • Bénéfices: améliorer le pronostic néonatal en diminuant la morbidité liée à la prématurité: • Antibiothérapie • Corticothérapie • Transfert in utéro • Risques: • Chorio-amniotite • Décollement placentaire • Compression du cordon (oligoamnios)

  16. RPM avant 34 SA:prise en charge thérapeutique • Efficacité des ATB seuls en cure courte : • Diminution de la morbidité infantile d’origine infectieuse • Diminution de la morbidité liée à la prématurité • Prolongation de la grossesse d’ au moins 48h Egarter et al. AJOG 1996 • corticothérapie • Diminution du SDR de 41% et des complications de la prématurité • Pas d’ augmentation du risque infectieux périnatal • Diminution de la mortalité périnatale Harding .AJOG 2001

  17. RPM avant 34 SA: et la tocolyse? • Peu d’ études et de faible puissance • Comparaison tocolyse vs placebo: pas de conclusions quant à l’ efficacité de la tocolyse dans la RPM

  18. Cas de la RPM • Le but de la tocolyse dans le cas de la RPM avant terme serait donc de permettre : • À l’antibiothérapie d’agir plus longtemps • La réalisation de la cure de corticoïdes • Un éventuel transfert dans une maternité de niveau III Mais il n’y a toujours pas d’attitude consensuelle Brian, Mercer; Obstet gynecology jan 2003

  19. TOCOPREMA • Etude prospective randomisée multicentrique • Grossesses uniques, RPM entre 24 et 34 SA • 900 patientes • Adalate po vs pas de traitement Est-ce que la tocolyse dans la RPM permet de prolonger la grossesse et d’ améliorer le pronostic néonatal?

  20. Cas de la RPM • CHU de Rouen • RPM entre 26 et 34 SA : • Hospitalisation + bilan infectieux • ATBprophylaxie systématique par amoxicilline jusqu’à réception de la culture du PLA • Cure de corticoïdes • Tocolyse pendant 48 heures (loxen) • Surveillance de l’apparition de signes clinico-biologiques de chorioamniotite

  21. Cas du placenta praevia • Une hémorragie génitale dont on ne connaît pas l’ origine est une CI à la tocolyse (cngof) • Traitement conservateur du PP hémorragique: • Avant terme • Hémorragie modérée • Surveillance en milieu hospitalier • Buts: • corticothérapie • diminution de l’activité contractile de l’ utérus favorisant le saignement

  22. Placenta praevia • Besinger et al.(AJOG 1995) : • Étude rétrospective • Tocolyse vs pas de traitement • Sharma et al. (International J Gynecol Obstet 2003) • étude prospective • Tocolyse par ß mimétique vs pas de traitement

  23. Placenta Praevia Résultats en faveur d’ une tocolyse en cas de placenta praevia hémorragique avant terme • Prolongation de la grossesse d’ au moins 24h • Augmentation du délai entre admission et accouchement • Amélioration du poids de naissance

  24. PEPADAL • Objectifs: déterminer si une tocolyseprolongée par inhibiteurs calciques améliore le pronostic maternel et fœtal en cas de PP hémorragique • Méthode: • étude multicentrique randomisée en double aveugle • 110 patientes à inclure • Tocolyse 48h + corticos puis tocolyse prolongée vs placebo • Critère de jugement principal: durée de prolongation de la grossesse à partir du début du traitement • Des critères de jugement secondaires maternels et foetaux

  25. Grossesses gémellaires • Tocolyse: même efficacité que pour les grossesses singleton • Particularités : • corticothérapie: moins efficace que dans les grossesses singleton • TIU en niveau III : beaucoup plus bénéfique pour les nouveaux-nés qu’ en post-natal • Inhibiteurs calciques et antagonistes de l’ ocytocine en 1ère intention Vayssière; J Gynecol Obstet Biol reprod 2002

  26. Grossesses gémellaires: cas particulier • Quelques cas de maintien in utéro de J2 dans la littérature • CAT au cas par cas • Quand J1 nait avant 26 SA, on peut proposer: • Cerclage • Tocolyse (Tractocile) • Antibiothérapie On peut ainsi retarder la naissance de J2 de 15 à 30 jours en moyenne

  27. AINS et hydramnios • Action tocolytique démontrée supérieure aux autres agents tocolytiques mais effets II +++ • Hydramnios chronique symptomatique = indication potentielle de l’ Indométacine: • Idiopathique • Diabète gestationnel • Grossesse gémellaire • Mécanisme: diminution de la diurèse fœtale à l’ origine de l’ excès de LA

  28. Indométacine et hydramnios • Cabrol et al.(Eur J Obstet Gynecol 1995) • Étude rétrospective - 22 patientes - 3mg/kg/j indométacine • Efficacité en terme de diminution de la quantité de LA • Efficacité en terme de prolongation de la grossesse • MAIS: • Effets II maternels: troubles digestifs, vertiges, TS, IRA • Effets II fœtaux: fermeture prématurée du canal artériel artériel ,diurèse fœtale, IR oligoanurique,hémorragie intraventriculaire, entérocolite nécrosante • Nécessité d’ une surveillance stricte +++

  29. Indométacine en pratique • Indocid 150-200 mg/24h po ou suppos • Arrêt à 35 SA au plus tard • CI fœtales: oligoamnios, anamnios, RPM • Surveillance: • Maternelle: tolérence,HU, circonférence abdominale, fonction rénale • Fœtale: Echo (LA), canal artériel, diurèse fœtale

  30. Qu’en est-il de la progestérone ? • 1990: pas de réelle efficacité démontrée dans la prévention de la MAP et pas de bénéfice néonatal : Abandon progressif de la prescription de progestérone • 2 essais en 2003 randomisés en double aveugle contre placebo: intérêt de la progestérone en prévention des récidives de prématurité ou de FCS tardive et non comme tocolytique (Carbonne J Gynecol Obstet biol repro)

  31. Progestérone retard • Meis et al.2003 N Engl: • ATCD d’ AP entre 20 et 36+6 SA • 17 alpha-hydroxyprogestérone : 1 injection/IM par semaine • Resultats: • Diminution du risque d ‘AP de 44% • Amélioration de l’ état du nouveau-né

  32. Progestérone retard • ATCD d’ accouchement prématuré ou de FCS tardive • Avant installation d’ une MAP • A débuter entre 16 et 20 SA jusqu’à 36 SA • 17 alpha-hydroxyprogestérone: 250 mg/sem IM • Surveillance mensuelle: prurit, ASAT-ALAT, bili +/-acides biliaires totaux

  33. CONCLUSION • Tocolyse: • De 25 SA + 6j à 34 SA • Même à dilatation avancée • 48 h et pas de traitement prolongé • OUI dans RPM et placenta praevia hémorragique mais on attend les résultats de TOCOPREMA et PEPADAL

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