Dépistage du cancer de la prostate

1. Dépistage du cancer de la prostate Analyse réalisée à partir des données fournies par l’INCa et la HAS Références sur les sites respectifs

2. Epidémiologie Cancer le plus fréquent chez l’homme : avec 71577 nouveaux cas estimés en 2010 , il représentait 34% de l’ensemble des cancers incidents . 8791 décès en 2010 ce qui le situait au 2e rang des décès par cancer chez l’homme et au 4e rang dans l’ensemble de la population. Forte augmentation de l’incidence du cancer de la prostate depuis 1990 : + 305 % en raison : - du vieillissement de la population - de l’amélioration des moyens diagnostiques - de la diffusion du dépistage individuel par dosage du PSA Baisse de la mortalité par cancer de la prostate depuis 1990: - 37 % Cette réduction faible mais constante de la mortalité peut être mise en rapport avec l’amélioration des conditions de prise en charge (amélioration de l’efficacité des traitements et diagnostic à un stade plus précoce).

3. PSA Protéine produite quasi-exclusivement par les cellules épithéliales de la glande prostatique et en faible quantité par les cellules épithéliales des glandes péri-urétrales. Le PSA est normalement présent dans le sérum des hommes à une faible concentration Une élévation du PSA sérique peut être rencontrée dans - le cancer de la prostate - les hypertrophies bénignes de la prostate - les prostatites aiguës - les cancers de la prostate - mais aussi, massage prostatique, endoscopie, cyclisme Le finasteride le diminue. Variabilité du PSA dans le temps - Notion de vélocité du PSA Importance non remise en cause du PSA dans le suivi d’un patient traité pour un CP

4. Biopsie prostatique Le PSA ne peut pas affirmer la présence d’un cancer de la prostate Il conduit à un bilan étiologique dont la biopsie prostatique avec des risques non négligeables : - hémato-spermie 50,4 % - risque infectieux 3,5% – utilisation préventive de quinolones - rétention d’urine 0,4 % - hospitalisation 0?4% - douleur 7,5 % - - effets psychologiques d’annonce non déterminé) (données ERSPC) Etude ERSPC (cohorte européenne 1993-2001) : 76 % de faux positifs

5. Traitement du Cancer Prostatique Faut-il traité tous les cancers détectés du fait de risques évolutifs majeurs : histoire naturelle du CP : - séries autopsiques : fréquence de l’existence d’un CP sans traduction clinique - délai entre le dosage anormal des PSA et l’évolution clinique du CP estimé à 8 à 9 ans pour un Gleason < 7 et 5 ans pour un Gleason >7 Etat général d’un patient agé

6. Choix de prise en charge Traitement : Morbidité non négligeable - Prostatectomie : risque d’incontinence ou d’impuissance - Radiothérapie : risque d’impuissance ou de complications rectales - Hormonothérapie Surveillance thérapeutique active Abstension thérapeutique

7. Notion de surtraitement • Dans l’étude ERSPC, il faut dépister 1410 sujets et en traiter 48 pour éviter 1 décès • 30 % des cancers dépister sont insignifiants

8. Que pensez des dernières grandes études ??? INCA (27 10 2011) Dans Annals of InternalMedicine, douze auteurs donnent à lire la revue de la littérature récente ayant servi de base à la recommandation de l’USPSTF. Les auteurs expliquent que leur analyse vise à répondre à quatre questions : • Est-ce qu'un dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA entraîne une baisse de la mortalité par cancer de la prostate, voire de la mortalité toutes causes confondues  ? • Quels sont les effets indésirables d'un dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA ? • Quels sont les bénéfices engendrés par le traitement d'un cancer de la prostate de stade précoce ou d'un cancer de la prostate détecté par un dépistage ? • Quels sont les effets indésirables des traitements d’un cancer de la prostate de stade précoce ou d’un cancer de la prostate détecté par un dépistage ? En conclusion, les auteurs de cette revue de la littérature (entre 2002 et 2011) écrivent : “le dépistage par dosage du PSA est associé à une détection d’un plus grand nombre de cancers de la prostate; la baisse de la mortalité spécifique par cancer de la prostate après environ 10 ans est faible, voire nulle; il existe des dommages associés aux résultats faussement positifs du test, aux examens ultérieurs et aux traitements, y compris du surdiagnostic et du surtraitement.”

9. Analyse des études ERSPC et PLCO faite par la HAS juin 2010 Les deux études apportent des arguments pour dire qu’un dépistage a de nombreux inconvénients : fréquence des faux positifs, entrainant un sur-diagnostic majeur qui accentue le caractère indésirable des complications de la démarche diagnostique. Ces données laissent supposer que les inconvénients des traitements inutiles, dont la documentation manque encore, pourraient être importants. La question de l’opportunité d’un dépistage systématique du cancer de la prostate ne se pose donc pas ; il serait même souhaitable d’analyser les pratiques actuelles de dépistage opportuniste pour mieux en apprécier les inconvénients et émettre des recommandations pour un usage plus rationnel du dosage du PSA.

10. Recommandations de l'Association Française d'Urologie 2002 : pour le dépistage individuel du cancer de la prostate si l'espérance de vie est > ou égale à 10 ans : un dosage du PSA sérique total et un toucher rectal tous les ans dès 50 ans et jusqu'à 75 ans (dès 45 ans si risque familial ou ethnique) :   Si le PSA total est au dessus de la valeur normale du test ou si le toucher rectal est anormal, une consultation auprès d'un urologue est recommandée.   Une information concernant les limites, les bénéfices et les risques du dépistage et des éventuels traitements doit être donnée avant la réalisation de ces examens. 2010 : idem 2002 avec cependant unevaluation plus fine du risque de cancer : Ex1 : Si avant l’âge de 50 ans, - PSA < 0,5 : risque de KP < 7,5% - PSA compris entre 2 et 3 = risque de KP x 19! Ex2 : Si à 60 ans le PSA < 1 = Risque de décéder d’un KP = 2% De nouvelles perspectives : - 45 – 54 ans : Dépistage organisé pour les groupes à risque - 55 – 69 ans : Dépistage organisé, annuel si PSA > 1, tous les trois ans si <1 - 70 – 75 ans : Dépistage individuel - Après 75 ans : Dépistage non recommandé

11. CNGE ( 15 09 2011) En dehors des situations particulières de patients à « haut risque » ou de demande individuelle de patients bien informés au préalable, le conseil scientifique du CNGE recommande aux médecins généralistes de ne pas pratiquer de dépistage systématique.

12. Conclusions (1) Le dépistage chez les hommes de 50 à 75 ans par le dosage du PSA permet de découvrir plus de cancers de la prostate à un stade moins évolué que la simple surveillance clinique. Mais le bénéfice de ce dépistage en terme de morbidité et de mortalité semble « faible voire nulle »

13. Conclusions (2) Au niveau international, la majorité des recommandation déconseillent le dépistage systématique du cancer de la prostate depuis de nombreuses années, et les dernières grandes études semblent confirmer cette position. Les patients demandeurs d’un dosage systématique du PSA sont nombreux (7 à 8 millions de PSA par an)

14. Conclusions (3) Quelle attitude pour le médecin traitant ??? une piste (la seule ) : l’information http://www.oncoprof.net/Generale2000/g03_Depistage/Index/index_dp15.php

15. Facteurs de risque âge : plus de 80 % des cas de cancer de la prostate sont diagnostiqués dans le groupe d'âge > 60 ans. Le cancer de la prostate est rare chez les hommes de 50 ans et moins. antécédents familiaux ascendance africaine